王沙，程功，黃曉燕，李學(xué)文，宋寶國(guó)，石踐，邵展社，王宗超

胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口［1］。傳統(tǒng)關(guān)胸方法為鋼絲環(huán)扎法，但鋼絲環(huán)扎由于其切割作用會(huì)導(dǎo)致胸骨哆開［2］，且不能提供良好的胸骨穩(wěn)定性［3-4］，進(jìn)而延長(zhǎng)胸骨愈合時(shí)間，導(dǎo)致疼痛甚至骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。因此，為胸骨正中切開患者提供良好的胸骨穩(wěn)定性和強(qiáng)度對(duì)促進(jìn)胸骨愈合、減少胸骨裂開和縱隔炎等并發(fā)癥具有重要作用［6-8］。本研究旨在探討胸骨固定系統(tǒng)在心臟直視手術(shù)關(guān)胸中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）包含兩個(gè)以上胸骨愈合不良風(fēng)險(xiǎn)因素〔如糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2、腎衰竭、長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑、二次手術(shù)、胸骨劈偏、骨質(zhì)疏松、胸骨橫斷、體外循環(huán)（CPB）時(shí)間＞2 h等〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非常規(guī)縱劈胸骨者；（2）胸肋緣殘存胸骨＜2 mm者；（3）行急診或搶救手術(shù)者；（4）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅳ級(jí)者；（5）延遲關(guān)胸者。

1.2 一般資料 選取2016年7月—2017年12月在陜西省人民醫(yī)院行正中縱劈胸骨心臟直視手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并癥、CPB＞2 h者所占比例、吸煙率、胸骨劈偏者所占比例、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及心臟手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均在全身麻醉低溫CPB下由同一組手術(shù)醫(yī)生完成心內(nèi)直視手術(shù)操作。對(duì)照組患者采用鋼絲環(huán)扎法關(guān)胸，具體如下：選擇1 mm醫(yī)用鋼絲5～7根，經(jīng)胸骨穿孔或繞胸骨左右緣穿肋間隙，單股絞合固定胸骨，胸骨固定牢靠后常規(guī)縫合肌層、皮下組織及皮膚。觀察組患者采用胸骨固定系統(tǒng)關(guān)胸，具體如下：清除胸骨固定系統(tǒng)放置部位的胸骨表面軟組織（保留骨膜），游離胸肋緣2、4、6肋間隙肌肉，測(cè)量胸骨柄、胸骨體中部和下部近劍突處厚度，以便選擇合適的胸骨固定系統(tǒng)（由西安康拓醫(yī)療技術(shù)有限公司提供，由固定底板、上滑板、定位器三部分組成，純鈦材質(zhì)）；胸骨達(dá)到解剖復(fù)位，胸骨固定牢靠后常規(guī)縫合肌層、皮下組織及皮膚。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)情況，包括主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、CPB時(shí)間、脫機(jī)至縫合完皮膚時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后脫呼吸機(jī)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間。（2）比較兩組患者術(shù)后1、2、3 d及出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分［9］，0分為無痛；1～2分為輕度疼痛，能正常生活和睡眠；3～4分為中度疼痛，適當(dāng)影響睡眠；5～6分為重度疼痛，需麻醉止痛藥；7～8分為劇烈疼痛，影響睡眠并伴有其他癥狀；9～10分為疼痛無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠并伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸骨哆開、胸骨創(chuàng)口深部感染、胸骨創(chuàng)口表面感染、創(chuàng)口問題二次手術(shù)。胸骨創(chuàng)口深部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：①縱隔組織或分泌物培養(yǎng)有微生物生長(zhǎng)；②術(shù)中或組織病理檢查有縱隔炎證據(jù)；③術(shù)后持續(xù)胸痛、胸骨不穩(wěn)定或發(fā)熱（體溫＞38 ℃），伴縱隔引流物為膿性、出血或縱隔區(qū)分泌物培養(yǎng)分離出致病微生物；符合上述其中一項(xiàng)即可確診為胸骨創(chuàng)口深部感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、CPB時(shí)間及術(shù)后24 h引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者脫機(jī)至縫合完皮膚時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后脫呼吸機(jī)時(shí)間及術(shù)后ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 NRS評(píng)分 時(shí)間與方法在靜息狀態(tài)NRS評(píng)分、咳嗽狀態(tài)NRS評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間在靜息狀態(tài)NRS評(píng)分、咳嗽狀態(tài)NRS評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在靜息狀態(tài)NRS評(píng)分、咳嗽狀態(tài)NRS評(píng)分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后2 d靜息狀態(tài)NRS評(píng)分、咳嗽狀態(tài)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后胸骨哆開、胸骨創(chuàng)口深部感染、胸骨創(chuàng)口表面感染發(fā)生率及創(chuàng)口問題二次手術(shù)者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

目前，心臟手術(shù)常規(guī)關(guān)胸方法為鋼絲環(huán)扎法，但其不能提供良好的胸骨穩(wěn)定性，進(jìn)而影響創(chuàng)口愈合［4，11］。有研究表明，鋼絲關(guān)胸是術(shù)后胸骨感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［12］；心臟手術(shù)后胸骨創(chuàng)口深部感染發(fā)生率為0.5%～3.0%［13］，但病死率高達(dá)7%～35%［14-16］。因此，尋找新的關(guān)胸方法對(duì)改善心臟手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。胸骨固定系統(tǒng)為新型關(guān)胸設(shè)備，系生物惰性材料純鈦制成，在人體血液中具有耐腐蝕性能；此外，其還具有良好的生物相容性，極少發(fā)生過敏反應(yīng)，無需二次手術(shù)取出，且不影響磁共振成像檢查等［17］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）Table 2 Comparison of operation related indicators between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)NRS評(píng)分及咳嗽狀態(tài)NRS評(píng)分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of resting NRS score and coughing NRS score between the two groups at different time points after operation

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

HIROSE等［18］研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)固定胸骨患者相比，鋼板固定胸骨患者術(shù)后脫呼吸機(jī)時(shí)間縮短26 h、ICU停留時(shí)間縮短41 h。本研究將胸骨固定系統(tǒng)用于心臟直視手術(shù)關(guān)胸中，結(jié)果顯示，兩組患者主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、CPB時(shí)間及術(shù)后24 h引流量間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但觀察組患者脫機(jī)至縫合完皮膚時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后脫呼吸機(jī)時(shí)間及術(shù)后ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組，提示與鋼絲環(huán)扎法相比，胸骨固定系統(tǒng)能有效縮短心臟直視手術(shù)患者術(shù)后脫呼吸機(jī)時(shí)間及ICU停留時(shí)間，但其可能延長(zhǎng)脫機(jī)至縫合完皮膚時(shí)間，分析其原因可能與外科醫(yī)生對(duì)新器械操作不熟練有關(guān)。

既往研究表明，鋼板固定胸骨能有效減輕行心臟手術(shù)患者術(shù)后疼痛感，降低創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13，19］；而術(shù)后疼痛減輕有利于患者早期活動(dòng)，進(jìn)而預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2 d靜息狀態(tài)NRS評(píng)分、咳嗽狀態(tài)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示與鋼絲環(huán)扎法相比，胸骨固定系統(tǒng)能有效緩解心臟直視手術(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛程度，而患者短期內(nèi)疼痛減輕又可以減少鎮(zhèn)靜、止痛藥物使用量，有利于患者肺復(fù)張及早期活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。

創(chuàng)口問題是心臟外科術(shù)后非常棘手的并發(fā)癥，影響因素較多，治療困難，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，已引起心臟外科醫(yī)生密切關(guān)注。KRISTENSEN等［21］研究表明，創(chuàng)口問題再次手術(shù)患者胸骨創(chuàng)口深部感染及縱隔炎發(fā)生率約為11.1%。生物力學(xué)研究表明，鋼板較鋼絲能提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性，胸骨穩(wěn)定則可促進(jìn)組織再血管化及骨骼愈合，進(jìn)而避免創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生［22］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后胸骨哆開、胸骨創(chuàng)口深部感染、胸骨創(chuàng)口表面感染發(fā)生率及創(chuàng)口問題二次手術(shù)者所占比例間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，與鋼絲環(huán)扎法相比，胸骨固定系統(tǒng)能有效縮短心臟直視手術(shù)患者術(shù)后脫呼吸機(jī)時(shí)間及ICU停留時(shí)間，緩解患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛程度，安全性較高，但其可能延長(zhǎng)脫機(jī)至縫合完皮膚時(shí)間。本研究樣本量較小，所得結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。