華夢婷

攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617000

1 背景

由于妊娠期婦女體內(nèi)發(fā)生特殊生理變化，導(dǎo)致甲狀腺激素水平較妊娠前有大幅度改變，越來越多的妊娠期甲狀腺功能異?；颊弑粰z出。據(jù)研究報(bào)道顯示，妊娠期甲亢患病率為0.1%-0.2%，臨床甲減患病率為0.3%-0.5%，亞臨床甲減患病率為3%-5%，而近一半以上的亞臨床甲減的孕婦會(huì)發(fā)展成為臨床甲減[1,2]。妊娠期甲狀腺疾病多種癥狀與妊娠反應(yīng)極為相似，若不及早檢查發(fā)現(xiàn)加以治療，則會(huì)對母體及胎兒造成非常嚴(yán)重的不良后果。

2 妊娠期甲狀腺激素變化的主要影響因素

2.1 絨毛膜促性腺激素對甲狀腺的刺激作用 絨毛膜促性腺激素（hCG）的α亞單位與促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone, TSH）相同，而β亞單位和受體亞單位與TSH形似，這樣的構(gòu)型對甲狀腺細(xì)胞TSH受體具有輕度的刺激作用，而這種刺激作用可以導(dǎo)致垂體-甲狀腺軸的抑制，因此血清hCG水平與TSH水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。在妊娠8-14周時(shí)血清hCG水平逐漸達(dá)到高峰，而此時(shí)TSH水平逐漸降至最低。在Glinoer等人的研究中發(fā)現(xiàn)，血清hCG水平每升高10,000 U/L，F(xiàn)T4濃度隨之可增加0.6 pmol/L，而TSH濃度下降0.1 mU/L[3]。這種機(jī)制可能導(dǎo)致妊娠早期一過性甲亢的發(fā)生，但也僅發(fā)生于1.5%的妊娠婦女[4]，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)妊娠婦女的血清hCG水平高峰僅能維持?jǐn)?shù)天，而臨床甲亢的發(fā)生則需要血清hCG的水平較長時(shí)間維持在50,000-75,000 iu/L，所以大多數(shù)妊娠婦女不會(huì)發(fā)生臨床甲亢。僅有極少數(shù)孕婦會(huì)表現(xiàn)為妊娠期甲亢綜合征，這多與hCG增多對甲狀腺的過度刺激相關(guān)[5]。在妊娠中晚期隨著血清hCG水平的降低，F(xiàn)T4水平隨之降低，而TSH水平升高。

2.2 甲狀腺結(jié)合球蛋白的改變 甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）由肝臟合成，從妊娠6-8周開始，由于胎盤分泌雌激素增加，在雌激素的刺激下，蛋白合成能力增強(qiáng)，致使肝細(xì)胞合成TBG明顯增加，同時(shí)雌激素還可增加TBG中唾液酸的組成成分以及改變TBG的糖基化反應(yīng)，使得其半衰期延長而清除率減慢，從而進(jìn)一步增加了血清中TBG的水平[6,7]，大約為非孕期TBG水平的2-3倍，由于血清TBG濃度的增加，血清總T4（TT4）、總T3（TT3）濃度增加，可達(dá)非妊娠婦女的1.5倍[8]，而血清中游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平下降。這種變化直至孕20-24周達(dá)到穩(wěn)定，并持續(xù)整個(gè)妊娠過程。

2.3 脫碘酶的作用 在人的組織中存在I型、II型、III型3種脫碘酶，妊娠期這三種酶促進(jìn)母體組織內(nèi)的甲狀腺激素脫碘化，其中I型脫碘酶的作用較弱，只有II型、III型脫碘酶對甲狀腺激素代謝產(chǎn)生重要作用。II型脫碘酶（deiodinase type II）的主要作用是催化T4生成T3，當(dāng)母體發(fā)生甲減或碘缺乏使得體內(nèi)甲狀腺素（T4）濃度降低時(shí)，II型脫碘酶能增加三碘甲狀腺原氨酸（T3）的濃度，有助于維持甲狀腺激素在母體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)。而當(dāng)胎兒體內(nèi)甲狀腺激素不足時(shí)，胎兒腦組織中的II型脫碘酶濃度和活性就會(huì)提高，保證胎兒腦部的T3濃度維持在正常水平，從而保證胎兒腦部的正常發(fā)育。III型脫碘酶（deiodinase type III）可促進(jìn)T4內(nèi)環(huán)脫碘酶脫碘為反T3（reverse T3, rT3），以及T3脫碘成3，3'-二碘甲狀腺原氨酸（T2），造成有生理活性的T3、T4減少，避免過高的甲狀腺素過度刺激胎兒。而其在胎兒體內(nèi)也同樣表達(dá)為高度活性，且分布廣泛，在胎兒甲狀腺激素局部調(diào)節(jié)中起重要作用[9]。研究認(rèn)為，患有甲減的婦女在妊娠早期需增加補(bǔ)充左旋甲狀腺激素的主要原因也與III型脫碘酶的高活性表達(dá)密切相關(guān)[10]。

2.4 腎臟對碘清除率增加 妊娠期婦女的腎小球?yàn)V過率增加，使得腎臟對碘的清除率增加，而腎小管對碘的重吸收降低，由于腎臟排出較多的碘發(fā)生內(nèi)源性碘丟失；母體內(nèi)一部分碘及碘化甲腺原氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，使得其血清中無機(jī)碘濃度進(jìn)一步下降，母體呈現(xiàn)相對缺碘狀態(tài)；在妊娠中晚期由于胎兒甲狀腺激素合成增加，胎兒對碘的需求量也增加，因此加強(qiáng)了母體向胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)碘的能力，使得母體更容易缺碘。由于碘是合成甲狀腺激素的重要原料，母體缺碘可導(dǎo)致甲狀腺合成甲狀腺激素減少。而當(dāng)母體血清中甲狀腺激素濃度降低時(shí)，由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，刺激腺垂體分泌TSH，母體血清TSH升高。

3 總結(jié)

綜上所述可見，妊娠期甲狀腺激素水平受多種因素影響，隨著孕周不斷發(fā)生改變，主要以促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）水平的改變貫穿整個(gè)妊娠期，妊娠合并甲狀腺疾病越來越多見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷并治療妊娠期甲狀腺疾病，對于減少不良的妊娠結(jié)局及優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。