心理因素與前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)

Eunshinae Cho 徐才祺 蔣佳 趙金忠

前交叉韌帶損傷是最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷。前交叉韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)依賴于前交叉韌帶重建術(shù)，目前最主要的重建方式是自體肌腱來(lái)源的韌帶重建[1-3]。研究顯示，前交叉韌帶重建后，85%～90%的患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可恢復(fù)正常或接近正常[3-4]。

然而，前交叉韌帶重建后，移植肌腱達(dá)到解剖學(xué)精準(zhǔn)復(fù)位并不意味著術(shù)后功能也能恢復(fù)到理想狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后即便采用最新的理念和技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，也只有63%的運(yùn)動(dòng)員患者術(shù)后能夠再?gòu)氖轮暗倪\(yùn)動(dòng)競(jìng)技項(xiàng)目，其中56%能恢復(fù)術(shù)前運(yùn)動(dòng)水平[3]。近年來(lái)，心理因素對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量滿意度影響的研究逐漸增多[1-4]。負(fù)面心理因素會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后自身膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意度的下降，甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)象。而正面心理因素如較高的自我效能感則能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能評(píng)分[5]。本文對(duì)心理因素在前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中的作用研究進(jìn)展作一綜述，為心理評(píng)估和心理干預(yù)在前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 影響術(shù)后功能恢復(fù)的因素

多因素影響前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復(fù)[4]。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復(fù)尤為重要，如患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性未恢復(fù)，其肢體功能恢復(fù)必將受影響[6]。前交叉韌帶重建術(shù)后，如半月板損傷、軟骨損傷退變等合并癥未得到有效治療，也會(huì)影響功能康復(fù)。此外，盡管前交叉韌帶重建術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后也有發(fā)生感染、關(guān)節(jié)纖維化等并發(fā)癥的可能，會(huì)延遲甚至最終影響功能恢復(fù)[7]。

在無(wú)未處理的合并癥和手術(shù)并發(fā)癥的前提下，前交叉韌帶的結(jié)構(gòu)通過(guò)手術(shù)得到成功重建后，其患肢功能的恢復(fù)依賴于肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、本體感受功能等的恢復(fù)[8]。研究表明，心理因素對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后日常生活和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有明顯影響[4,9-11]。

2 與術(shù)后功能康復(fù)相關(guān)的心理因素

與前交叉韌帶重建術(shù)后功能康復(fù)相關(guān)的心理因素可分為負(fù)面心理因素和正面心理因素，負(fù)面心理因素會(huì)干擾肢體功能康復(fù)，而正面心理因素會(huì)加速肢體功能康復(fù)。負(fù)面心理因素包括心理準(zhǔn)備不佳、缺乏信心、焦慮、抑郁、疼痛、再受傷恐懼和運(yùn)動(dòng)能力喪失的擔(dān)憂等，而且這些負(fù)面心理在術(shù)后功能鍛煉期間均可出現(xiàn)，從而影響整個(gè)康復(fù)過(guò)程和康復(fù)質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，積極心理反應(yīng)可以改善肌肉功能，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，提高體育活動(dòng)能力，進(jìn)而促進(jìn)恢復(fù)，使患者更好地恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平[4,12-16]。

3 心理因素與重返運(yùn)動(dòng)

3.1 心理準(zhǔn)備

心理準(zhǔn)備是影響術(shù)后功能康復(fù)的最主要因素[17]。有充分且樂(lè)觀心理準(zhǔn)備的患者，術(shù)后肢體功能康復(fù)快且程度高；無(wú)充分心理準(zhǔn)備的患者，術(shù)后肢體功能康復(fù)慢且程度差[15]。心理準(zhǔn)備與患者年齡、性別、受傷時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式、雙下肢對(duì)稱性和國(guó)際膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分(IKDC)等有關(guān)[6,18]。研究顯示，男性、年輕人、經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)者、肢體對(duì)稱性較高和IKDC評(píng)分較高者常心理準(zhǔn)備較好，且從損傷到手術(shù)的時(shí)間較短也有利于心理準(zhǔn)備，這可能與等待手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者功能限制和心理干擾越嚴(yán)重有關(guān)，其中較高的IKDC評(píng)分是心理準(zhǔn)備最重要的因素之一[6,18-22]。

信心、動(dòng)力和樂(lè)觀情緒是影響患者完成康復(fù)訓(xùn)練、重返運(yùn)動(dòng)及手術(shù)滿意度的重要心理因素[4,16]。信心可分為對(duì)損傷部位術(shù)后功能恢復(fù)的信心和對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中自我表現(xiàn)能力的信心，提高這兩個(gè)方面信心可以緩解損傷相關(guān)的恐懼與焦慮，使患者處于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的心理準(zhǔn)備狀態(tài)[23]。自我鼓勵(lì)是影響術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性最重要的心理因素，與未重返運(yùn)動(dòng)的患者相比，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)劇烈運(yùn)動(dòng)的患者具有更強(qiáng)的自我效能感和更高的生活質(zhì)量[24]。

3.2 負(fù)面心理在術(shù)后康復(fù)期的變化

術(shù)后負(fù)面心理狀態(tài)與患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)類型、神經(jīng)過(guò)敏癥和生活壓力有關(guān)。負(fù)面心理加劇(如打擊、挫折、抑郁、無(wú)聊、緊張和憤怒等)在患者傷后和康復(fù)期間均可能出現(xiàn)[15]。Morrey等[25]研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)員患者的負(fù)面心理起伏隨時(shí)間推移呈U形改變：負(fù)面心理在受傷即刻和前交叉韌帶重建術(shù)后第6個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，而在術(shù)后康復(fù)中期，患者負(fù)面情緒則較低。其原因可能是患者受傷時(shí)產(chǎn)生的恐懼和疼痛心理使得生活質(zhì)量下降明顯，而術(shù)后第6個(gè)月是患者重返運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)運(yùn)動(dòng)水平如無(wú)法恢復(fù)損傷前的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致其負(fù)面心理加重，而在康復(fù)中期，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性改善較明顯，會(huì)提高患者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的信心，使其負(fù)面心理降到最低。而Langford等[26]研究認(rèn)為，前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)員患者的情緒和心理反應(yīng)會(huì)隨著康復(fù)過(guò)程逐漸好轉(zhuǎn)，其正面心理情緒呈線性增加。

3.3 疼痛恐懼與重返運(yùn)動(dòng)

疼痛會(huì)推遲重返運(yùn)動(dòng)，同時(shí)妨礙傷口愈合、延遲身體及心理恢復(fù)?；颊呓?jīng)歷反復(fù)疼痛刺激時(shí)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)疼痛及疼痛預(yù)測(cè)的夸大，引起對(duì)部分運(yùn)動(dòng)行為的規(guī)避?；颊哒J(rèn)為疼痛提示膝關(guān)節(jié)尚不能達(dá)到重返運(yùn)動(dòng)的水平，或術(shù)后膝關(guān)節(jié)尚未恢復(fù)到能夠運(yùn)動(dòng)的水平，會(huì)削弱重返運(yùn)動(dòng)的自我動(dòng)機(jī)[6]。

3.4 再損傷恐懼與重返運(yùn)動(dòng)

Ross等[27]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)再損傷的恐懼是前交叉韌帶重建術(shù)后患者未能重返運(yùn)動(dòng)的主要原因，而術(shù)后康復(fù)周期長(zhǎng)和下肢功能受限是導(dǎo)致再損傷恐懼的主要因素之一。再損傷恐懼表現(xiàn)為一系列負(fù)面行為，如猶豫、回避全力運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度保護(hù)受傷部位等，阻礙患者參與體育及康復(fù)活動(dòng)，且可能會(huì)影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估[28-29]。Kvist等[30]研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后未恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的患者較恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)引起的再損傷恐懼更重，且膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量更差。

3.5 運(yùn)動(dòng)恐懼癥與重返運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)恐懼癥被認(rèn)為是前交叉韌帶重建術(shù)后妨礙重返運(yùn)動(dòng)的重要因素之一。研究表明，運(yùn)動(dòng)恐懼癥與受限的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)，其中運(yùn)動(dòng)恐懼癥程度下降與IKDC評(píng)分上升有關(guān)[12]。前交叉韌帶損傷患者無(wú)法保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)恐懼癥，通過(guò)手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性可緩解患者運(yùn)動(dòng)恐懼癥，通過(guò)神經(jīng)肌肉訓(xùn)練也可緩解運(yùn)動(dòng)恐懼癥[31]。

4 負(fù)面心理因素產(chǎn)生原因

前交叉韌帶重建患者負(fù)面心理因素產(chǎn)生的原因可分為3類：軀體-心理因素、純心理因素和社會(huì)-心理因素。這3類原因在不同層面交叉重疊，從而使患者出現(xiàn)各種類型的負(fù)面心理因素。

4.1 軀體-心理因素

前交叉韌帶重建術(shù)后，盡管膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性通過(guò)結(jié)構(gòu)重建得到恢復(fù)，但膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，該內(nèi)環(huán)境可持續(xù)紊亂。涉及骨和軟組織的內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)使患者產(chǎn)生異樣感或疼痛。在心理準(zhǔn)備不足的情況下，這種軀體感受異常會(huì)在精神層面得到放大，最后造成軀體功能康復(fù)和認(rèn)知障礙[32]。

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)為膝關(guān)節(jié)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。該病癥以關(guān)節(jié)局部的神經(jīng)敏感性增加為特點(diǎn)，患者感到劇烈疼痛。該局部肢體的內(nèi)環(huán)境紊亂可造成嚴(yán)重精神功能紊亂，最后導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量下降[33]。

4.2 純心理因素

對(duì)于原本存在負(fù)面精神因素如抑郁、焦慮的患者，前交叉韌帶損傷造成的后果和手術(shù)并發(fā)癥可能在心理造成擴(kuò)大反應(yīng)，他們會(huì)對(duì)術(shù)后效果存在悲觀情緒。此類患者韌帶重建效果常不理想。他們常因心理負(fù)擔(dān)過(guò)重導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肢體功能恢復(fù)困難，心理方面難以釋?xiě)裑29]。

4.3 社會(huì)-心理因素

人作為社會(huì)中的生物體，任何具體病損的治療效果都受到社會(huì)因素的影響。總的來(lái)說(shuō)，工傷和車禍肇事患者功能恢復(fù)較差，可以看作社會(huì)因素的影響。家庭、生活、工作、經(jīng)濟(jì)因素都有可能對(duì)患者康復(fù)造成最終影響[24]。

5 心理因素評(píng)估方法

前交叉韌帶重建術(shù)前后患者的心理評(píng)估非常重要。目前已有多個(gè)評(píng)估及調(diào)查問(wèn)卷可用于評(píng)估患者心理因素狀態(tài)及變化。這些調(diào)查卷包括：前交叉韌帶-傷后回歸運(yùn)動(dòng)量表(ACL-RSI)、恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表(TSK-11) 、膝關(guān)節(jié)自我效能評(píng)估量表(K-SES)、運(yùn)動(dòng)員對(duì)損傷情緒反應(yīng)調(diào)查問(wèn)卷、心理活動(dòng)調(diào)查表、情緒狀態(tài)簡(jiǎn)表(SPMS)和疼痛評(píng)分表(PCS)等。然而，心理評(píng)估并未受到足夠重視并被納入常規(guī)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，特別是術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)相關(guān)指標(biāo)[32-36]。ACL-RSI共12個(gè)項(xiàng)目，包括情感(5個(gè))、對(duì)運(yùn)動(dòng)的自信(5個(gè))和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(2個(gè))等內(nèi)容[37-38]。研究顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后，重返運(yùn)動(dòng)和未重返運(yùn)動(dòng)患者ACL-RSI評(píng)分均增加，提示患者在康復(fù)過(guò)程中對(duì)重返運(yùn)動(dòng)有積極態(tài)度，但術(shù)后第6、12個(gè)月未重返運(yùn)動(dòng)患者ACL-RSI評(píng)分較重返運(yùn)動(dòng)患者低[38-39]。TSK-11為自我報(bào)告問(wèn)卷，被廣泛用于衡量患有慢性肌肉骨骼疼痛或處于高風(fēng)險(xiǎn)中的患者與疼痛有關(guān)的運(yùn)動(dòng)(再損傷)的恐懼程度。簡(jiǎn)而言之，較高的TSK-11評(píng)分反映了較高的與疼痛相關(guān)的運(yùn)動(dòng)(再損傷)的恐懼水平。然而，TSK-11并非專門為運(yùn)動(dòng)人群而設(shè)計(jì)，且迄今為止還未在運(yùn)動(dòng)人群中得到驗(yàn)證[40]。K-SES反映了術(shù)后患者完成某個(gè)任務(wù)或一系列特定動(dòng)作的自我能力評(píng)估水平，它包括22個(gè)項(xiàng)目，涉及日?；顒?dòng)、體育及娛樂(lè)活動(dòng)、軀體協(xié)調(diào)性和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能預(yù)期[12]。

6 積極心理干預(yù)

研究表明，手術(shù)前后心理評(píng)估能預(yù)測(cè)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平；積極的心理因素預(yù)示著術(shù)后恢復(fù)損傷前運(yùn)動(dòng)水平的可能性更高；康復(fù)期間適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可有效改善患者整體心理狀態(tài)，減輕術(shù)后康復(fù)中對(duì)重返運(yùn)動(dòng)的恐懼，提高患者重返運(yùn)動(dòng)比例，有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和軀體活動(dòng)[6,41]。術(shù)前與患者充分溝通、設(shè)定合理的目標(biāo)和告知患者康復(fù)期間的影響因素也是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重要部分[42]。目前積極干預(yù)措施包括教育、動(dòng)機(jī)訪談、圖像資料學(xué)習(xí)和目標(biāo)設(shè)定等，可改善自我效能感并減少患者對(duì)再次損傷的焦慮[6-7,42-43]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期康復(fù)使用視頻觀測(cè)技術(shù)(即給患者觀看有心理刺激的視頻和圖片來(lái)促進(jìn)其正面心理狀態(tài))可以提高術(shù)后3個(gè)月的IKDC評(píng)分，減輕患者恢復(fù)正常步態(tài)階段的運(yùn)動(dòng)恐懼癥，縮短拐杖輔助行走時(shí)間。該技術(shù)已被證明可改善患者前交叉韌帶重建術(shù)后心理狀態(tài)，從而提高患者膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)水平[44]。

前交叉韌帶重建術(shù)后，避免再損傷十分重要，特別是在韌帶重建有缺陷而患者心理過(guò)于正面的情況下。既往報(bào)道前交叉韌帶重建術(shù)后年輕患者重返運(yùn)動(dòng)概率較高，同時(shí)再損傷概率也較高，可能與其過(guò)于正面的心理有關(guān)[19-22]。前交叉韌帶重建術(shù)后應(yīng)根據(jù)自體韌帶移植物轉(zhuǎn)歸和再塑制定針對(duì)性康復(fù)策略，對(duì)于急于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，推遲恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的預(yù)期[45]。前交叉韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而加速軟骨磨損，引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。針對(duì)術(shù)后心理過(guò)于正面的患者，干預(yù)其在術(shù)后韌帶轉(zhuǎn)歸期間的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，可以保障韌帶移植物有效塑形，并降低由于術(shù)后過(guò)度運(yùn)動(dòng)而使韌帶塑形受損導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[46-47]。對(duì)于過(guò)度正面心理的干預(yù)，有待更深入的研究。

7 結(jié)語(yǔ)

治療前交叉韌帶損傷不應(yīng)僅關(guān)注手術(shù)過(guò)程，也應(yīng)重視心理因素對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響。負(fù)面心理因素會(huì)降低術(shù)后功能恢復(fù)效果，影響患者最終康復(fù)。然而，目前前交叉韌帶術(shù)后心理干預(yù)研究尚欠缺，心理干預(yù)是今后需關(guān)注的方向。通過(guò)預(yù)防性、治療性心理干預(yù)，使患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量恢復(fù)最佳狀態(tài)，是臨床努力的目標(biāo)。