李素琴， 朱曉蕓， 李 夏， 于紅剛

湖北省人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430060

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，起源于胃腸道神經叢中起搏細胞Cajal細胞的前體細胞，約占胃腸道間葉腫瘤的70%[1]，占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～2%[2]，多見于胃(55.6%)及小腸(31.8%)，少數見于結直腸(5%～6%)、闌尾、食管(0.7%)[2-5]，罕見的間質瘤也可發(fā)生于網膜、腸系膜、膀胱、膽囊、胰腺、腹膜后腔、子宮。GIST確切病因尚未完全闡明，目前認為與基因改變相關，80%～95%存在c-kit及血小板衍生生長因子受體-α(PDGFRA)基因突變。間質瘤的確診依靠病理組織學檢查及免疫組織化學染色，典型的間質瘤有CD117和CD34的陽性表達。間質瘤具有潛在惡性，早期診斷和治療尤為重要，過去多采取開腹及腹腔鏡手術治療，近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展，且內鏡下治療具有“創(chuàng)傷小、費用少、并發(fā)癥少”的優(yōu)勢，已代替外科手術成為間質瘤的主要治療方式?，F就我院胃間質瘤的治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年12月3日至2018年1月3日在我院行內鏡下治療且術后病理確診為胃間質瘤的患者136例，已排除合并消化道其他腫瘤及有常規(guī)內鏡治療禁忌證者，患者術前均簽署知情同意書。

1.2術前準備普通胃鏡發(fā)現胃內隆起灶后，術前完善超聲內鏡了解病灶大小及浸潤深度，行上腹部平掃(增強)CT了解瘤體腔內、腔外生長情況、有無轉移等。術前三大常規(guī)、心電圖、胸片、肝腎功能、凝血五項檢查均在全身麻醉允許范圍。如術前有服用抗血小板藥物，需術前停服7 d，術前禁食8 h。

1.3手術方法所有患者在氣管插管、全身麻醉下進行手術，術中監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度，行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)或內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)治療。

1.4術后處理術后標本連續(xù)切片，行全層病理檢查及免疫組化。術后置入胃管行胃腸減壓，禁食3 d，常規(guī)予以止血、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持治療。觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、黑便、嘔吐及胃管內胃液顏色。3 d后逐漸由流質飲食過渡到半流質飲食。

1.5并發(fā)癥定義(1)出血定義：術中出血：術中出現反復動脈出血，或血紅蛋白下降>20 g/L或需進行輸血治療或出現血流動力學不穩(wěn)定需外科止血等的情況；術后遲發(fā)性出血：術后24 h～30 d內發(fā)生的嘔血、黑便、血便，或血紅蛋白下降≥20 g/L，并需要內鏡介入檢查或止血的情況[6]；(2)穿孔定義：術中穿孔：術中可見網膜及腹腔臟器，或術中微穿孔術后經CT或X光等檢查證實存在腹腔游離氣體；術后穿孔：術后出現穿孔表現并經內鏡或外科手術證實存在穿孔；(3)感染定義：術后1～2 d體溫高于38.5 ℃，且白細胞計數>10×109L-1，并排除其他原因引起的發(fā)熱。

2 結果

2.1臨床特征136例胃間質瘤患者中男44例，女92例，年齡(55.41±9.55)歲。發(fā)病年齡26～74歲，集中在41～60歲(57.4%)。62例患者無明顯臨床癥狀，74例患者表現為消化道癥狀，多為腹痛、腹脹(57例)，少數為上腹不適、胸部不適、黑便、進食梗阻感、噯氣、反酸。136例患者共發(fā)現胃間質瘤138個，病變位于胃底91個，胃體28個，賁門7個，胃竇6個，胃底近賁門處3個，胃體胃底交界3個。腫瘤大小(1.48±1.36)cm(0.1～10.0 cm)，直徑≤1.0 cm 82個，1.1～2.0 cm 33個，2.1～5.0 cm 21個，5.1～10.0 cm 2個。

2.2內鏡及影像學表現138個瘤體普通內鏡下表現為圓形、半圓形、卵圓形、結節(jié)狀的黏膜下隆起，表面光滑。136例患者中113例行超聲胃鏡檢查，共檢出瘤體114個，結果顯示：起源于固有肌層107個，其中低回聲101個，混合回聲4個，低回聲伴片狀強回聲1個，低回聲伴片狀高回聲1個；起源于黏膜肌層4個，均為低回聲；起源于黏膜下層3個，其中無回聲1個，低回聲1個，混合回聲1個。136例患者中86例行上腹部平掃(增強)CT檢查，結果顯示：35例未發(fā)現異常，30例顯示局部胃壁增厚，8例顯示結節(jié)灶，8例顯示腫塊、團塊影，5例顯示異常密度灶。

2.3病理信息病理學檢查結果顯示：138個瘤體均為胃間質瘤，137個為梭形細胞型，其中2個部分細胞存在異型性；1個為混合細胞型(梭形細胞與上皮樣細胞型混合存在)。135個核分裂象≤5/50 HPF，3個核分裂象>5/50 HPF且<5/10 HPF。CD117陽性表達率為92.8%(128/138)，CD34陽性表達率為95.7%(132/138)，DOG-1陽性表達率為92.8%(128/138)，Ki-67陽性表達率為80.4%(111/138)。根據HIN危險度分級，極低危115個，低危21個，中危2個。

2.4內鏡治療及并發(fā)癥情況34例(34個瘤體)行EFTR治療，一次性完整切除率100%(34/34)。其中2例發(fā)生術中出血，經高頻電凝鉗及氬氣處理后止血成功；1例發(fā)生術后穿孔及遲發(fā)性出血，于術后9 h出現嘔吐自行拔除胃管并拒絕行胃腸減壓，術后12 h出現術后遲發(fā)性出血及穿孔，轉外科行胃穿孔修補術。

102例(104個瘤體)行ESD治療，一次性完整切除率99.0%(103/104)，其中10例發(fā)生術中穿孔，均經內鏡下鈦夾封閉或鈦夾加尼龍繩行“荷包縫合”法閉合；1例發(fā)生術中出血，經高頻電凝鉗及氬氣處理后止血成功。3例發(fā)生術后遲發(fā)性出血，其中2例經急診胃鏡行鈦夾及高頻電凝處理后止血成功，另1例為瘤體成分葉狀且瘤體由胃竇通過幽門延伸至十二指腸球部行部分切除，術后6 d出現遲發(fā)性出血轉入外科治療。

其中2例瘤體直徑5.1～10.0 cm的患者考慮外科治療創(chuàng)傷大、費用高，強烈要求行內鏡下治療，經充分知情告知及簽字后行內鏡下治療，內鏡下治療均未出現并發(fā)癥。直徑5.5 cm的瘤體分次完全取出，直徑10 cm的瘤體分次取部分瘤體送檢，最終仍有部分瘤體過大無法完全取出，手術第10天復查胃鏡未見殘余瘤體，考慮瘤體隨大便排出體外。

同時檢出2個間質瘤的2例患者未出現并發(fā)癥。術后住院天數(7.32±2.10)d(4～20 d)。

兩種不同內鏡下治療方式的治療效果比較見表1，ESD組術后感染率、術中穿孔率、術中出血+穿孔率小于EFTR組(P<0.05)，兩組間患者年齡、腫瘤大小、完整切除率、術中出血率、術后遲發(fā)性出血率、術后出血+穿孔率、術后住院天數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

單因素分析顯示：ESD治療發(fā)生遲發(fā)性出血在不同病灶部位(P<0.001)及瘤體大小(P=0.003)方面差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示：患者病灶大小、病灶部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表1 136例患者(138個瘤體)不同內鏡治療方式的效果Tab 1 Effect of different endoscopic treatment methods in 136 patients (138 tumors)

表2 104個瘤體行ESD治療發(fā)生術中穿孔、術中出血、術后遲發(fā)性出血的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of intraoperative perforation, intraoperative hemorrhage and postoperative delayed bleeding in 104 tumors after ESD

表3 104個瘤體行ESD發(fā)生術后遲發(fā)性出血的多因素非條件Logistic回歸分析結果Tab 3 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of 104 tumors of delayed hemorrhage after ESD

2.5隨訪136例患者中，115例參加內鏡或電話隨訪，其中33例尚未復查胃鏡，實際隨訪率60.3%，失訪21例，隨訪時間(15.09±12.34)月(2～47月)，其中1例胃底間質瘤行ESD治療的患者術后隨訪12個月發(fā)現胃體間質瘤，再次行ESD治療后隨訪4個月未見復查，余病例復查均未見病變復發(fā)，均獲無病生存。

3 討論

GIST是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，其發(fā)病與c-kit基因(80%～85%)、PDGFRA基因(5%～10%)突變有關，少數與V600E BRAF、SDH、NF1突變有關[7]。GIST臨床表現不典型，多無明顯癥狀，易漏診。其確診依靠病理學及免疫組化，CD117及CD34同時表達陽性對GIST診斷有重要意義，DOG-1是目前公認的GIST最敏感、最特異的標記物[8]。GIST在普通胃鏡下表現為黏膜下隆起，超聲胃鏡下多表現為來源于黏膜肌層或固有肌層的低回聲腫塊，超聲胃鏡顯示邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質性為GIST的不良因素。

本研究中GIST發(fā)病部位最多見于胃底，其次為胃體，與文獻報道一致[9]。45.6%(62/136)的患者無明顯臨床癥狀，發(fā)病年齡(55.41±9.55)歲，因而對中老年人普及胃鏡檢查有助于GIST的早期診斷及治療。

GIST的內鏡下治療方法有多種，根據瘤體的部位、大小、浸潤深度及與周圍組織的關系等可選擇不同的術式，ESD對來源于黏膜肌層的腫瘤切除率高；EFTR對于起源于深層固有肌層與漿膜層粘連，凸向腔外生長的黏膜下腫瘤可完整切除；經黏膜下隧道內鏡切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)主要適用于食管部的消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)；內鏡黏膜下挖除術(endoscopic submucosal enucleation，ESE)主要用于源于淺層固有肌層的SMTs；內鏡黏膜下隧道剝離術(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)對食管部、賁門部、胃食管交界部黏膜下腫瘤的切除有優(yōu)勢[10]。內鏡下治療的并發(fā)癥主要為出血、穿孔及感染，這些是限制內鏡下治療推廣的主要因素。但術前患者嚴格的禁食水，術前、術后預防性抗生素應用及術后胃腸減壓的應用可降低術后感染、出血及穿孔的發(fā)生率，多數出血、穿孔可在內鏡下完成修補，極少需外科開腹手術修補。

本研究中，34例(34個瘤體)行EFTR治療，完整切除率100%，瘤體多位于固有肌層深層，部分瘤體向腔外生長；102例(104個瘤體)行ESD治療，一次完整切除率99.0%(103/104)，兩組完整切除率均高于文獻報道[11-12]。本研究ESD組術后感染率、術中穿孔率、術中出血+穿孔率均小于EFTR組(P=0.001)，兩組間患者年齡、腫瘤大小、完整切除率、術中出血率、術后遲發(fā)性出血率、術后出血+穿孔率、住院天數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組療效相當。我院胃間質瘤應用內鏡下治療取得了較好的臨床療效，可基本一次性完整切除瘤體，患者發(fā)生出血、穿孔的概率較低。

內鏡下治療出血及穿孔影響患者恢復及預后，因而對內鏡下治療并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析很重要。本研究對胃間質瘤行ESD治療發(fā)生術中穿孔、術中出血、術后遲發(fā)性出血的單因素分析顯示：ESD治療發(fā)生遲發(fā)性出血在不同病灶部位(P<0.001)及瘤體大小(P=0.003)方面差異有統(tǒng)計學意義，在患者不同性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對位于胃底胃體交界處、直徑為2～5 cm的瘤體易出現ESD術后遲發(fā)性出血。胃底胃體交界處易發(fā)生術后遲發(fā)性出血可能與胃中上1/3的胃壁比下2/3薄及黏膜下動脈直徑更大有關[13]。有文獻報道，瘤體直徑>40 mm是ESD術后遲發(fā)性出血的獨立危險因素[14]，年齡>80歲是術后遲發(fā)性出血的高危險因素[15]。本研究ESD術后遲發(fā)性出血與年齡無相關性，可能與未納入年齡>80歲的患者有關。

本研究82例患者參加內鏡隨訪，隨訪時間(15.09±12.34)個月，失訪率15.4%，失訪患者不明確病情復查情況，存在失訪偏倚。目前文獻報道多為樣本量較小的短期隨訪，未來需要多中心隨機對照研究明確GIST內鏡下治療的遠期療效。

綜上所述，內鏡下治療胃間質瘤能夠取得較好的臨床效果，且安全、有效、微創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但內鏡下治療也存在一定的出血、穿孔及感染等風險。因此，應嚴格把握適應證，術前充分評估出現并發(fā)癥的風險，術中做好創(chuàng)面處理 ，術后密切觀察病情變化，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究認為，內鏡下治療胃間質瘤值得臨床推廣。