梁雄華

廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院（肇慶 526238）

肱骨小頭骨折是創(chuàng)傷骨科比較少的骨折類型，發(fā)病率不高，文獻報告約占肘關節(jié)損傷的0.5%～1%。由于臨床醫(yī)務人員的認識不足，很容易漏診，導致延誤治療。肱骨小頭骨折是肱骨下端關節(jié)面的一部分，屬關節(jié)面骨折，同時由于此類骨折往往移位大，治療不當容易后遺骨不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應引起足夠的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肱骨小頭骨折患者14例，男10例，女4例；年齡23～72歲，平均35.3歲；右肘9例，左肘5例。致傷原因：走路摔跤5例，騎車跌倒3例，體育運動3例。高處墜落3例。受傷時間最短1小時，最長22天。14例都是閉合性骨折。按照實用骨科學［1］的分型：I型8例，Ⅱ型6例。其中有6例未能在第一次就診時明確診斷，按軟組織損傷處理，分別在第二次或第三次就診時再次拍片或三維CT掃面時檢查才明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查入院后常規(guī)做患肘關節(jié)的標準位正側位拍片，6例未第一次就診明確診斷的都做三維CT。同時檢查有無合并血管神經損傷、全身其它合并傷。

1.2.2 手術途經：手術用肘關節(jié)的外側途徑?；颊哐雠P，傷肢外展于木桌上，術中常規(guī)臂叢麻醉，上止血帶，以肱骨外髁為中心，切口上部比下部要長，上部沿外上髁嵴切開骨膜，骨膜下剝離，下部沿橈骨頭延伸到肘肌和尺側腕伸肌之間或切斷部分肘肌進入，用骨膜剝離器頂肱骨下端內側，牽開軟組織，清楚地顯露肱骨小頭骨折塊，清除骨折端周圍的積血，清除關節(jié)腔內的骨碎片，顯露時注意避免損傷橈神經深支。

1.2.3 手術方法：10例病人在骨折復位后用布巾鉗或細克氏針臨時固定，用2.5 mm的鉆頭由前向后鉆孔、測深后，擰入合適長度直徑是2.7 mm的鎖定螺釘，根據骨折塊的大小，分別擰入共2～3枚的螺釘。盡量將螺釘尾部埋平到骨皮質。對骨折塊冠狀面較少、薄或本身多處裂紋難以固定的6例病人，采用碎片切除。檢查骨折端固定穩(wěn)固及關節(jié)腔無碎骨殘留，試行伸曲活動肘關節(jié)無異常。用C臂透視正側位證實骨折復位固定可靠后，清點器械，沖洗切口逐層關閉，置膠片引流。

1.2.4 術后處理：骨折內固定的10例用石膏維持肘關節(jié)90°固定。6例碎片切除者無用石膏外固定、術后在自我接受的范圍下伸曲肘鍛煉，術后24到48小時拔除引流。2周后傷口拆線同時拆除石膏外固定，開始主動的伸曲肘關節(jié)功能鍛煉。術后1到2個月來院復查照片，了解骨折的愈合情況。螺釘內固定的病例都在術后4個月左右二次手術取出內固定，病人都沒有口服消炎痛。

2 結果

經6～20個月的隨診，本組病例沒有無骨化性肌炎，內固定的10例均獲骨性愈合，4例肱骨小頭骨碎片切除的病例，有3例于術后1年內出現患肘關節(jié)不同程度的疼痛，經注射關節(jié)腔注射玻璃酸鈉后緩解。肘關節(jié)功能評估根據Norberg-Morrey肘關節(jié)功能評分標準［2］，按照活動度、疼痛、穩(wěn)定性、肌力四方面進行評分，滿分為100分，95～100分為良優(yōu)，80～94分為良，60～79為一般，0～78為差，優(yōu)6例，良6例，一般2例，差0例，優(yōu)良率86%。

3 討論

3.1 發(fā)病機制

肱骨小頭是臨床上少見的病種，還沒有大規(guī)模的流行病學調查樣本。本組病例大多為摔跤受傷多見，肱骨小頭位于肱骨下端橈側，向前方突出，呈圓形光滑的骨性結構。肘關節(jié)屈曲時，橈骨小頭頂端關節(jié)凹形面與肱骨小頭前關節(jié)面相互對應咬合。受傷時傳達暴力自下而上經橈骨傳導至肘部，橈骨小頭撞擊肱骨小頭，形成肱骨小頭冠狀面骨折。骨折塊易向上、掌側移位。

3.2 漏診原因分析

由于是少見病種，醫(yī)師缺乏臨床經驗往往容易導致漏診。肱骨小頭骨折后骨折塊在正位X線拍片上與肱骨下端骨折重疊，只表現為局部的密度增高或缺損，不認真看很難發(fā)現有異常；側位片時因為疼痛等原因，拍出來的照片不是標準的肘關節(jié)側位片，接近斜位片，使骨折塊的影像與肱骨下端同樣重疊，掩蓋骨折片，引起了漏診。因此凡是肘關節(jié)的損傷一定要照標準的正側位片，發(fā)現不是標準的片就重照，以免漏診。肱骨小頭骨折在標準的肘關節(jié)側位典型表現出來是“雙弧形”。三維重建CT能清楚地顯示骨折的大小及情況移位。對懷疑的病例可以做此檢查。

3.3 手術入路和內固定方法

14例都采用肘關節(jié)外側切口，外側切口手術途徑簡單、無重要組織經過，在牽開肘前方軟組織暴露肱骨小頭時有一定的張力；在作由前向后擰入螺釘時空間稍感不足，但在充分游離或延長切口的同時用骨膜剝離器抵住肱骨下端內側向外牽開，手術的顯露還是足夠。文獻有用前方切口顯露的做法，優(yōu)點是顯露直接、內固定操作容易；缺點是有損傷橈神經和橈神經深支的可能。內固定裝置的選取目前沒有統(tǒng)一意見的理想內固定物。內固定物有：克氏針、無頭加壓螺釘、可吸收螺釘，普通螺釘?？耸厢樄潭ㄈ菀谆瑒印o抗旋轉力，固定不夠，術后不能早期的肘關節(jié)伸曲功能鍛煉?？晌章葆斖瑯庸潭ú环€(wěn)、把持力不足。3.5 mm螺釘的普通螺釘在大部分前提下用不了2枚以上的螺釘，且螺釘直徑大擰入時骨片容易折碎，影響固定效果。陽宏奇等［3］認為Herbert螺釘治療肱骨小頭冠狀面骨折具有很好的骨折端加壓作用，降低關節(jié)面損傷風險。無需二次手術取出內固定裝置，是治療肱骨小頭冠狀面骨折的良法。還有文獻報道Acutrak無頭螺釘固定，收到良好效果。生物力學顯示，Acutrak無頭螺釘的穩(wěn)定性大于Herbert無頭螺釘［4］。本組10例內固定病例都用直徑2.7 mm的鎖定螺釘固定，都是使用2～3枚螺釘固定。本身的直徑合適此位置的骨折，可以使用多釘固定增加固定效果，不易引起骨折片破碎，釘尾不大類似無頭螺釘，擰緊后有一定的加壓作用。釘尾盡量埋下軟骨面，避免外露太多招致肱橈關節(jié)的碰撞、阻擋。本組病例螺釘均是由前向后方向擰入固定。有文獻報告螺釘由后向前方向擰入，據稱效果比較好。其優(yōu)點是螺釘釘尖不進入肱骨小頭的關節(jié)面，不損傷關節(jié)面、不阻擋關節(jié)面，可以早期功能鍛煉；但需要后切口，后切口顯露肱骨小頭不全面難以直視下復位肱骨小頭。而且在肱骨小頭骨折片不是很厚的時候，由后向前擰入螺釘時螺釘進入骨折塊的深度可能不夠，固定易不穩(wěn)；內固定操作有一定難度，同時不能在外側切口完成手術。術后在骨折愈合的前提下盡早去除內固定物，都在術后4個月左右。因為螺釘的尾部對肱橈關節(jié)面肯定有摩擦和碰撞，隨著時間的推移肘關節(jié)在伸曲時會產生關節(jié)面磨損導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

3.4 預后

10例螺釘內固定病例全部骨性愈合，4例骨折片切除的病例有3例于術后1年內出現肘關節(jié)疼痛，經關節(jié)腔注射玻璃酸鈉和口服藥物等治療后癥狀緩解，沒有發(fā)生骨化性肌炎，總體來說影響不大。肱骨小頭上沒有軟組織附著，在手術中肱骨小頭完全是游離狀態(tài)，與周圍軟組織沒有聯(lián)系，但沒有發(fā)生肱骨小頭缺血壞死的病例。肱骨小頭壞死一般發(fā)生在傷后一年以內，文獻少有肱骨小頭缺血壞死的報道。可能是肱骨小頭在復位固定后在爬行替代中獲得再血管化。近年來，肱骨小頭冠狀面骨折的診斷與治療取得了比較大的進展。如何更好地治療這一骨折，選擇何種手術方法和內固定仍需進一步研究探討。在術后康復及并發(fā)癥研究方面，尚需大樣本長期隨訪［5］。筆者認為肱骨小頭骨折只要正確早期診斷清楚，合理治療，早期的肘關節(jié)伸曲功能鍛煉，會取得良好的效果。