叢喜達(dá) 丁磊 魏文洲 高振華

[摘要]目的 比較CT和MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱性骨折的效果。方法 選取2013年3月～2017年11月因疼痛就診于惠州市中大惠亞醫(yī)院放射科或中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科的68例臨床疑似膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者作為研究對(duì)象。所有患者在1周內(nèi)接受CT和MRI檢查，以手術(shù)診斷和臨床隨訪結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較CT和MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。結(jié)果 有61例患者為膝關(guān)節(jié)隱性骨折，7例為其他原因?qū)е屡R床疼痛。CT、MRI診斷的敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），MRI診斷的特異度高于CT診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），MRI診斷的準(zhǔn)確度高于CT診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者的診斷效果優(yōu)于CT診斷。

[關(guān)鍵詞]MRI;CT;膝關(guān)節(jié)骨折;診斷

[中圖分類號(hào)] R683.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0081-04

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，屬于復(fù)合關(guān)節(jié)，主要負(fù)責(zé)人體負(fù)重和下肢活動(dòng)，當(dāng)受到外界暴力作用時(shí)，膝關(guān)節(jié)很容易發(fā)生骨折，其中大部分由硬器所傷[1]。在臨床上膝關(guān)節(jié)骨折通?？煞譃殡[性骨折與非隱性骨折。隱性骨折也稱為隱匿性骨折，主要是指從人體外部無法看出且X線無法顯示的一種骨折，包括隱性創(chuàng)傷骨折和隱性應(yīng)力骨折[2]，與膝關(guān)節(jié)隱性骨折相反的是，膝關(guān)節(jié)非隱性骨折大多可以通過X線檢查得到臨床診斷，診斷難度較小[3]，膝關(guān)節(jié)隱性骨折容易出現(xiàn)漏診而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致骨折未能及時(shí)復(fù)位、骨折加重、愈合延遲或愈合畸形，因此尋找一種有效的診斷方法將是臨床上迫切需求的[4]。近年來，MRI與CT檢查設(shè)備普遍應(yīng)用于臨床，兩者成像原理和方法不同，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[5-6]，那么，在膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷方面何種方法準(zhǔn)確高效呢？本研究擬通過分析臨床疑似膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者的CT和MRI資料，分析比較MRI和CT對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷效果，包括敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2017年11月就診于惠州市中大惠亞醫(yī)院或中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科的68例臨床疑似膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折患者作為研究對(duì)象，其中男45例，年齡18～83歲，女23例，年齡27～70歲。所有患者在1周內(nèi)接收CT和MRI檢查。以手術(shù)診斷和臨床隨訪結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，共有61例膝關(guān)節(jié)隱性骨折，其中左膝關(guān)節(jié)骨折26例，右膝關(guān)節(jié)骨折32例，雙膝關(guān)節(jié)骨折3例;非膝關(guān)節(jié)隱性骨折7例。詢問臨床病史，常見的病因包括交通事故撞傷、高處跌落摔傷、硬物碰傷、輕微跌倒傷（骨質(zhì)疏松患者）和短期內(nèi)活動(dòng)量增加骨疲勞史。另外本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2檢查方法

所有患者均接受螺旋CT和MRI檢查，Aquilion64排128層螺旋CT（日本東芝中國有限公司）設(shè)定膝關(guān)節(jié)為掃描區(qū)域，CT管電壓為120 kV，管電流為300 mA，層間距均為5 mm，首先通過容積薄層掃描的方法獲取原始圖像，再將原始圖像傳送至后臺(tái)工作站進(jìn)行三維重建。Achieva1.5T和Siemens3.0T MRI（荷蘭皇家飛利浦電子公司）設(shè)定掃描區(qū)域后，調(diào)節(jié)MRI掃描參數(shù)，掃描序列為T1WI與T2WI，層厚間距為5 mm，層間隔為0.5 mm，F(xiàn)OV設(shè)置為185～225 mm。

1.3觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較CT、MRI的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。CT和MRI圖像由2名主治職稱以上的影像醫(yī)生共同進(jìn)行征象觀察，最后達(dá)成一致診斷意見。以手術(shù)診斷和臨床隨訪結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算公式分別為：敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)診斷結(jié)果采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)并設(shè)計(jì)四格表，診斷結(jié)果一致性采取Kappa檢驗(yàn)，Kappa值<0.4時(shí)表示兩者一致性較差，Kappa值為0.4～0.7時(shí)表示兩者一致性中等，Kappa值>0.7時(shí)表示兩者一致性良好。

2結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)隱性骨折MRI與CT圖像觀察分析

膝關(guān)節(jié)隱性骨折的CT和MRI掃描圖像如圖1所示，其中圖1A、1B和1C為CT檢查圖，從圖可以看出脛骨平臺(tái)骨折線，骨骼成像較為灰暗;圖1D、1E和1F為MRI檢查圖，從圖可以看出脛骨平臺(tái)骨折線明顯，骨骼形態(tài)較為完整，并與關(guān)節(jié)處肌肉組織明顯可分。從診斷效果看，CT檢查明顯沒有MRI檢查顯示清晰。

2.2疑似膝關(guān)節(jié)骨折的MRI與CT診斷結(jié)果的比較

CT、MRI診斷的敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），MRI診斷的特異度高于CT診斷的特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MRI診斷的準(zhǔn)確度高于CT診斷的準(zhǔn)確度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CT檢查結(jié)果與最后診斷結(jié)果比較，Kappa值為0.629，兩者一致性為中等;MRI檢查結(jié)果與最后診斷結(jié)果比較，Kappa值為0.703，兩者一致性為良好（表1～2）。

3討論

骨折是一種骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分中斷的疾病，可發(fā)生任何年齡階段，臨床上多有明確的外傷史，多見于兒童及老年人，中青年人也時(shí)有發(fā)生[7]?；颊叱閱蝹€(gè)部位骨折，少數(shù)為多發(fā)性骨折，經(jīng)及時(shí)恰當(dāng)處理，多數(shù)患者能恢復(fù)原來的功能，但仍有少數(shù)患者遺留不同程度的后遺癥[8]。膝關(guān)節(jié)作為人體的一部分，主要負(fù)責(zé)人體負(fù)重和下肢活動(dòng)，支撐人體站立行走。膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，其屬于復(fù)合關(guān)節(jié)，當(dāng)受到外界暴力作用時(shí)很容易發(fā)生骨折[9-10]，導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。對(duì)于老年骨折患者，不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)影響患者的生存期。

在臨床醫(yī)學(xué)上，骨折可分為隱性骨折和非隱性骨折。非隱性骨折指可以通過X線檢查得出明確診斷的骨折，診斷難度較小[11-12]。隱性骨折也稱為隱匿性骨折，是指身體外表無法看出而且X線無法顯示的一種骨折，膝關(guān)節(jié)隱性骨折主要是由外部暴力作用引起的創(chuàng)傷性骨折，部分是由于應(yīng)力作用所致的應(yīng)力性骨折（包括疲勞性骨折和衰竭性骨折）。膝關(guān)節(jié)隱性骨折由于診斷難度較大，容易出現(xiàn)漏診，從而導(dǎo)致患者失去最佳治療時(shí)機(jī)，并極可能引起醫(yī)療糾紛，因此臨床上迫切需求采取有效檢查方法及時(shí)明確診斷此類隱性骨折[13-14]。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI和CT檢查設(shè)備已較普遍應(yīng)用于臨床。MRI作為一種現(xiàn)代影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)傷性和無X線輻射性優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)有極高的軟組織對(duì)比分辨率。膝關(guān)節(jié)MRI檢查常規(guī)采取多方位和多序列掃描成像，必要時(shí)可行容積掃描和三維薄層圖像后處理，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行多個(gè)視角的全面觀察，清晰顯示膝關(guān)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)以及可能存在的骨折，便于醫(yī)師做出準(zhǔn)確診斷[15-16]。另外，MRI可清楚顯示膝關(guān)節(jié)骨折合并的膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶和肌肉等軟組織損傷，可為臨床治療方案的選擇和手術(shù)方案的制定提供更多信息[17]。CT采用電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描進(jìn)行診斷，利用X線束和敏感度極高的探測(cè)器完成人體斷面掃描，具有掃描時(shí)間和圖像重建快，無結(jié)構(gòu)圖像重疊的優(yōu)點(diǎn)，可用于人體各部位多種疾病的檢查，但由于CT檢查輻射劑量相對(duì)較大，尤其對(duì)孕婦和兒童要慎用，故在實(shí)際臨床診斷中要具體問題具體分析，權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化的檢查方案。薛紅強(qiáng)等[18]發(fā)現(xiàn)在脛骨平臺(tái)骨折的診斷中，MRI各項(xiàng)診斷結(jié)果均優(yōu)于CT診斷，其骨折檢出率及分型符合率分別為98.10%和97.14%。本研究在參照以往研究的基礎(chǔ)上，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性骨折的MRI和CT診斷結(jié)果進(jìn)行比較，分析得出何種方法診斷膝關(guān)節(jié)陰性骨折更優(yōu)越，結(jié)果顯示CT、MRI診斷的敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），MRI診斷的特異度高于CT診斷的特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MRI診斷的準(zhǔn)確度高于CT診斷的準(zhǔn)確度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示MRI診斷效能明顯優(yōu)于CT診斷。另外，CT檢查結(jié)果與最后診斷結(jié)果比較一致性為中等，MRI檢查結(jié)果與最后診斷結(jié)果比較，一致性為良好，這也表明MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷準(zhǔn)確性比CT更接近最后真實(shí)診斷情況。

綜上所述，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷效能很高，可對(duì)各種原因所致的膝關(guān)節(jié)隱性骨折進(jìn)行及時(shí)精準(zhǔn)診斷，推薦優(yōu)先使用，而CT檢查可作為MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱性骨折的補(bǔ)充手段，根據(jù)臨床具體情況而定。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蘇健蛟，張穎慧.鞭腿擊打不同類型目標(biāo)引發(fā)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的危險(xiǎn)時(shí)刻分析[J].西安體育學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（6）：762-768.

[2]Li KN，Lan H，He ZY，et al.Comparison of external fixation with or without limited internal fixation for open knee fractures[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2018，56（3）：177-182.

[3]Lidder S，Thomas M，Desai A，et al.Osteochondral fractures of the knee in skeletally immature patients： short term results of operative fixation using Omnitech screws[J].Acta Orthop Belg，2016，82（4）：762-767.

[4]喻長純，杜興升，王戰(zhàn)朝.膝關(guān)節(jié)骨折脫位的分型探討及治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（4）：36-48.

[5]Aleksandrova EV，Batalov AI，Pogosbekyan EL，et al.New opportunities of magnetic-resonance imaging：an algorithm of CSD-HARDI tractography in reconstruction of the brainstem reticular formation fibers[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2018，82（1）：5-12.

[6]Thomassin-Naggara I，Bendifallah S，Rousset P，et al.Diagnostic performance of MR imaging， coloscan and MRI/CT enterography for the diagnosis of pelvic endometriosis：CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines[J].Gynecol Obstet Fertil Senol，2018，46（3）：177-184.

[7]羅從風(fēng)，姜銳，周曼瑜，等.脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（7）：642-646.

[8]張巧鳳，李耀章.護(hù)理干預(yù)預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（25）：2837-2839.

[9]喬聚義，李秋莉，蔡明，等.低場(chǎng)強(qiáng)MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（8）：824-826.

[10]陳焱淼，李志銘，劉克，等.膝關(guān)節(jié)外傷性隱匿性骨折的MRI應(yīng)用及價(jià)值分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，8（1）：34-37.

[11]Yin ZF，Sun BF，Yang XH，et al.Antero-medial incision of knee joint for the treatment of intercondylar fracture of femur[J].Zhongguo Gu Shang，2017，30（12）：1147-1150.

[12]金瓊英，徐光炎，樓英英.膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的MRI分型及臨床價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（6）：864-867.

[13]王彩紅.MRI在骨挫傷及隱匿性骨折中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（5）：775-777.

[14]Postler A，Lützner C，Beyer F，et al.Analysis of Total Knee Arthroplasty revision causes[J].BMC Musculoskelet Disord，2018，19（1）：55-62.

[15]Glenn DR，Bucher DB，Lee J，et al.High-resolution magnetic resonance spectroscopy using a solid-state spin sensor[J].Nature，2018，555（7696）：351-354.

[16]韓芳，劉天文.MRI在膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折中的診斷價(jià)值及其分型研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（9）：98-100.

[17]曾莎莎.3D-MRI在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷與半月板撕裂診斷中的應(yīng)用分析[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2017.

[18]薛紅強(qiáng)，任轉(zhuǎn)勤，田宏哲，等.脛骨平臺(tái)骨折的臨床特點(diǎn)及MRI與CT診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2015，13（10）：99-101.

（收稿日期：2018-08-02? 本文編輯：崔建中）