汪艷

1999年關(guān)于丙型病毒性肝炎(丙型肝炎)治療的首個(gè)歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(EASL)臨床實(shí)踐指南發(fā)布，當(dāng)時(shí)稱作專家共識(shí)。如今EASL已發(fā)布了超過30項(xiàng)關(guān)于各類肝病的臨床實(shí)踐指南(臨床指南)，這些臨床指南在歐洲和其他地區(qū)都受到歡迎，是目前指導(dǎo)肝病診治的國(guó)際先進(jìn)水平文獻(xiàn)。這些臨床指南不僅公開發(fā)表在EASL會(huì)刊Journal of Hepatology雜志和學(xué)會(huì)官網(wǎng)，還通過EASL專用的手機(jī)應(yīng)用軟件、其他國(guó)家文字(如俄文和漢文)譯本，以及一些指南的衍生讀本(如患者讀本)等形式廣為傳播。

EASL臨床指南取得這些成功的一個(gè)重要原因是其有一個(gè)流暢精簡(jiǎn)的制定流程，可以使得每當(dāng)某領(lǐng)域有了新進(jìn)展，學(xué)會(huì)組織能快速做出反應(yīng)，并在推薦意見中及時(shí)發(fā)布這些進(jìn)展。即該流程有很強(qiáng)的時(shí)效性。這一特點(diǎn)在丙型肝炎指南上體現(xiàn)得尤其突出。丙型肝炎治療方案進(jìn)展迅速，相應(yīng)地自2014起，EASL管理委員會(huì)幾乎每年定期更新 “丙型肝炎治療推薦意見” 。乙型病毒性肝炎臨床指南于2009年發(fā)布首版，2012年和2017年又分別進(jìn)行了更新。這個(gè)對(duì)所有肝病領(lǐng)域的新進(jìn)展幾乎都可以在臨床指南中做出相應(yīng)反應(yīng)的流程過程，主要由一個(gè) “指南專家小組” (通常由5～8位國(guó)際領(lǐng)先水平專家組成)和一個(gè)對(duì)指南進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估的獨(dú)立專家小組(通常由3位專家組成，至少其中一位來自歐洲以外地區(qū))共同完成，另外還有EASL管理委員會(huì)參與。三方密切配合做出重要貢獻(xiàn)。

雖然已取得這些成績(jī)，但是EASL認(rèn)為這個(gè)流程在與推薦意見質(zhì)量相關(guān)的方法學(xué)方面還需要進(jìn)一步改進(jìn)[1]。主要問題表現(xiàn)在，由于涉及不同主題時(shí)臨床指南需要采納不同類型的科學(xué)證據(jù)，其中既有定量證據(jù)又有定性證據(jù)，因此隨著時(shí)間推移，這些臨床指南之間已經(jīng)形成了顯而易見的結(jié)構(gòu)形式和方法學(xué)差異。比如，有些指南判斷證據(jù)等級(jí)時(shí)采用了不同的評(píng)價(jià)方法；有些沒有清楚說明評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)和形成建議所采用的方法，沒有全面采納指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(G-I-N)提出的臨床指南制作國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)等[2]。而且，由于專家小組規(guī)模小，沒能涉及到更廣泛的學(xué)術(shù)社團(tuán)以及其他利益相關(guān)者(如患者和其他專業(yè)團(tuán)體)；采取小組專家的形式雖然高效，但是該形式本身存在將無意識(shí)偏倚引入推薦意見的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有爭(zhēng)議的話題，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可能尤其突出，這些話題的相關(guān)證據(jù)可能存在矛盾，沒有既成的專家共識(shí)。

鑒于以上考慮，EASL管理委員會(huì)啟動(dòng)了流程修訂，并且目前已經(jīng)在使用修訂后的流程。修訂的目的是，把不同臨床指南的方法學(xué)和表述方式更嚴(yán)格地一致化，讓推薦意見的產(chǎn)生過程更加透明，以及使更廣泛的EASL社團(tuán)意見最終被吸納進(jìn)來，同時(shí)又希望這些變化盡可能小地影響已有流程的時(shí)效性優(yōu)勢(shì)。

一個(gè)重要的修訂環(huán)節(jié)是在流程中補(bǔ)充了簡(jiǎn)化Delphi調(diào)查。通過這個(gè)補(bǔ)充，流程可以觸及到臨床指南小組和EASL管理委員會(huì)之外的學(xué)術(shù)專家和其他利益相關(guān)者，產(chǎn)生更廣泛意見基礎(chǔ)上的共識(shí)。Delphi方法是一種循環(huán)調(diào)查分析方式，它基于個(gè)體問詢最后得到關(guān)于某個(gè)話題的集體性觀點(diǎn)。該方法尤其有助于處理證據(jù)稀少或者證據(jù)矛盾但需要形成最后觀點(diǎn)的情況。流程中Delphi調(diào)查將通過問卷方式向?qū)＜倚〗M提供兩輪意見反饋。這個(gè)設(shè)計(jì)有助于避免群體動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象和偏移風(fēng)險(xiǎn)，可以讓專家組根據(jù)被咨詢?nèi)后w的總體反饋意見，反思他們自己的觀點(diǎn)。

各肝病領(lǐng)域所獲得科學(xué)證據(jù)存在相當(dāng)?shù)牟町悾瑸轶w現(xiàn)這種差異，EASL又對(duì)實(shí)踐推薦意見分出了兩種不同文件形式：“學(xué)會(huì)臨床指南”和“學(xué)會(huì)立場(chǎng)申明”。臨床指南是就肝病專題提供的實(shí)踐指引，采用與G-I-N國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)相符的標(biāo)準(zhǔn)化形式。臨床指南會(huì)在明確的失效期后進(jìn)行定期更新，或者如果管理委員會(huì)認(rèn)為必要的話，也可以作為特例在失效期之前進(jìn)行更新。管理委員會(huì)確定臨床指南的主題以及指南專家小組組長(zhǎng)。管理委員會(huì)和組長(zhǎng)一起選出指南專家小組。小組由5～8位領(lǐng)域?qū)＜医M成，其中還包括一位管理委員會(huì)代表。指南專家小組組長(zhǎng)和組員在接受加入小組之前需要聲明經(jīng)濟(jì)利益沖突。由學(xué)會(huì)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)該內(nèi)容。

指南專家小組開始撰寫和核準(zhǔn)5～25個(gè)臨床相關(guān)問題，則流程啟動(dòng)。這些問題的提出方式采用“患者-意向-對(duì)比-結(jié)果”(PICO)模式[3]。PICO模式是一種標(biāo)準(zhǔn)化方法。這種方法可以統(tǒng)一指南的框架結(jié)構(gòu)，并確保指南內(nèi)容會(huì)涉及與該主題最相關(guān)的問題。指南專家小組根據(jù)證據(jù)等級(jí)撰寫推薦意見。證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)方法采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OCEBM)評(píng)價(jià)系統(tǒng)[4]。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)用途是查找針對(duì)某個(gè)專門問題的最佳證據(jù)。與GRADE系統(tǒng)不同的是，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)即使在沒有系統(tǒng)綜述的情況下也可以使用[5]。

指南專家小組成員負(fù)責(zé)無偏倚地選取文獻(xiàn)證據(jù)并決定推薦意見的等級(jí)，不強(qiáng)制要求進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)綜述或Meta分析。但是就分話題和某個(gè)問題，如果為了進(jìn)行深入分析，指南專家小組可以實(shí)施或要求實(shí)施系統(tǒng)綜述或Meta分析。不強(qiáng)制要求進(jìn)行系統(tǒng)綜述是為了指南制定過程相對(duì)快速，而且在之前指南發(fā)揮效力的同時(shí)也為深入分析有爭(zhēng)議話題提供了機(jī)會(huì)。在形成推薦意見等級(jí)時(shí)，除了支持證據(jù)，研究結(jié)論一致性、風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、患者取向、倫理要求以及可行性等也是需要考慮的重要內(nèi)容。

Delphi調(diào)查在流程的前后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)引入：形成PICO問題框架的時(shí)間點(diǎn)和起草推薦意見聲明的時(shí)間點(diǎn)。兩次調(diào)查都是由一個(gè)專家團(tuán)對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)閱。這個(gè)咨詢專家團(tuán)包括20～40位國(guó)際專家，其中至少有一位是患者代表，由指南專家小組和管理委員會(huì)一起提名專家團(tuán)成員。流程啟動(dòng)時(shí)，臨床指南服務(wù)組開始提供技術(shù)支持，主要包括一個(gè)線上平臺(tái)，供所有指南文件上傳并被評(píng)閱。

立場(chǎng)申明會(huì)采用與臨床指南相似的流程，但不強(qiáng)制包括PICO和Delphi調(diào)查。立場(chǎng)申明是針對(duì)某個(gè)緊急話題，這個(gè)話題內(nèi)容與已有指南有相似之處，但需要非常迅速地生成。立場(chǎng)申明沒有過期時(shí)間，但通常在適當(dāng)時(shí)候會(huì)有臨床指南最終跟上該話題。

臨床指南和立場(chǎng)申明都要經(jīng)過國(guó)際專家同行評(píng)議。在管理委員會(huì)核準(zhǔn)最終版本之前，還會(huì)由科學(xué)委員會(huì)最后審閱。

新流程的目標(biāo)是推進(jìn)學(xué)會(huì)文件的形式和方法學(xué)一致、產(chǎn)生過程透明，同時(shí)具有時(shí)效性。雖然之前推薦意見由頂級(jí)專家撰寫，經(jīng)過了獨(dú)立專家的嚴(yán)格審核，對(duì)患者仍是合理且重要的循證臨床文件，然而，醫(yī)療領(lǐng)域的規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)程度正在不斷提高，這樣修訂對(duì)于推進(jìn)指南質(zhì)量是必需的。新流程中既考慮了實(shí)際實(shí)施和經(jīng)驗(yàn)等方面觀點(diǎn)，方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性得到了顯著改進(jìn)，又納入了患者和更廣泛相關(guān)者的聲音。正確綜合各類信息，對(duì)于產(chǎn)生最佳臨床實(shí)踐具有重要參考價(jià)值，或者至少會(huì)增加推薦內(nèi)容的信度。這樣修訂后的流程內(nèi)容更合理、科學(xué)性更準(zhǔn)確、過程更透明，也兼顧了時(shí)效性，由此生成的臨床指南，對(duì)希望優(yōu)化臨床肝病管理效果的工作者們也將起到更大的幫助作用。