肖景珍

【摘要】目的：探討糖尿病腎病尿毒癥患者血液透析治療的護理，方法：通過回顧我院17例糖尿病腎病患者應(yīng)用維持性血液透析治療，配合相應(yīng)的護理措施、包括心理護理、動靜脈內(nèi)瘺、飲食護理、用藥指導(dǎo)及透析間期出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防。結(jié)果：10例癥狀改善，大多能生活自理，1例因經(jīng)濟困難放棄治療，4例因并發(fā)癥死亡，2例因血管條件差而選擇腹膜透析治療。結(jié)論：糖尿病腎病患者血液透析并發(fā)癥多，死亡率高，因此，根據(jù)患者具體情況而制定個體化護理措施，從心理到生理進(jìn)行護理，從而提高患者的生活質(zhì)量及延長生命。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病; 血液透析; 護理

【中圖分類號】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）04-183-01

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為我國慢性腎衰竭的第二位常見原因。與原發(fā)性腎小球腎炎及高血壓所致腎衰竭患者相比，糖尿病所致的腎衰竭的患者死亡率更高。心血管疾病是導(dǎo)致死亡的重要原因[1]。相比隨著人們生活水平的提高，以糖尿病為原發(fā)病的終末期腎衰發(fā)病率逐年上升。國內(nèi)2000年統(tǒng)計血液透析治療患者中糖尿病占12.5%，其死亡率明顯高于非糖尿病患者。糖尿病腎病患者發(fā)展到尿毒癥期大多伴有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、胃腸病變、周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病變以及糖代謝紊亂，因此患者在接受血液透析治療中極易發(fā)生心血管并發(fā)癥，同時對動靜脈內(nèi)瘺的制作、穿刺及護理帶來一定的困難。存在著與非糖尿病患者不同的特殊性。

1資料

2013年3月至2018年1月我科收治血液透析治療患者208例，其中糖尿病腎病患者17例，男12例，女5例;年齡25～73歲。糖尿病腎病患者腦出血死亡1例，消化道出血死亡1例，心肌梗塞死亡2例，2例因血管條件差而選擇腹膜透析治療，糖尿病腎病患者繼續(xù)行血液透析的患者10例。

2護理

護士要了解每一位患者的原發(fā)病，針對患者的不同特點采取積極有效的護理措施，對患者治療過程中的并發(fā)癥能做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。

2.1高鉀血癥：透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移，極易發(fā)生高血鉀癥。應(yīng)做好患者的飲食宣教工作，嚴(yán)格控制飲食，按照血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)懷疑高血鉀癥，立即進(jìn)行血液透析。

2.2高血壓：由于糖尿病血管病變，糖尿病腎病患者高血壓的發(fā)生率較非糖尿病患者高，并且多為容量依賴性高血壓。應(yīng)嚴(yán)格控制透析間期的體重增長情況，計算好干體重，使患者得到充分透析。透析前當(dāng)天不服降壓藥，透析后可酌情服用。血壓過高時防止降壓幅度過大導(dǎo)致低血壓，對服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高血鉀的發(fā)生。

2.3血管通路：由于糖尿病透析患者易發(fā)生血管通路問題和透析中低血壓，因此透析充分性往往低于非糖尿病血液透析患者。糖尿病是動靜脈內(nèi)漏失功的獨立風(fēng)險因素。不僅如此，糖尿病透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺的使用時間顯著短于非糖尿病血液透析患者，且竊血綜合征發(fā)生率高。蛋白質(zhì)合成障礙;尿液和透析液中蛋白質(zhì)的大量丟失使患者發(fā)生營養(yǎng)不良，傷口不易愈合，較易感染。穿刺針眼處的修復(fù)也較慢，易造成滲血、血腫、穿刺失敗、動靜脈瘺閉塞和感染。要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺時嚴(yán)格消毒，穿刺前要看清、摸清，提高穿刺成功率。因此對于動靜脈內(nèi)瘺傷口愈合較差的患者可以延長拆線時間。

2.4視網(wǎng)膜病變：糖尿病腎病患者發(fā)展到尿毒癥期往往伴有視網(wǎng)膜病變，患者多伴有視物不清或失明，活動極不方便。應(yīng)給與患者生活上細(xì)致的照顧，同時加強與患者溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的狀態(tài)接受治療。有眼底出血的病人早期行無肝素透析，出

血停止后用低分子肝素抗凝。

2.5飲食指導(dǎo)：透析期間應(yīng)限制飲食，且保證食物清淡易消化，嚴(yán)格限制飲水。按標(biāo)準(zhǔn)體重計算進(jìn)食糖類食物，蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，每天0.7～0.8g/kg比例攝入。嚴(yán)格執(zhí)行胰島素治療，告知患者飲食及胰島素治療對于預(yù)防和減少并發(fā)癥的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂癥，故應(yīng)限制單糖及飽和脂肪酸的攝入，同時要增加纖維素的攝入。食物提倡用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食動物脂肪、少食膽固醇含量高的食物。對伴有糖尿病性胃輕癱的患者應(yīng)鼓勵其少量多餐。

2.6胰島素的治療：（1）、糖尿病腎病透析患者的胰島素劑量為正常CKD患者劑量的一半，即0.3U/（kg.d）。（2）、血液透析治療開始后，應(yīng)每三個月檢測患者的糖化血紅蛋白（HbA）水平，并根據(jù)HbA水平調(diào)整胰島素劑量。因為腎功能衰竭時，腎臟對胰島素滅活受損，胰島素代謝減慢，造成胰島素蓄積，同時飲食欠佳，使用胰島素治療時易出現(xiàn)低血糖。護士應(yīng)指導(dǎo)患者使用血糖測定儀測定指端末梢血葡萄糖水平，根據(jù)測得的結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。指導(dǎo)患者注射胰島素的正確方法，包括注射時間、部位、注意事項。

2.7心理護理：糖尿病腎病患者除了腎功能衰竭以外，均有不同程度的其他器官損傷，如心腦血管疾病、神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜病變等，因而低落、焦慮、抑郁甚至絕望等情緒都容易出現(xiàn)，尤其是大部分患者有視物不清的癥狀，生活上極不方便。易造成患者和家屬喪失治療信心。護士應(yīng)該主動講解血液透析治療的科學(xué)道理，做好有關(guān)方面的宣傳教育工作，耐心做好思想工作，穩(wěn)定情緒，使患者積極配合治療。同時也要發(fā)現(xiàn)患者各種心理問題，給予開導(dǎo)，解釋治療的長期性、必要性，鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3討論

糖尿病腎病是臨床的一大難題，且多為中老年患者，并發(fā)癥較多，護理難度較大，死亡率高，治療上是以控制血糖、血壓及清除代謝產(chǎn)物為首要任務(wù)，尿毒癥患者胰島素的B細(xì)胞分泌胰島素減少，外周組織對胰島素的反應(yīng)受抑制，而血透可部分改善尿毒癥胰島素拮抗，高胰島素血癥和糖耐量異常，通過結(jié)合胰島素應(yīng)用能有效地維持血糖濃度。大多數(shù)糖尿病患者容量依賴性的高血壓，維持性血透能改善水鈉潴留清除血清代謝產(chǎn)物，有效地控制血壓。而維持性血透是一種長期替代性治療，需要我們做好患者的心理護理，使患者認(rèn)識充分透析的重要性，積極配合治療，護士在透析治療中做好各項護理措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，確保透析治療順利進(jìn)行，以及做好透析飲食及藥物治療指導(dǎo)，從而提高患者的生活質(zhì)量及生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]符霞.血液透析護理實踐指導(dǎo)手冊.人民軍醫(yī)出版社，2012.1，232-233.

[2]梅長林.中國連鎖血液透析中心臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社，2016.9，242-245.