李杰，白玉芳，穆碗如，南連玲，張紅

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種以妊娠中晚期出現(xiàn)不明原因的皮膚瘙癢、總膽汁酸升高及肝功能異常為臨床特點(diǎn)的妊娠期特發(fā)性肝臟疾病。ICP對孕婦是一種良性疾病，但對圍生兒可能造成嚴(yán)重的不良影響。妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病。GDM對母兒健康均有巨大威脅。對母親可造成妊娠期高血壓疾病、感染、羊水過多、難產(chǎn)等；對圍生兒可造成巨大兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因包括先天性因素、動(dòng)脈硬化、感染、高血壓等，其中以先天性最常見，好發(fā)于Willis環(huán)及其主要分支血管，尤其是動(dòng)脈交叉處或血流動(dòng)力學(xué)改變的部位，80%～90%好發(fā)于前循環(huán)，10%～20%位于后循環(huán)。頸動(dòng)脈瘤是指頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段和頸外動(dòng)脈及其分支的動(dòng)脈瘤，好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉處，其病因跟腦動(dòng)脈瘤相似，并且這種動(dòng)脈瘤較少見。雖然動(dòng)脈瘤發(fā)生率低，但其破裂的死亡率高，值得產(chǎn)科醫(yī)師警惕。本文報(bào)道1例高齡妊娠合并腦動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈瘤、ICP和GDM的病例，可加深產(chǎn)科醫(yī)師對相關(guān)疾病的理解。

1 病例報(bào)告

患者 女，44歲，因孕7產(chǎn)3，孕34+2周，枕左前位（LOA），瘢痕子宮，腦動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈瘤，ICP，GDM 于 2018年9月12日收住青海大學(xué)附屬醫(yī)院（我院）產(chǎn)科?，F(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)2018年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2018年10月22日，妊娠早中期未行系統(tǒng)性產(chǎn)檢，2018年8月23日（孕31+3周）因“口干、尿頻”于家中自測隨機(jī)血糖9.0～12.5 mmol/L，就診我院內(nèi)分泌科，給予皮下注射胰島素治療（早中晚諾和靈R劑量分別為4 U、3 U、4 U，睡前諾和靈N 11 U），空腹血糖控制于6～8 mmol/L，餐后2 h血糖控制于8～9 mmol/L。2018年8月28日無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，夜間尤甚，加重2 d，2018年9月12日為求進(jìn)一步治療，入住我科。

既往史與婚育史：自訴12歲時(shí)行頭顱CT示“腦動(dòng)脈瘤及頸動(dòng)脈瘤”，至今未治療；2005年因“脾破裂”行“脾切除術(shù)”治愈出院。2009年頭頸部磁共振血管成像（MRA）提示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1-M2段交界處結(jié)節(jié)樣隆起，考慮動(dòng)脈瘤；右側(cè)頸動(dòng)脈瘤。分別于1999年、2004年孕足月陰道分娩一女活嬰，現(xiàn)體健；2008年孕35周行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一女活嬰，現(xiàn)體健。分別于2009年、2012年孕60余天各行人工流產(chǎn)1次；2014年孕40余天自然流產(chǎn)1次，未采取任何避孕措施。家族史：父親曾患有糖尿病，已故，原因不詳；母親已故，原因不詳。

入院?？撇轶w：宮高29 cm，腹圍103 cm，髂前上棘間徑24 cm，髂嵴間徑25 cm，骶恥外徑18 cm，出口橫徑9 cm，胎心144次/min，估計(jì)胎兒2 900 g，無宮縮，胎方位LOA，頭先露，胎頭淺固定，胎先露下降-2 cm，宮口開1 cm。肛門外生殖器未見異常。輔助檢查：酮體1+；總膽汁酸23.07 μmol/L，血糖8.00 mol/L；尿糖4+，尿蛋白可疑陽性，酮體可疑陽性，糖化血紅蛋白8.5%。患者肝膽胰超聲、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等均未見異常；頸動(dòng)脈超聲提示右頸動(dòng)脈瘤；產(chǎn)科超聲未見明顯異常。入院診斷為：孕7產(chǎn)3，孕34+2周；瘢痕子宮；腦動(dòng)脈瘤；頸動(dòng)脈瘤；ICP；GDM。

治療經(jīng)過：入院后給予熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、地塞米松等保肝對癥治療；因無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）多次為可疑型，經(jīng)過與家屬和患者溝通并獲得知情同意后，于入院后第2天終止妊娠。新生兒Apgar評(píng)分7分，1 min Apgar評(píng)分5分，5 min Apgar評(píng)分2分，10 min Apgar評(píng)分5分，經(jīng)過緊急搶救后，新生兒轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室，于2018年9月28日治愈出院。術(shù)后患者復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)均未提示異常，術(shù)后第3天血清總膽汁酸降至7.27 μmol/L，空腹血糖5.40 mmol/L，餐后2 h血糖14.80 mmol/L。術(shù)后第7天，經(jīng)家屬要求出院，囑其嚴(yán)密監(jiān)測血糖。

2 討論

35歲以上的妊娠女性被稱為高齡孕婦，屬高危妊娠范疇[1]。隨著年齡的增加，孕婦合并內(nèi)外科疾病的概率明顯增加。該患者屬高齡且合并多種內(nèi)外科疾病，在妊娠過程中隨時(shí)都可能發(fā)生致命的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎對待，使孕婦安全地度過妊娠期。

2.1 高齡妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)相對于正常的孕婦，高齡產(chǎn)婦是一個(gè)特殊的群體，她們自身不僅出現(xiàn)一系列健康問題，而且還影響著胎兒的發(fā)育。35歲及以上的孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率是小于35歲孕婦的2倍，而40歲以上孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率更高，這可能與隨著年齡的增加血管內(nèi)皮的損傷呈進(jìn)行性加重有關(guān)[2]。本例患者雖然沒有高血壓，但在處理過程仍然嚴(yán)密監(jiān)測血壓，以免血壓過高對腦動(dòng)脈瘤及頸動(dòng)脈瘤產(chǎn)生影響。隨著年齡增加，妊娠合并糖尿病的患者明顯增加，因?yàn)樵袐D對血糖的代謝調(diào)節(jié)能力降低以及孕婦體內(nèi)抵抗胰島素樣物質(zhì)增加[1]。本例患者高齡合并GDM，與文獻(xiàn)所述一致。

2.2 瘢痕子宮的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性據(jù)呂祝武等[3]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后的盆腹腔粘連明顯增加，解剖結(jié)構(gòu)欠佳。剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生胎盤粘連、穿透性胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤等的概率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，一旦出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，將發(fā)生危急而致命的出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母兒生命。孕婦距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間越長，子宮瘢痕組織的彈性將變得越差，發(fā)生破裂的可能性也越大。本例孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后10余年，為防止發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中出血及相關(guān)臟器損傷；在做好術(shù)前預(yù)防嚴(yán)重出血的應(yīng)對措施同時(shí)，請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀，術(shù)中小心地分離各解剖結(jié)構(gòu)，避免了相關(guān)臟器的損傷；雖胎盤部分粘連，但完整取出，術(shù)中出血約400 mL，患者安全返回病房。

2.3 妊娠合并腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瘤的病因包括先天性因素、動(dòng)脈硬化、感染等，其中以先天性最常見，多位于Willis環(huán)分叉處，此處管壁相對更薄，更易引起腦血管破裂出血。據(jù)相關(guān)報(bào)道，雖然顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率低；但是破裂的死亡率卻高達(dá)40%～83%[4]。腦微動(dòng)脈的血管緊張度和微動(dòng)脈直徑對腦動(dòng)脈血流自動(dòng)調(diào)節(jié)起重要作用，動(dòng)脈血壓一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)腦血流量維持在恒定的范圍內(nèi)[5]。只要患者血壓維持在正常范圍內(nèi)，發(fā)生腦缺血癥狀及動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性明顯降低。Powell[6]曾報(bào)道過妊娠期細(xì)菌性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。本例患者平常血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，麻醉后血壓驟然降至80/40 mmHg，動(dòng)脈血壓波動(dòng)幅度大使腦血流量受到影響，患者出現(xiàn)劇烈頭痛。經(jīng)過緊急處理，血壓恢復(fù)到正常水平，避免了血壓大幅波動(dòng)引起的動(dòng)脈瘤破裂。

2.4 妊娠合并頸動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈瘤可發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈等處，其病因跟腦動(dòng)脈瘤相似，并且這種動(dòng)脈瘤較少見。動(dòng)脈瘤破裂是較常見的孕產(chǎn)婦死因，在妊娠期間可以進(jìn)一步發(fā)展或破裂的趨勢增加，妊娠期間動(dòng)脈瘤的形成可能與血流動(dòng)力學(xué)、激素和其他生理變化有關(guān)。由于妊娠期間大量雌孕激素對動(dòng)脈瘤有促進(jìn)作用，同非妊娠期相比，妊娠期動(dòng)脈瘤更易破裂；大多數(shù)與妊娠有關(guān)的動(dòng)脈瘤通常在妊娠晚期破裂[7]，并且血流動(dòng)力學(xué)對動(dòng)脈瘤的影響較大，尤其妊娠32～34周至分娩。本例患者待產(chǎn)過程中，血壓控制在正常范圍內(nèi)，雖然術(shù)中麻醉引起了血壓驟降，但經(jīng)過醫(yī)師和麻醉師的共同處理，手術(shù)過程順利。由于該患者的特殊性，術(shù)前提前與介入科進(jìn)行了溝通，并且介入科醫(yī)生一直跟隨做完手術(shù)，隨時(shí)準(zhǔn)備處理可能發(fā)生的動(dòng)脈瘤破裂。

2.5 ICP其對母親并沒有多大的影響，主要危害胎兒，使圍生兒的發(fā)病率及死亡率顯著增加；母體血清膽汁酸越高，早產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒窘迫、死胎等的發(fā)生率越高[8]。葛星等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ICP可導(dǎo)致羊水胎糞污染、Apgar評(píng)分低、胎兒宮內(nèi)死亡等。有研究表明，胎盤可保護(hù)胎兒免受有毒物質(zhì)的侵害，其中就包括血清總膽汁酸（TBA）[10]?；颊叩哪懼徇€可沉積于胎盤，使胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯擴(kuò)張及腫脹，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，影響胎盤的血流灌注[11]，使胎兒在宮內(nèi)遭受缺氧。膽汁酸可造成胎兒急性肺損傷，引起膽汁酸肺炎，對新生兒呼吸產(chǎn)生影響[12]。膽汁酸通過增強(qiáng)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)造成羊水胎糞污染[13]，并且隨著胎糞進(jìn)入羊水，對胎兒呼吸道造成影響；母體的血清膽汁酸可誘發(fā)各種炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性胎肺損傷。本例患者羊水Ⅱ度渾濁，胎兒或許在子宮內(nèi)已受到膽汁酸的毒性作用。高濃度的膽紅素和膽汁酸進(jìn)入胎兒體內(nèi)之后，胎兒線粒體膜因其細(xì)胞毒性作用而受到損害，使線粒體氧化呼吸鏈出現(xiàn)功能障礙和對氧的利用障礙，導(dǎo)致胎兒急性缺氧[14]。膽汁酸對胎兒的影響是巨大的，本例患者或許是以上原因?qū)е绿涸谖闯錾岸啻蜰ST為可疑型；出生之后新生兒Apgar評(píng)分低，提示應(yīng)重視ICP對胎兒的危害。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，膽汁酸的衍生物可引起胎兒心臟功能障礙[15]，這可能導(dǎo)致NST異常。本列患者在終止妊娠前NST反應(yīng)欠佳，給予吸氧等處理后仍然未能回到正常，采取緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2.6 GDM其不僅引起母體高血糖而且還可引起胎兒高血糖，高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成胎兒高胰島素血癥，使圍生兒肺泡Ⅱ型表皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)的合成和釋放受抑制，導(dǎo)致胎肺成熟遲于正常，這可能與新生兒Apgar評(píng)分低有關(guān)。高齡孕婦本身的血管彈性差；加上母體的高血糖使凝血、血小板更易激活，增加纖維蛋白原水平，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、基底膜增厚、管腔狹窄，導(dǎo)致孕婦微血管出現(xiàn)病變，影響胎盤的血流灌注[16]。這也可能是NST反應(yīng)異常的原因。GDM還可能引起妊娠期高血壓疾病，本例患者一旦并發(fā)妊娠期高血壓疾病，病情將更難以處置，隨時(shí)可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，所有在治療過程中醫(yī)生非常注重血糖控制。本例患者妊娠初期未按時(shí)產(chǎn)檢，因出現(xiàn)高血糖癥狀才就診，患者及胎兒治療之前已經(jīng)受到GDM的影響，后來的治療并不能減輕之前已經(jīng)受到的損傷。

患者由于高齡、瘢痕子宮、腦動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈瘤、ICP、GDM的影響，在待產(chǎn)的處理過程中極為棘手，其中任何一個(gè)因素都可能導(dǎo)致提前終止妊娠。從本案例分析，可以得出如下處理經(jīng)驗(yàn)：①高齡孕婦本身就是一個(gè)特殊的群體，更易合并內(nèi)外科疾病，需做到按時(shí)產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病，及時(shí)治療。②瘢痕子宮易發(fā)生胎盤粘連或植入、穿透性胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤和子宮破裂等可能，術(shù)中要做到多學(xué)科的合作，重視產(chǎn)前超聲、磁共振成像等輔助檢查的作用，及早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，做到對病情全面的了解。③雖然腦動(dòng)脈瘤和頸動(dòng)脈瘤發(fā)生率低，但破裂的危害性大。要重視血糖控制達(dá)標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)實(shí)際情況終止妊娠以避免不良結(jié)局發(fā)生。④由于有些孕婦并不了解GDM、ICP的危害性，可在孕婦學(xué)校中通過講解相關(guān)知識(shí)，使孕婦重視產(chǎn)前檢查的重要性，認(rèn)識(shí)到疾病的危害性，以期早發(fā)現(xiàn)，減輕疾病的不良影響。總之，對于高齡、高危因素的孕婦，要做到嚴(yán)密監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；要重視多學(xué)科合作的重要性，必要時(shí)可以組建產(chǎn)科多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，為母嬰安全保駕護(hù)航。