樂(lè)琳，李哲，郭鋼花，梁英姿，王國(guó)勝，李曉麗，郝道劍，關(guān)晨霞

腦卒中患者常常由于軀干控制障礙而直接影響軀體活動(dòng)，軀體活動(dòng)是機(jī)體使用各種高級(jí)功能的先決條件[1]。因此，針對(duì)腦卒中患者軀干控制能力的康復(fù)訓(xùn)練備受關(guān)注，目前在臨床康復(fù)治療中通常使用不穩(wěn)定的支撐面，如平衡板、巴氏球等來(lái)進(jìn)行軀干肌訓(xùn)練，但這些訓(xùn)練對(duì)患者的功能要求較高，訓(xùn)練的安全性和強(qiáng)度不易控制。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)中的等張組合和拮抗肌反轉(zhuǎn)技術(shù)對(duì)于偏癱患者來(lái)說(shuō)安全性高，可用于軀干控制力的訓(xùn)練。但用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)觀(guān)察患者在等張組合和拮抗肌反轉(zhuǎn)技術(shù)訓(xùn)練前后的肌肉電生理變化情況還未見(jiàn)報(bào)道。本研究采用PNF軀干訓(xùn)練技術(shù)治療腦卒中患者軀干控制障礙，并通過(guò)觀(guān)察治療前后偏癱側(cè)軀干屈伸肌群表面肌電均方根值(rootmean square，RMS)的變化，以及采用軀干控制能力測(cè)試(trunk control test，TCT)、Berg平衡功能量表(berg balance scale，BBS)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)來(lái)綜合評(píng)估此治療方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年1月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中偏癱患者30例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；初次發(fā)病，病情穩(wěn)定，均為一側(cè)肢體癱瘓；無(wú)認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini mental state examination, MMSE)評(píng)分20分以上者，能夠配合指令，完成動(dòng)作[3]；根據(jù)三級(jí)平衡檢測(cè)法達(dá)到坐位平衡I級(jí)及以上[3]；患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病程>3個(gè)月；腰椎間盤(pán)突出癥、急性腰扭傷等影響腰部肌群肌肉功能及疼痛患者；雙側(cè)偏癱、小腦病變、腦外傷或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化；依從性差，不能按要求完成指令及病情不穩(wěn)定等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將30例患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組各15例，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，并于生命體征穩(wěn)定后由專(zhuān)業(yè)治療師采用“一對(duì)一”方式進(jìn)行常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)，各個(gè)體位間轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及平衡功能訓(xùn)練，并且配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。觀(guān)察組在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上針對(duì)軀干使用PNF技術(shù)，具體訓(xùn)練方法如下：①采用等張組合技術(shù)進(jìn)行坐位軀干伸展：給患者向心收縮的軀干伸展施加阻力，發(fā)出口令“向離開(kāi)我的方向用力”，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)末端，讓患者在這一位置保持穩(wěn)定，發(fā)出口令“停，保持在這里，別讓我拉你向前”，患者穩(wěn)定后移動(dòng)患者到起始位，同時(shí)保持控制軀干伸肌離心性收縮，發(fā)出口令“現(xiàn)在讓我拉你向前，但要慢”，見(jiàn)圖1；②采用等張組合技術(shù)進(jìn)行坐位軀干屈曲：操作方式同上，方向及口令相反，見(jiàn)圖2；③軀干拮抗肌穩(wěn)定性反轉(zhuǎn)：對(duì)患者軀干屈肌施加牽拉結(jié)合阻力，發(fā)出口令“別讓我把你推向后”，當(dāng)患者軀干屈肌收縮時(shí)，治療師一只手保持牽拉和阻力，另一只手?jǐn)D壓并對(duì)抗軀干的伸直，發(fā)出口令“現(xiàn)在別讓我把你拉向前”，當(dāng)患者對(duì)新的阻力有反應(yīng)時(shí)，治療師把抵抗軀干屈曲的手放在伸側(cè)抵抗軀干伸展，相反方向的反轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頻率視需要而定，要保證患者的穩(wěn)定，見(jiàn)圖3，4。2組患者每周訓(xùn)練6d，每天訓(xùn)練1次，每次約45min，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前及治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行以下評(píng)定：①TCT：評(píng)定2組患者軀干控制能力，總分100分，分值越高表示患者軀干控制功能越好[3]；②BBS量表：評(píng)定2組患者平衡功能改善情況，總分56分，分值越高表示患者平衡控制功能越好[3]；③FMA量表：評(píng)定受試者上、下肢屈伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、反射、協(xié)調(diào)能力及運(yùn)動(dòng)速度等，上肢最高分為66分，下肢最高分為34分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)越好[3]；④sEMG測(cè)試：選用加拿大的Flex Comp表面肌電分析系統(tǒng)。具體方法：將2組患者固定在無(wú)靠背椅子上，做好防護(hù)，防止檢測(cè)過(guò)程中摔傷，背朝肌電儀屏幕，雙手交握放于膝上。用75%酒精棉球擦拭并清潔電極放置部位的皮膚，在電極片上途導(dǎo)電膏，以降低電阻。按照Konrad[4]的推薦放置電極片：豎脊肌-L3棘突水平和腹直肌-臍水平左右兩側(cè)肌腹最飽滿(mǎn)處，記錄電極中心連線(xiàn)方向與采樣肌纖維的長(zhǎng)軸方向平行且相距2cm，參考電極分別放置于記錄電極旁開(kāi)3cm處。分別記錄受試者在前屈45°、后伸30°時(shí)豎脊肌、腹直肌的肌電信號(hào)值，見(jiàn)圖5，6，7。先觀(guān)察肌電信號(hào)基線(xiàn)平穩(wěn)3～5s后，囑受試者執(zhí)行相應(yīng)動(dòng)作，到達(dá)受試體位后保持3s，持續(xù)記錄表面肌電信號(hào)，至動(dòng)作測(cè)試完成，基線(xiàn)回歸平穩(wěn)時(shí)為止，然后各個(gè)動(dòng)作重復(fù)3次，間隔10s，取平均值。利用BioNeuro Infiniti信號(hào)處理軟件進(jìn)行信號(hào)頻譜分析處理，截取表面肌電信號(hào)，提取時(shí)域指標(biāo)RMS作為觀(guān)察指標(biāo)。

圖5 雙側(cè)腹直肌、腰部豎脊肌坐位

圖6 雙側(cè)腹直肌、腰部豎脊肌前屈位

圖7 雙側(cè)腹直肌、腰部豎脊肌后伸位

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后TCT、BBS及FMA評(píng)分比較 治療4周后，2組患者TCT、BBS及FMA評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀(guān)察組各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組均明顯提高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后TCT、BBS及FMA評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

2.2 2組患者治療前后腹直肌及豎脊肌表面肌電RMS比較 治療前，2組患者患側(cè)腹直肌及豎脊肌RMS組內(nèi)比較均小于健側(cè)(均P<0.05)；治療4周后，2組患者患側(cè)腹直肌及豎脊肌RMS較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀(guān)察組健側(cè)腹直肌及豎脊肌RMS較治療前均明顯提高(均P<0.05)；觀(guān)察組健患側(cè)腹直肌及豎脊肌RMS較對(duì)照組均明顯提高(均P<0.05)，但健患側(cè)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后腹直肌及豎脊肌表面肌電RMS比較

與組內(nèi)治療前健側(cè)比較，aP<0.05；與組內(nèi)治療后同側(cè)比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較cP<0.05

3 討論

軀干作為身體的中心，是所有軀體活動(dòng)的支持基礎(chǔ)，沒(méi)有一個(gè)穩(wěn)定的中心，肢體只能以粗大模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；軀干肌群是維持平衡的主要穩(wěn)定系統(tǒng)，肢體活動(dòng)需要與軀干組合完成，因此軀干控制能力與整個(gè)身體的姿勢(shì)、平衡、協(xié)調(diào)都密切相關(guān)[5-6]。而既往研究表明腦卒中患者常常由于軀干肌群的力量減弱，癱瘓側(cè)肌張力、運(yùn)動(dòng)模式及肌群間協(xié)調(diào)異常等，造成兩側(cè)軀干肌群功能不平衡而形成軀干功能異常[7-10]，進(jìn)而對(duì)步行能力、平衡能力以及四肢的運(yùn)動(dòng)控制等產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。有研究通過(guò)分析軀干屈伸肌(腹直肌和豎脊肌)的表面肌電信號(hào)[11-16]，進(jìn)行腦卒中后軀干不穩(wěn)定原因的分析及康復(fù)指導(dǎo)。本研究也發(fā)現(xiàn)2組患者治療前患側(cè)腹直肌及豎脊肌RMS值均低于健側(cè)，這表明腦卒中患者的軀干肌群健患側(cè)肌肉間存在不平衡性，與陳奕雄、Lundy等[7,10]研究結(jié)果一致。表面肌電RMS是一段時(shí)間內(nèi)瞬間肌電圖振幅平方平均的平方根，是放電有效值，取決于肌肉負(fù)荷性因素和肌肉本身的生理、生化之間的內(nèi)在聯(lián)系；RMS不但可以預(yù)測(cè)肌力的大小，還可用于運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試及康復(fù)的評(píng)定[17-19]，也可以作為評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉狀態(tài)的客觀(guān)性指標(biāo)[20]，燕鐵斌等[21]與李青青等[22]的臨床報(bào)道對(duì)其信度也給予了肯定，可以為患者制定臨床康復(fù)治療方案而提供有效的依據(jù)。

PNF是通過(guò)刺激本體感受器來(lái)刺激神經(jīng)肌肉反應(yīng)的方法，是腦卒中康復(fù)常用的神經(jīng)促進(jìn)療法，安全性高，不需借助任何特殊設(shè)備。既往常使用PNF技術(shù)改善腦卒中患者上下肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及異常步態(tài)[23]。本研究中采用的等張組合技術(shù)是對(duì)一組肌肉(主動(dòng)肌)結(jié)合使用向心、離心和穩(wěn)定收縮，避免放松；軀干拮抗肌穩(wěn)定性反轉(zhuǎn)是運(yùn)用足夠阻力來(lái)抵抗交替性的等張收縮，以限制產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。同時(shí)通過(guò)擴(kuò)散、阻力、言語(yǔ)、視覺(jué)、擠壓、牽引等促進(jìn)軀干肌的控制，強(qiáng)化軀體平衡性，有效提高整體的功能恢復(fù)[24]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，2組患者的TCT、BBS及FMA評(píng)分較治療前均明顯提高，腹直肌及豎脊肌RMS較治療前均明顯提高，并且觀(guān)察組各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均明顯改善。這表明PNF技術(shù)可以更顯著地改善腦卒中患者的軀干肌力量、軀干控制能力、平衡及運(yùn)動(dòng)功能。此外觀(guān)察組患者治療4周后，健患側(cè)腹直肌及豎脊肌RMS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PNF技術(shù)治療后可以使患者兩側(cè)腹直肌及豎脊肌在冠狀面上做屈伸動(dòng)作時(shí)的肌肉力量趨于平衡，進(jìn)而更好地改善患者的軀干功能，加快其功能恢復(fù)。

綜上所述，本研究證實(shí)了PNF軀干訓(xùn)練技術(shù)通過(guò)增強(qiáng)腦卒中偏癱患者軀干肌力量，提高軀干控制能力，改善平衡功能，進(jìn)而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。但是本研究中也存在局限性，如臨床研究樣本量少，軀干肌群表面肌電測(cè)定只采集了屈伸2組肌肉，未進(jìn)一步觀(guān)察長(zhǎng)期療效等，有待進(jìn)一步研究完善。