張群，王玲，韓麗英

林奇綜合征（lynch syndrome，LS）患者一生中罹患子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）（25%～60%）、結(jié)直腸癌（40%～80%）和卵巢癌（4%～24%）的風(fēng)險增高[1]。我國EC發(fā)病率呈上升趨勢，EC亦是LS中最常見的腸外癌，常被稱為是LS患者的“前哨癌”[2]，占所有EC的2%～5%[3]。本文綜述LS相關(guān)EC（LS-EC）的相關(guān)前沿內(nèi)容，以提高臨床及病理醫(yī)生對本病的認(rèn)識及重視，進(jìn)而通過早篩查、早診斷、早治療降低LS及其相關(guān)腫瘤的發(fā)生率和死亡率。

1 分子機(jī)制

LS 患者因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 或EPCAM等出現(xiàn)缺失，導(dǎo)致DNA錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）基因功能缺失，最終導(dǎo)致基因組中高度重復(fù)DNA序列不穩(wěn)定，即微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI），關(guān)鍵區(qū)域的MSI則會對正常信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)、基因翻譯與轉(zhuǎn)錄以及蛋白修飾表達(dá)等產(chǎn)生影響，最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，此外EPCAM是MSH2上游基因，其缺失引起MSH2啟動子的高度甲基化，并導(dǎo)致MSH2基因失表達(dá)。

DNA微衛(wèi)星由多個串聯(lián)重復(fù)的單核苷酸、二核苷酸和三核苷酸等組成，這些核苷酸在DNA復(fù)制過程中容易出錯，導(dǎo)致串聯(lián)重復(fù)的數(shù)量發(fā)生變化，串聯(lián)重復(fù)次數(shù)的變化稱為MSI。1997年美國國立癌癥研究所推薦將 NR21、2NR24、NR27、BAT25、BAT26 中這5個微衛(wèi)星位點作為MSI診斷的標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤分為3型：如果有2個或2個以上微衛(wèi)星位點出現(xiàn)不穩(wěn)定，稱為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-high，MSI-H）；如果1個微衛(wèi)星位點出現(xiàn)不穩(wěn)定，稱為低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-low，MSI-L）；如果5個位點均未檢測到不穩(wěn)定，則稱為微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSI stable，MSS）[4]。

2 臨床病理特征

目前對LS-EC的臨床病理特征是有爭議的，有學(xué)者認(rèn)為MMR缺陷與LS-EC的臨床病理特征無直接聯(lián)系[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，LH相關(guān)EC在年齡＜50歲、非子宮內(nèi)膜樣癌、個人或家族有同時性或異時性腫瘤史、癌灶在子宮下段等情況下發(fā)生，但年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否合并高血壓糖尿病、有無家族腫瘤史、同時或曾經(jīng)患有其他LS相關(guān)腫瘤、病理類型、肌層浸潤深度、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、脈管是否侵犯、腫瘤發(fā)生的部位、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期及分級與MMR缺陷的子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系尚需大樣本分析[5-6]。

3 篩查及診斷

目前在中國人群中尚未建立完善的篩查流程和基因檢測指南，對LH-EC患者基因診斷的研究也很少。篩查LS不僅可預(yù)防LS-EC患者再次發(fā)生LS其他相關(guān)腫瘤的風(fēng)險，也有助于揭示家族中其他成員患LS相關(guān)腫瘤的風(fēng)險，及早采取相應(yīng)的預(yù)防性措施。

至今為止兩個最常用的臨床篩查標(biāo)準(zhǔn)是AmsterdamⅡ和修訂后的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)，AmsterdamⅡ?qū)S相關(guān)的腸道外腫瘤納入該診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括家族中至少3名成員患有LS相關(guān)腫瘤，其中1名成員應(yīng)是另2名成員的一級親屬；家族中至少連續(xù)兩代發(fā)?。患易逍韵倭鲂韵⑷庖驯慌懦?；家族中至少有一人在50歲之前被診斷出。AmsterdamⅡ標(biāo)準(zhǔn)僅根據(jù)臨床病史來篩查LS患者，其敏感度為39%～72%，特異度為78%～91%[7]。修改后的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)包括：在50歲前被診斷為結(jié)直腸癌；并發(fā)同時性、異時性或其他LS相關(guān)腫瘤；MSI-H的結(jié)直腸癌患者在60歲前發(fā)病；結(jié)直腸癌患者家族中至少有1名一級親屬發(fā)生LS相關(guān)腫瘤，1例發(fā)生在50歲前；結(jié)直腸癌患者至少2名一級或二級親屬發(fā)生LS相關(guān)腫瘤；修訂后的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)具有更高的敏感度（82%～94%）和更低的特異度（25%～41%）[8]。但是并非所有LS患者都符合這些標(biāo)準(zhǔn)，基于家族史和臨床背景，這兩種標(biāo)準(zhǔn)的敏感度較低，漏診率高達(dá)30%[9]，故不能作為篩查LS的獨(dú)立工具。目前公認(rèn)是以免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）或MSI檢測進(jìn)行普查，進(jìn)一步行基因檢測得以確診[10]。對EC進(jìn)行普查，即對所有EC患者進(jìn)行免疫組化篩查MMR蛋白的缺失或通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測MSI，然后對可疑LS-EC建議行基因檢測。

3.1 IHC其是一種有效且相對廉價的技術(shù)，即光鏡能夠觀察核蛋白的表達(dá)，間質(zhì)細(xì)胞作為內(nèi)部陽性對照，若腫瘤細(xì)胞中錯配修復(fù)蛋白呈陰性，同時相鄰間質(zhì)細(xì)胞中MMR呈陽性，則表明DNA錯配修復(fù)存在缺陷，在錯配修復(fù)過程中，MLH1和MSH2在蛋白質(zhì)的異質(zhì)二聚體形成中起主導(dǎo)作用[11]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩查程序，對所有EC患者進(jìn)行免疫組化檢測MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）的表達(dá)。若 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表達(dá)均正常，則認(rèn)為是散發(fā)癌；若其具有典型的家族史，可轉(zhuǎn)至遺傳咨詢；MLH1及PMS2蛋白表達(dá)異常，則建議進(jìn)一步行MLH1啟動子甲基化分析；若MSH2及MSH6蛋白或單一MSH2或MSH6蛋白表達(dá)異常，則認(rèn)為是可疑LS相關(guān)子宮內(nèi)膜癌，建議行基因檢測。

3.2 MLH1啟動子甲基化分析MLH1啟動子甲基化檢測有助于區(qū)分MLH1種系突變和表觀遺傳沉默，MLH1啟動子高甲基化對MLH1和PMS2蛋白損失的影響遠(yuǎn)大于MLH1種系突變，若存在啟動子高甲基化，則認(rèn)為是散發(fā)癌，若啟動子甲基化陰性，則認(rèn)為是可疑LS-EC，建議行基因檢測。然而近年報道顯示，在種系突變的結(jié)直腸癌患者中，MLH1和PMS2陰性，同時存在MLH1啟動子高甲基化[12]。因此，即使IHC檢測MLH1和PMS2陰性，同時MLH1啟動子高甲基化的情況下，也不能輕易排除Lynch樣綜合征（Lynch-like syndrome，LL）[13]。

3.3 基因檢測目前基因檢測平臺可以檢測到目前已知的大多數(shù)類型的基因突變，并逐年優(yōu)化，基因檢測常用一代測序方法Sanger測序法，并結(jié)合MLPA對基因的大片段缺失和重復(fù)進(jìn)行檢測[14]。新一代測序法（next-generation sequencing，NGS）是近年快速發(fā)展的嶄新領(lǐng)域，具有費(fèi)用低、通量高及速度快等優(yōu)點[15]?；驒z測又將可疑LS患者分為LS或LL。基因檢測可以檢測已知MMR基因突變，但不能完全排除LS。仍有一些LS病例被遺漏，LS基因檢測中出現(xiàn)假陰性的主要原因包括未知基因突變、基因重組（如缺失、插入和倒置）和無MMR基因突變[16]。

4 LL

目前LS篩查模式得以優(yōu)化，但排除了MLH1甲基化引起的表觀遺傳學(xué)改變?nèi)杂?0%的LS相關(guān)EC患者進(jìn)行基因檢測后發(fā)現(xiàn)無致病基因突變[17-18]，這類IHC及PCR篩查結(jié)果和基因檢測結(jié)果不一致的患者被稱為LL[18-19]，LL包括散發(fā)性癌癥、無法檢測的LS和未知的家族性癌癥。LL的成因機(jī)制尚不明確，原因可能如下：①體細(xì)胞突變或失活；②未被發(fā)現(xiàn)的LS致病基因；③生殖細(xì)胞基因突變檢測庫不足；④IHC假陰性。⑤非MMR基因突變，如內(nèi)含子突變影響前體mRNA剪接調(diào)節(jié)，啟動子或增強(qiáng)子區(qū)域的突變影響mRNA表達(dá)等，這些均可以引起MMR表達(dá)缺失。⑥基因大片段重排（如插入、缺失、倒位）[20-22]。一項針對1 705例結(jié)直腸癌患者的人群研究發(fā)現(xiàn)，約2.5%的患者屬于LL[23]，另有研究發(fā)現(xiàn)LL在LS相關(guān)大腸癌患者中占56%～71%，在LS-EC患者中占16%～64%[17，20，24-25]。LL 亦有發(fā)展成 LS 相關(guān)腫瘤的風(fēng)險，雖目前還沒有明確的LL管理方法，但應(yīng)根據(jù)個人和家族風(fēng)險等進(jìn)行個體化監(jiān)測及隨訪，也可行補(bǔ)充試驗即MSI檢測和（或）行基因分析進(jìn)一步排除未被發(fā)現(xiàn)或檢測的基因突變。

5 治療及預(yù)后

目前LS相關(guān)EC與散發(fā)癌臨床治療方案的選擇大致相同，均依據(jù)腫瘤的分期與組織學(xué)類型，采用相應(yīng)的手術(shù)和（或）放化療。同時存在如下幾種特殊的治療方法。

5.1 預(yù)防性手術(shù)切除一項針對MMR基因突變攜帶者的多中心回顧性研究，210例患者未做預(yù)防性子宮切除，其中有69例患者發(fā)生EC，提示預(yù)防性切除全子宮可能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生[26]。但是預(yù)防性手術(shù)可能會帶來相應(yīng)心理及生理壓力。

5.2 阿司匹林、口服避孕藥結(jié)直腸腺瘤/癌預(yù)防計劃 2（The Colorectal Adenoma/carcinoma Prevention Programme 2，CAPP2）試驗是目前唯一一個在LS攜帶者中比較阿司匹林（600 mg）和安慰劑的隨機(jī)對照試驗（n=861），阿司匹林600 mg治療2年后，結(jié)直腸癌及腸外腫瘤發(fā)生率比對照組降低了50%以上，與LS相關(guān)的其他惡性腫瘤的發(fā)生率也有所下降[27]。為了確定LL攜帶者的阿司匹林最佳劑量，開展了CAPP3試驗，CAPP3試驗的結(jié)果預(yù)計將于2020年公布[28]。歐洲LS臨床管理指南推薦使用低劑量阿司匹林（≤100 mg）預(yù)防結(jié)直腸癌及腸外腫瘤，但是藥物對于LS相關(guān)惡性腫瘤的有效性及安全性仍有待進(jìn)一步評估[28]。目前口服避孕藥對LS及相關(guān)腫瘤是否有預(yù)防作用尚需進(jìn)一步研究。

5.3 免疫檢查點抑制劑免疫系統(tǒng)對識別和殺傷腫瘤細(xì)胞起到重要作用，腫瘤細(xì)胞抑制性免疫檢查點受體會抑制自身免疫，引起免疫耐受和免疫逃逸，程序性死亡受體 1（programmed death 1，PD-1）是 T淋巴細(xì)胞上的一種抑制性受體，在腫瘤細(xì)胞中與其主要配體程序性死亡配體1（programmed deathligand 1，PD-L1）相互作用，使T淋巴細(xì)胞的活化、增殖受到影響，同時抑制對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。因此阻斷PD-1信號可有效促進(jìn)抗腫瘤免疫應(yīng)答，從而增強(qiáng)殺傷腫瘤的免疫應(yīng)答。

2015年Le等[29]研究顯示PD-1單抗對于MMR缺陷腫瘤的療效顯著高于MMR完善的腫瘤。2017年Le等[30]進(jìn)一步對86例晚期MMR缺陷的腫瘤患者進(jìn)行PD-1單抗治療，結(jié)果顯示57%的患者出現(xiàn)客觀影像學(xué)反應(yīng)，21%的患者獲得完全緩解，證實存在MMR缺陷腫瘤對PD-1/PD-L1阻斷治療更敏感。2017年5月美國食品和藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)免疫檢查點PD-1抑制劑應(yīng)用于錯配修復(fù)缺陷（defects mismatch repair，dMMR）的實體瘤患者[31]。PD-1單抗治療對于dMMR的腫瘤療效好的原因可能為：①M(fèi)MR缺陷腫瘤存在基因突變，產(chǎn)生大量的新抗原，能夠輕易被免疫系統(tǒng)識別。②MMR缺陷腫瘤存在明顯的淋巴細(xì)胞浸潤[32]。MMR缺陷可能是LS-EC對PD-1/PD-L1抑制劑治療反應(yīng)中的預(yù)測指標(biāo)，為將來LS-EC的個體化治療提供了更多的選擇。然而PD-1/PD-L1抑制劑對于LS-EC及LL患者的治療療效，仍需大型前瞻性隊列研究。

6 預(yù)防

LS是一種常染色體顯性遺傳病，故其家系成員尤其是已攜帶基因突變者應(yīng)采取預(yù)防措施，根據(jù)攜帶突變基因類型而定，對于MLH1/MSH2基因突變攜帶者，建議從20～25歲開始每1～2年做1次腸鏡、婦科及泌尿道檢查，對于MSH6/PMS2基因突變攜帶者，則建議從25～30歲開始每1～2年做1次腸鏡檢查和婦科檢查[33]，做到早篩查、早診斷、早治療進(jìn)而降低LS及其相關(guān)腫瘤的發(fā)生率和死亡率。

7 結(jié)語

LS是最常見的遺傳腫瘤相關(guān)綜合征，LS-EC是最常見的腸外腫瘤，目前其管理是臨床較為棘手的問題。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對LS-EC的認(rèn)識，盡可能規(guī)避各個環(huán)節(jié)的漏誤診，為LS及相關(guān)腫瘤的患者提供最優(yōu)的管理，中國對LS-EC的研究尚處于起步階段，臨床上多是參考國外研究成果，但是隨著臨床醫(yī)生認(rèn)識的強(qiáng)化及相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展，LS-EC患者的治療必將進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。