駱春花 楊海玉

代謝性高血壓是指高血壓發(fā)生與代謝異常之間存在較明確的因果關(guān)系的一類特殊高血壓[1]，與代謝異常密切相關(guān)，表現(xiàn)為機(jī)體的代謝紊亂在前，血壓升高在后。相關(guān)臨床研究認(rèn)為隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，代謝性高血壓病程中“脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻”已逐漸成為高血壓的病因病機(jī)關(guān)鍵[2]，導(dǎo)師楊海玉主任醫(yī)師對(duì)中西醫(yī)結(jié)合診治代謝性高血壓方面有一定的理解。在服用常規(guī)西藥基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥治療，常獲臨床良效。余隨師學(xué)習(xí)，收獲頗多，茲將其運(yùn)用健脾法治療脾虛型代謝性高血壓經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附典型病例佐證。

1 病因病機(jī)：在于脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻

代謝性高血壓屬于中醫(yī)學(xué)的“脾癉”“眩暈”范疇。其病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為代謝性高血壓發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵在于“脾失健運(yùn)”“痰濕內(nèi)阻”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉，此肥美之所發(fā)也……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……”隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，目前人民群眾生活、飲食規(guī)律的改變，作息時(shí)間不定，過(guò)食肥甘厚味，過(guò)量飲酒，喜好享樂(lè)，缺乏運(yùn)動(dòng)，且經(jīng)常性暴飲暴食，生活節(jié)奏加快，工作負(fù)擔(dān)重，心情焦慮緊張，過(guò)多的熬夜，及各種夜生活，均可使脾胃功能受損，脾胃?jìng)麆t運(yùn)化功能受損，水濕內(nèi)停，釀生痰濁之邪，脾喜燥惡濕，痰濕之邪阻脾，進(jìn)一步導(dǎo)致脾運(yùn)化水濕受阻，致痰濕內(nèi)聚，形體肥胖，尿酸升高，糖、脂代謝紊亂、血壓升高，使代謝性高血壓病情進(jìn)一步加重。我們認(rèn)為飲食不節(jié)是代謝性高血壓發(fā)病的主要原因，同時(shí)情志失調(diào)、年高體弱亦是其重要病因。

飲食不節(jié)：嗜食肥甘厚味等因素致脾胃受損，《素問(wèn)·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！逼⑹Ы∵\(yùn)，飲食水谷運(yùn)化無(wú)力，津液輸布失常，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)聚，糖、脂代謝等紊亂；痰阻中焦，清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，表現(xiàn)為血壓升高。

情志失調(diào)：長(zhǎng)期憂思惱怒，情志失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，氣機(jī)不暢，致肝郁脾虛，脾氣壅滯，氣不行則水停，釀生痰濕之邪，痰濕之邪困阻脾陽(yáng)，加劇痰濕內(nèi)聚，出現(xiàn)形體肥胖；同時(shí)，脾虛水谷運(yùn)化受損，氣血陰津生化不足，肝陰虧虛，肝失所養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢，血壓隨之升高。

年高體弱：腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽(yáng)虛易致脾陽(yáng)虛?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》言：“腎者水臟，主津液?！蹦旮吣I氣虧虛，或體弱多病，損傷腎氣，腎主水功能受損，水濕內(nèi)停；或氣損陽(yáng)虛，子病及母，腎陽(yáng)虛致脾陽(yáng)虛，脾虛不運(yùn)，津液不布，聚濕為痰，發(fā)為眩暈。

從臨床表現(xiàn)看，體形肥胖、眩暈、頭重如裹、視物旋轉(zhuǎn)、胸脘悶、苔白膩、脈滑的癥候群已成為代謝性高血壓患者的常見(jiàn)臨床癥狀。代謝性高血壓脾失健運(yùn)和痰濕內(nèi)阻互為因果，互相促進(jìn)。正如朱丹溪所說(shuō)：“無(wú)痰不作?！保顤|垣所說(shuō)：“脾胃氣虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，濁痰上犯清陽(yáng)之位，故見(jiàn)眩暈?！眲⒆尜O[3]認(rèn)為“脾胃健則臟腑和，脾胃?jìng)麆t百病生?！币虼?，我們認(rèn)同現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)，“脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻”是代謝性高血壓的病因病機(jī)關(guān)鍵；健脾化痰，利水滲濕是治療代謝性高血壓病的有效基本方法。

2 治則治法：以健脾化痰、利水滲濕為法，隨證化裁

代謝性高血壓是代謝紊亂在先，代謝紊亂是因，血壓升高則是果。對(duì)其治療應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)放在調(diào)節(jié)機(jī)體各種代謝紊亂上。脾胃乃升降的樞紐，脾胃健才有“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的升降運(yùn)動(dòng)。若脾胃?jìng)麆t運(yùn)化功能受損，水濕內(nèi)停，釀生痰濁之邪，致使有形之邪滯留體內(nèi)，加重代謝性高血壓發(fā)生發(fā)展。國(guó)醫(yī)大師劉祖貽[3]運(yùn)用“運(yùn)脾升清”法治療代謝性高血壓[5]，臨床療效滿意。因此，益氣健脾、化痰利濕是治療代謝性高血壓病的有效方法，余師以五苓散合補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方治療代謝性高血壓，臨證化裁，療效可。

若兼肝郁化火，出現(xiàn)口苦脅脹、煩躁易怒等癥，加夏枯草、郁金、梔子等以疏肝解郁泄火；因更年期肝腎虧虛，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥，加枸杞子、山茱萸、菟絲子等以滋腎養(yǎng)肝；若患者出現(xiàn)目澀耳鳴、肢麻震顫等癥，加生地黃、白芍、龜甲、牡蠣等滋陰潛陽(yáng)；伴有瘀血阻竅出現(xiàn)頭痛、面唇紫暗等癥，合通竅活血湯加減；兼有年老體弱，腎精不足，氣血虧虛，出現(xiàn)眩暈動(dòng)則加劇、神疲乏力等癥，加黨參、熟地黃、龍眼肉等以雙補(bǔ)氣血。概言之，代謝性高血壓患者的臨床主要癥狀差異大，多數(shù)為虛實(shí)夾雜證，但“脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻”常夾雜在病程中，故而在治療脾虛代謝性高血壓時(shí)予以健脾化痰，利水滲濕之法，收效甚好。

3 典型病例

3.1 脾氣虧虛，痰濕內(nèi)阻證歐某，女，67 歲，因“反復(fù)頭暈頭昏3月余，伴視物旋轉(zhuǎn)3天”于2017年12月18日初診?；颊哂醒惓２∈?0年，高尿酸血癥病史7年，高血壓病病史1年?；颊咂剿叵彩撤矢屎裎?，近期服用絡(luò)活喜10 mg/次，2次/日；立普妥10 mg/次，1次/日。血壓控制在142/90 mmHg左右，近期血脂、血尿酸未復(fù)查。3個(gè)月前吃烤肉后出現(xiàn)腹痛腹瀉，頭暈頭昏時(shí)時(shí)發(fā)作，近3天來(lái)癥狀加重，伴視物旋轉(zhuǎn)。刻診：頭暈頭昏甚，視物旋轉(zhuǎn)，動(dòng)則加劇，胸脘悶，惡心，心慌心悸，神疲體倦，少氣懶言，納一般，寐不安，多夢(mèng)，大便稀溏，每日2次，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔白膩，脈濡。血壓: 148/72 mm Hg，血脂：TC 4.58 mmol/L，TG 1.84 mmol/L，HDL-C 1.00 mmol/L，LDL-C 3.32 mmol/L，UA:406 mmol/L；心電圖、血糖未見(jiàn)異常。診斷：1)代謝性高血壓；2)血脂異常；3)高尿酸血癥。中醫(yī)辨證為脾氣虧虛，痰濕內(nèi)阻證；治以健脾益氣化痰，利水滲濕，方予五苓散合補(bǔ)中益氣湯加減。處方：柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，人參(生曬參片)10 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g，桂枝5 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，升麻15 g，熟附子15 g，龍眼肉10 g，葛花15 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次，并囑患者原西藥繼續(xù)服用。12月26日二診:患者訴頭暈消失，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，睡眠情況較前稍好轉(zhuǎn)，大便稀溏改善，每日1次，小便調(diào)，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)。測(cè)血壓: 138/60 mm Hg。患者服藥后癥狀明顯改善，說(shuō)明方藥對(duì)癥。守前方加味治療。加黃芪15 g，生姜5 g，14劑，煎服法同前。2018年1月12日三診，復(fù)查血脂、血尿酸未見(jiàn)異常，諸癥消失，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，停服中藥湯劑，囑患者每日散步40 min至1 h，均衡飲食，保持心情愉快，隨訪1年，血壓平穩(wěn)，血脂、血尿酸降低。

3.2 痰濕內(nèi)蘊(yùn)證冷某，男，70歲，因“頭暈、身體困重半月”于2018年1月16日首次至楊師處就診?；颊哂醒惓２∈?3年，糖尿病病史6年，高血壓病史5年，素嗜煙酒，近期口服施慧達(dá)5 mg/次，1次/日；立普妥10 mg/次，1次/日；美迪康300 mg/次，3次/日。血壓維持在150/92 mmHg左右；血脂控制在TC 2.80 mmol/L，TG 1.60 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L左右；空腹血糖為6.8 mmol/L左右。半月前去海南旅游戲水后出現(xiàn)頭暈時(shí)時(shí)發(fā)作，伴身體困重，刻診：頭暈，頭重如裹，身體困重，伴天旋地轉(zhuǎn)，胸悶惡心，四肢指端麻木，納呆腹脹，嗜睡，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔白厚膩，脈弦滑。血壓160/92 mmHg，腎功能正常，心電圖提示左心室肥厚。診斷：1)代謝性高血壓，高血壓性心臟病；2)2型糖尿??；3)血脂異常。中醫(yī)辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治以化痰祛濕，健脾和胃，方予五苓散合補(bǔ)中益氣湯加減。處方：法半夏12 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，天麻15 g，陳皮15 g，生姜10 g，人參(生曬參片)10 g，桂枝8 g，熟附子10 g，麥芽10 g，澤瀉10 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服，并囑患者原西藥繼服。1月24日復(fù)診：患者諸癥均好轉(zhuǎn)，血壓140/90 mmHg，血糖(空腹)6.8 mmol/L，血脂：TC 2.76 mmol/L，TG 1.61 mmol/L，HDL-C 0.96 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L。守上方繼服。隨訪1年，患者血壓平穩(wěn)，血糖正常，血脂降低。

按：五苓散出自《傷寒論》[4]，原方為豬苓(去皮)十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝(去皮)半兩。方中豬苓、澤瀉滲濕利水，茯苓、白術(shù)健脾利濕，桂枝通陽(yáng)化氣，全方重在健脾化氣利水。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》[5],全方由黃芪、人參、白術(shù)等組成，方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)為君；臣以人參，大補(bǔ)元?dú)猓桓什菅a(bǔ)脾和中；佐以白術(shù)健脾助運(yùn)，氣虛營(yíng)血易虧，佐用當(dāng)歸補(bǔ)血；陳皮理氣燥濕和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，更加升麻、柴胡升清陽(yáng)為使。全方旨在補(bǔ)氣健脾，升清降濁，是甘溫除熱代表方，與脾癉理論相符。兩方合用，方中健脾益氣、理氣升陽(yáng)利濕之品，使脾氣健運(yùn)，生痰無(wú)源，則痰濕自除，眩暈及糖脂代謝、尿酸代謝異?？烧{(diào)。3.1病例中醫(yī)病機(jī)為飲食不節(jié)，致脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，氣血生化不足，水濕內(nèi)停，聚液生痰，痰濕中阻；3.2病例為年老體弱，脾虛失運(yùn)，又外感濕邪引動(dòng)伏邪， 發(fā)為代謝性高血壓。楊師抓住其“脾失健運(yùn)”“痰濕內(nèi)阻”的基本病機(jī)，予五苓散合補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣，利水滲濕，脾胃健則生痰無(wú)源，痰濁自去，故獲臨床良效。

4 討論

代謝性高血壓是一種特殊類型的高血壓，目前發(fā)病機(jī)制尚未研究透徹，西醫(yī)臨床治療上雖取得了一定的療效，但存在用藥方案復(fù)雜，臨床癥狀改善不佳的問(wèn)題。中醫(yī)藥在治療代謝性高血壓存在天然的優(yōu)勢(shì)，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，發(fā)生發(fā)展與脾胃關(guān)系密切。脾胃乃氣血生化之源，水谷精微轉(zhuǎn)化樞紐。脾胃虛弱可致氣血生化不足，清竅失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，痰濕中阻，上蒙清竅，發(fā)為眩暈。脾虛是代謝性高血壓的重要病因病機(jī)，“益氣健脾，化痰利濕”是有效治療方法，以補(bǔ)中益氣湯合五苓散隨證加減治療脾虛型代謝性高血壓，臨床療效可。但尚缺乏大數(shù)據(jù)證實(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床大數(shù)據(jù)研究。