黃承保，王小莉，方惠民，何俊

精神分裂癥屬于重型原發(fā)性腦部疾病，具有遷延性及高度致殘性，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。據(jù)調(diào)查，仍有50%以上精神分裂癥穩(wěn)定期患者持續(xù)表現(xiàn)出以無(wú)法主動(dòng)交談、表達(dá)內(nèi)心情感障礙及難以解決問(wèn)題為主要特征的社交技能缺陷［1］。抗精神病類(lèi)藥物雖可以有效減輕精神癥狀，但對(duì)社交技能缺陷無(wú)改善作用。社交技能訓(xùn)練（social skills training，SST）是以訓(xùn)練者為主導(dǎo)的“技能教授-情景角色扮演-反饋-作業(yè)”模式，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，其可讓絕大多數(shù)精神分裂癥患者獲益［2］，但該模式受訓(xùn)練者技術(shù)水平、心理與情緒狀態(tài)、精力等諸多主觀因素影響，且目前精神科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺失，故很難配備足量專(zhuān)業(yè)人員廣泛開(kāi)展SST。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)是由現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)聯(lián)合高科技設(shè)備創(chuàng)建的三維數(shù)字化環(huán)境，集合了視、觸、聽(tīng)及運(yùn)動(dòng)等人體多種感覺(jué)，給用戶(hù)帶來(lái)高度的沉浸感［3-4］。目前，VR技術(shù)在我國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮等心理疾病治療中應(yīng)用效果較好［5］，但其用于治療精神分裂癥的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在探討VR技術(shù)支持下SST在中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者中的應(yīng)用效果，為精神分裂癥提供新的治療模式。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～59歲；（2）病程≤10年；（3）初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有器質(zhì)性或情感性精神障礙者；（2）合并其他類(lèi)型軀體疾病者；（3）有藥物或乙醇依賴(lài)、成癮史者；（4）伴有智力障礙、色盲及其他因素?zé)o法完成相關(guān)量表測(cè)評(píng)者；（5）住院時(shí)間＜12周者。

1.2 一般資料 選取2017年常州市德安醫(yī)院精神衛(wèi)生中心收治的中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者60例，均符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類(lèi)）》［6］中的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有無(wú)法主動(dòng)與他人交談、難以準(zhǔn)確表達(dá)內(nèi)心情感及不能解決生活中的問(wèn)題等社交技能缺陷表現(xiàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、精神分裂癥類(lèi)型及使用抗精神分裂癥藥物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者法定監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予利培酮、氯氮平或奧氮平等常規(guī)抗精神分裂癥藥物治療，并根據(jù)患者病情調(diào)整藥物使用劑量；急性期后接受常規(guī)SST，訓(xùn)練內(nèi)容參照BELLACK等［7］制定的SST教程，即將社交技能分成社會(huì)交往基本技能（包括主動(dòng)交談、維持交談、表達(dá)自身積極及消極感受等）、決策技能、突發(fā)事件處理技能、交友技能、日常生活技能、健康行為能力、常見(jiàn)職業(yè)技能等單元并分別反復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)患者對(duì)各項(xiàng)技能全部掌握后進(jìn)行融合訓(xùn)練，直到患者能自然而熟練地應(yīng)用。訓(xùn)練模式：訓(xùn)練員向患者講解技能應(yīng)用方法與技巧，設(shè)定人為情景，讓患者進(jìn)行角色演練，訓(xùn)練員及時(shí)反饋訓(xùn)練效果并對(duì)不足之處予以指導(dǎo)，訓(xùn)練結(jié)束后要求患者完成相關(guān)作業(yè)。訓(xùn)練時(shí)間：30 min/次，3次/周，持續(xù)訓(xùn)練12周。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 觀察組 觀察組患者常規(guī)抗精神分裂癥藥物治療同對(duì)照組，急性期后接受VR技術(shù)支持下的SST，訓(xùn)練內(nèi)容參照BELLACK等［7］制定的SST教程。訓(xùn)練模式：（1）技能教授：在虛擬情景互動(dòng)平臺(tái)（蘇州明思特醫(yī)療科技有限公司提供）向患者講解技能的應(yīng)用方法與技巧，根據(jù)患者掌握程度可重復(fù)學(xué)習(xí)；（2）技能應(yīng)用訓(xùn)練：選擇SST教程中相對(duì)應(yīng)的虛擬情境（如見(jiàn)面握手與問(wèn)好、人物互動(dòng)、過(guò)馬路、購(gòu)物、日常用品整理等），讓患者在虛擬情景下進(jìn)行社會(huì)交往技能角色演繹，根據(jù)個(gè)人興趣、訓(xùn)練情況選擇1個(gè)或多個(gè)情境、角色進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練；（3）反饋：每次角色演繹后訓(xùn)練員向患者反饋技能應(yīng)用情況并對(duì)不足之處予以指導(dǎo)、糾正后再訓(xùn)練；（4）作業(yè)：每次訓(xùn)練結(jié)束后要求患者完成相關(guān)作業(yè)。訓(xùn)練時(shí)間：30 min/次，3次/周，持續(xù)訓(xùn)練12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 精神癥狀 采用精神分裂癥陽(yáng)性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Nyndrome Ncale，PANSS）評(píng)估兩組患者訓(xùn)練前后精神癥狀，該量表包括陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、一般精神病理3個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～7 分，評(píng)分越高提示患者精神癥狀越嚴(yán)重［8］。

1.4.2 康復(fù)效果 采用住院精神病患者康復(fù)療效評(píng)定量表（IPROS）評(píng)估兩組患者訓(xùn)練前后康復(fù)效果，該量表包括社交能力（5項(xiàng)）、獨(dú)立生活能力（7項(xiàng)）、工療情況（7項(xiàng)）、講究衛(wèi)生能力（5項(xiàng)）、關(guān)心與興趣（7項(xiàng)）5個(gè)維度，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，評(píng)分越高提示患者康復(fù)效果越差［8］。

1.4.3 認(rèn)知功能 采用威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)試（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）評(píng)估兩組患者訓(xùn)練前后認(rèn)知功能，內(nèi)容包括堅(jiān)持性應(yīng)答次數(shù)、堅(jiān)持性錯(cuò)誤次數(shù)、正確應(yīng)答次數(shù)、完成分類(lèi)次數(shù)及概念化水平率［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PANSS評(píng)分 訓(xùn)練前兩組患者陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、一般精神病理評(píng)分及PANSS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后觀察組患者陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分及PANSS總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者陽(yáng)性癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 IPROS評(píng)分 訓(xùn)練前兩組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心與興趣評(píng)分及IPROS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后觀察組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心與興趣評(píng)分及IPROS總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 WCST結(jié)果 訓(xùn)練前兩組患者堅(jiān)持性應(yīng)答次數(shù)、堅(jiān)持性錯(cuò)誤次數(shù)、正確應(yīng)答次數(shù)、完成分類(lèi)次數(shù)及概念化水平率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后觀察組患者堅(jiān)持性應(yīng)答次數(shù)、正確應(yīng)答次數(shù)、完成分類(lèi)次數(shù)多于對(duì)照組，堅(jiān)持性錯(cuò)誤次數(shù)少于對(duì)照組，概念化水平率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

目前，精神分裂癥已被證實(shí)是一種人體腦（神經(jīng)）發(fā)育障礙性疾病，常伴有意志、行為及情感等多方面障礙，且病情呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)不同程度社會(huì)功能缺陷，其中以社交技能缺陷為主，導(dǎo)致個(gè)體無(wú)法適應(yīng)家庭與社會(huì)環(huán)境、維持社會(huì)關(guān)系、表達(dá)情感及處理生活事件等。部分學(xué)者甚至認(rèn)為，社交技能缺陷是精神分裂癥繼陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀之外的第三大特征性癥狀［10-11］，成為阻礙患者回歸家庭、融入社會(huì)的重要因素。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后PANSS評(píng)分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of PANSS score between the two groups before and after training

表4 兩組患者訓(xùn)練前后WCST結(jié)果比較（x±s）Table 4 Comparison of WCST result between the two groups before and after training

SST是當(dāng)前改善精神分裂癥患者社會(huì)功能、獲得獨(dú)立生活能力甚至再就業(yè)的有效手段。SANTOSH等［12］通過(guò)對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行8周的SST，結(jié)果顯示患者社會(huì)功能明顯改善，其中社交能力改善最為明顯。GRANHOLM等［13］研究結(jié)果顯示，急性期精神分裂癥患者經(jīng)SST后能合理表達(dá)情感，學(xué)會(huì)采用協(xié)商及妥協(xié)等方式處理沖突。張少霞等［14］通過(guò)對(duì)康復(fù)時(shí)精神分裂癥患者進(jìn)行3個(gè)月的職業(yè)相關(guān)SST，結(jié)果顯示患者陰性癥狀及認(rèn)知功能明顯改善。盡管SST可讓絕大多數(shù)精神分裂癥患者獲益，但由于我國(guó)精神分裂癥患者基數(shù)大，醫(yī)療資源有限，精神康復(fù)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)人才相對(duì)缺乏，因此SST在精神分裂癥患者群體中推廣應(yīng)用較為困難。

近年來(lái)，VR技術(shù)發(fā)展十分迅速，已逐漸用于醫(yī)學(xué)多個(gè)領(lǐng)域，其所具有的多感知性、存在感、交互性及自主性等為運(yùn)用于精神分裂癥患者SST創(chuàng)造了聯(lián)結(jié)點(diǎn)。傳統(tǒng)模式SST是由訓(xùn)練者教授技能知識(shí)，并通過(guò)假設(shè)情景來(lái)訓(xùn)練患者使用技能，該模式下的情景設(shè)置缺乏逼真性，無(wú)法讓患者全身心投入，且部分患者由于緊張、害羞、害怕偏見(jiàn)等原因而影響訓(xùn)練積極性甚至抗拒訓(xùn)練。VR技術(shù)所具有的高度沉浸性可讓患者完全融入虛擬環(huán)境中，自然而然地跟隨環(huán)境變化而做出相應(yīng)行為；VR技術(shù)為患者創(chuàng)造了一個(gè)更為安全的環(huán)境，消除了現(xiàn)實(shí)中的人為因素，能促使患者敢于嘗試、大膽學(xué)習(xí)；此外，VR技術(shù)所具有的交互性還能使患者演繹不同角色，增加其學(xué)習(xí)興趣，且可以反復(fù)訓(xùn)練，有利于強(qiáng)化患者掌握及應(yīng)用技能。因此，VR技術(shù)支持下SST可彌補(bǔ)傳統(tǒng)模式SST的很多不足。PARK等［15］研究結(jié)果顯示，VR技術(shù)支持下角色演繹較傳統(tǒng)模式角色扮演更有助于提高精神分裂癥患者自信與交談技巧。HAN等［16］研究結(jié)果顯示，在SST中融入VR技術(shù)可有效改善精神分裂癥患者陰性癥狀、焦慮情緒及社會(huì)功能。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組患者陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、一般精神病理評(píng)分及PANSS總分間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，訓(xùn)練后觀察組患者陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分及PANSS總分低于對(duì)照組，提示VR技術(shù)支持下開(kāi)展SST能有效改善精神分裂癥患者精神癥狀。本研究結(jié)果還顯示，訓(xùn)練前兩組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心與興趣評(píng)分及IPROS總分間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，訓(xùn)練后觀察組患者社交能力、生活能力、工療情況、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心與興趣評(píng)分及IPROS總分低于對(duì)照組，提示VR技術(shù)支持下開(kāi)展SST能有效提高精神分裂癥患者康復(fù)效果。有研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者社交技能學(xué)習(xí)及應(yīng)用障礙與其認(rèn)知功能損傷密切相關(guān)［17］。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組患者堅(jiān)持性應(yīng)答次數(shù)、堅(jiān)持性錯(cuò)誤次數(shù)、正確應(yīng)答次數(shù)、完成分類(lèi)次數(shù)及概念化水平率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；訓(xùn)練后觀察組患者堅(jiān)持性應(yīng)答次數(shù)、正確應(yīng)答次數(shù)、完成分類(lèi)次數(shù)多于對(duì)照組，堅(jiān)持性錯(cuò)誤次數(shù)少于對(duì)照組，概念化水平率高于對(duì)照組，提示VR技術(shù)支持下開(kāi)展SST能有效改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能。但目前VR技術(shù)支持下的虛擬情景較理想化，與現(xiàn)實(shí)生活復(fù)雜多變的環(huán)境存在差別；同時(shí)精神分裂癥患者個(gè)體差異較大，而可供選擇的虛擬情景相對(duì)有限。因此，未來(lái)開(kāi)發(fā)軟件將是VR技術(shù)用于精神分裂癥面臨的挑戰(zhàn)。

綜上所述， VR技術(shù)支持下開(kāi)展SST能有效改善中青年精神分裂癥社交技能缺陷患者精神癥狀及認(rèn)知功能，提高患者康復(fù)效果，有一定臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。