蘇 蘭 袁 麗 張 霞 孫 佳 劉 明 楊小玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，成都市 610041，電子郵箱：1085110431@qq.com)

隨著人口老齡化的加劇，我國骨質(zhì)疏松患病率逐年增加，而骨折是其嚴重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，增加致殘率和病死率。跌倒是獨立于骨密度之外的骨折風(fēng)險因素，2017年英國骨質(zhì)疏松防治指南首次提出，與跌倒相關(guān)的因素可顯著增加骨折風(fēng)險，其增加骨折的風(fēng)險已超過骨質(zhì)疏松本身的因素[1]。跌倒風(fēng)險管理是骨質(zhì)疏松防治的重點，也是衡量患者住院期間護理質(zhì)量管理的主要指標之一。跌倒的危險因素有很多，常見的有年齡、認知、行走能力、藥物和疾病等，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)體能與跌倒呈正相關(guān)[2-3]，而傳統(tǒng)的體能測試因方法的復(fù)雜性在臨床上應(yīng)用較少。簡易體能測試量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)用于老年人軀體機能的測試具有較高的有效性、準確性[4-5]。本研究采用SPPB評估住院老年骨質(zhì)疏松患者的軀體能力，并根據(jù)測評結(jié)果進行運動鍛煉指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年5月我院內(nèi)分泌代謝科收治的骨質(zhì)疏松癥患者210例作為研究對象，納入標準：年齡≥60歲，符合中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準[6]，紐約心功能評級≥Ⅱ級，具有基本的生活能力；排除標準：住院期間行椎體成形術(shù)治療者，有嚴重脊柱及四肢畸形，骨折急性期，臥床不能行走，有癱瘓、帕金森及其他神經(jīng)系統(tǒng)病史，認知功能障礙者。其中女182例、男28例；年齡60～89(70.50±10.97)歲，文化程度：小學(xué)及以下54例、中學(xué)108例、大專及以上48例；疼痛部位：頭頸部6例、腰背部126例、四肢26例、全身52例；疼痛評分[7](3.91±2.26)分；跌倒風(fēng)險評分[8]：≥4分204例；跌倒次數(shù)：0次100例、1次90例、≥2次20例；骨質(zhì)疏松嚴重程度[6]：骨質(zhì)疏松(股骨頸密度≤-2.5 SD)56例，嚴重骨質(zhì)疏松(股骨頸密度≤-2.5 SD并發(fā)一處或多處骨折)154例。152例有骨折史，病程0.5～36年，中位病程7(10～4)年，住院時間(10.71±2.92)d。根據(jù)患者入院順序?qū)?017年6～12月入院的患者作為對照組，2018年1～5月入院的患者作為實驗組，每組105例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=105)

1.2 評價工具

1.2.1 跌倒風(fēng)險評估：采用四川大學(xué)華西醫(yī)院制定的《住院患者跌倒危險因素評估及護理措施表》于患者入院時評估其發(fā)生跌倒風(fēng)險，內(nèi)容包含年齡、認知能力、走動能力、自理程度-排泄、住院前一年跌倒/墜床史、是否使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降壓藥/降血糖等特殊藥物、雙眼視力是否有障礙、依從性及溝通能力、是否有躁動不安及其他高危因素共10個條目，其中年齡<6歲或65～75歲1分、76～80歲2分、>80歲3分，其他條目陽性記1分，總分≥4分為高度風(fēng)險。內(nèi)容效度為0.624、Cronbach′s α為0.826。

1.2.2 簡易體能測試：采用Guralnik等[4]編制的SPPB評估患者體能，量表包括平衡測試、步態(tài)速度測試和椅子坐立測試3項內(nèi)容。(1)平衡測試：分為雙腳合并站立、半前后站立和雙腳前后站立共3項測試，其中雙腳合并站立和半前后站立堅持10 s得1分，堅持不到10 s或未嘗試記0分，0分者終止平衡測試；雙腳前后站立堅持10 s得2分，堅持3～9.99 s得1分，堅持<3 s或未嘗試得0分，總分為各項得分之和，共0～4分，分數(shù)越高，說明平衡能力越好。(2)步態(tài)速度測試：測量患者步行2.44 m所用的時間，共測試兩次，以最短時間為此次測試時間，<3.1 s得4分，3.2～4.0 s得3分，4.1～5.6 s得2分，>5.7 s得1分，無法完成得0分，得分越高，說明行走能力越好。(3)椅子坐立測試：先單次椅子坐立，評估患者是否能在不需要借助雙臂下完成坐立動作，并記錄完成5次坐立所需的時間，≤11.19 s得4分，11.20～13.69 s得3分，13.70～16.69 s得2分，≥16.70 s得1分，不能完成5次坐立或完成時間>60 s得0分，分數(shù)越高，說明上身協(xié)調(diào)和穩(wěn)定性好，若需借助雙臂才能完成坐立動作則不參與測試。SPPB總分=平衡測試評分+步態(tài)速度測試評分+椅子坐立測試評分，滿分為12分，0～6分表示軀體能力差，7～9分表示軀體能力中等，10 ～12分表示軀體能力好[9]。干預(yù)后，SPPB評分變化大于或等于1分才有意義，改變<0.5分意義不大[10]。

1.2.3 疼痛評分：采用數(shù)字疼痛評分法[7]對患者疼痛程度進行評估，將疼痛程度分為0～10分，0分表示無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護理模式，患者入院時常規(guī)詢問病情和病史、?？撇轶w、進行跌倒風(fēng)險評估和簡易體能測試，跌倒風(fēng)險評分<4分、病情穩(wěn)定者評估和測試1次；跌倒風(fēng)險評分≥4分，病情穩(wěn)定者每周評估和測試1次，不穩(wěn)定者每周至少評估和測試2次，病情變化者及時評估和測試，并與家屬溝通簽字、留陪護、在床頭牌和腕帶貼警示標示，加強巡視和交接班，做好跌倒防范措施和安全知識宣教，做好記錄，根據(jù)病情適當給予保護性約束。

1.3.2 實驗組：在對照組的基礎(chǔ)上根據(jù)簡易體能測試結(jié)果進行有氧、抗阻耐力運動鍛煉，包括準備活動、基本活動和整理活動。(1)準備活動：以活動關(guān)節(jié)、拉伸運動為主，用時約5 min。(2)基本運動包括：① 站立下蹲運動：雙腳分開與肩同寬并踩住彈力繩，將繩繞過背部，雙臂彎曲，雙手在肩部握住繩子把；身體慢慢下蹲，再慢慢還原；② 雙臂上舉運動：雙腳分開與肩同寬并踩住彈力繩，將繩繞過背部，雙臂彎曲，雙手在肩部握住繩子把，向上慢慢舉起，大臂貼近耳朵，舉至雙臂伸直，慢舉慢放，上舉吸氣下放吐氣；③ Buerger運動：患者平臥，下肢抬高45°，維持1～2 min，然后雙足下垂于床邊4～5 min，同時雙足和足趾向上、下、內(nèi)、外各個方向運動10次，再將患肢平放休息2 min，如此反復(fù)5次；④ 模擬腳踏車運動[11]：平臥抬高下肢，雙腿交叉做蹬自行車運動。平衡測試和椅子坐立測試得分低者以站立下蹲、雙臂上舉運動為主，步態(tài)速度測試得分低者以Buerger和模擬腳踏車運動為主。每個動作鍛煉3組，每組5次，共2 min，首次鍛煉時運動總時間可從5 min開始，動作緩慢，若無不適再逐漸增加總運動時間，每天運動總時間增加5 min，直至每次連續(xù)運動20～30 min，根據(jù)每位患者病情和軀體能力確定運動項目和時間。(3)整理活動：自我按摩、放松體操5 min。運動強度由易到難、由少到多，漸進性進行，以患者不自覺到累為主[12]，運動時監(jiān)測患者心率和病情，避免拉傷韌帶、肌肉或發(fā)生椎體骨折、跌倒等。合并有糖尿病者在運動前后監(jiān)測血糖，血糖>16.7 mmol/L暫停運動，<5.6 mmol/L適當補充糖水或甜飲料[12]后30～60 min再進行運動。每周運動3～5次，每次30～40 min，運動過程中由責(zé)任護士全程指導(dǎo)并做好安全防護。

1.4 觀察指標 患者入院時及出院當天，對患者進行跌倒風(fēng)險評分、SPPB評分，比較兩組患者運動鍛煉相關(guān)不良事件(如肌肉或韌帶拉傷、骨折、跌倒等)及住院期間跌倒的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者跌倒風(fēng)險評分、SPPB評分比較 干預(yù)前，兩組患者跌倒風(fēng)險評分、SPPB各項評分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，實驗組跌倒風(fēng)險評分低于入院時及對照組(P<0.05)；實驗組SPPB各項評分及總分均高于入院時及對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者跌倒風(fēng)險評分和SPPB評分比較(x±s，分)

組別n步態(tài)速度測試評分干預(yù)前干預(yù)后t值P值椅子坐立測試評分干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組1051.95±1.142.20±1.22-1.8710.0641.98±1.492.35±1.46-1.8350.069實驗組1051.99±1.153.12±1.23-5.150<0.0012.23±1.473.02±1.50-3.945<0.001 t值-0.241-7.727-1.211-4.683P值0.810<0.0010.227<0.001

組別nSPPB總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組1056.90±3.417.53±3.44-1.8850.062實驗組1057.08±3.369.50±3.51-5.776<0.001 t值-0.537-5.855P值0.593<0.001

2.2 兩組患者不良事件的發(fā)生率比較 住院期間對照組和實驗組分別有2例(1.90%)、1例(0.95%)發(fā)生跌倒，均為輕度擦傷或挫傷，無骨折及內(nèi)出血等情況發(fā)生，兩組患者跌倒發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組患者在運動鍛煉期間未發(fā)生肌肉或韌帶拉傷、骨折、跌倒等不良事件。

3 討 論

3.1 對骨質(zhì)疏松患者加強運動鍛煉管理的重要性 在運動過程中機體可通過地面的反作用力、肌肉間的牽拉對骨骼產(chǎn)生一定的機械刺激而促進骨形成，還可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)提高雌激素水平預(yù)防骨質(zhì)疏松，調(diào)節(jié)骨代謝信號通路抑制破骨細胞的形成和骨的吸收[11]，尤其是抗阻耐力鍛煉對骨代謝的影響最明顯，但不適用于關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、椎體骨折等患者。老年人因其身體的特殊性容易發(fā)生跌倒，而骨質(zhì)疏松的老年患者更容易發(fā)生跌倒，這導(dǎo)致這類人群骨折發(fā)生率較高，有些老年骨質(zhì)疏松患者擔(dān)心跌倒而很少運動，本研究的210例患者中有110例(52.38%)有跌倒史，152例(72.38%)有骨折史，入院時跌倒高風(fēng)險有204例(97.14%)，提示對骨質(zhì)疏松患者進行跌倒管理有重要意義。Trombetti等[13]對SPPB評分≤9分和≥10分的社區(qū)健康老年人進行為期3年的研究后發(fā)現(xiàn)，下肢肌肉的力量減弱、肌肉減少和軀體體能下降，更易增加老年人對跌倒的恐懼感，導(dǎo)致其生活質(zhì)量低下。提示運動減少可引起肌肉力量和質(zhì)量下降，增加患者跌倒風(fēng)險。本研究中，兩組骨質(zhì)疏松患者SPPB評分總分均高于6.5分，略低于Siglinsky等[14]對社區(qū)健康老年人調(diào)查的結(jié)果(10.5分)，提示骨質(zhì)疏松可使老年人軀體能力下降，可能與骨密度降低或骨折導(dǎo)致患者軀體協(xié)調(diào)能力下降有關(guān)。因此，應(yīng)采取措施對骨質(zhì)疏松患者進行跌倒預(yù)防管理，并給予相應(yīng)的運動鍛煉指導(dǎo)。

3.2 對骨質(zhì)疏松患者進行基于體能測試的有氧、抗阻耐力運動鍛煉具有安全有效性 本研究先對患者進行評估再給予運動訓(xùn)練指導(dǎo)，結(jié)果顯示實驗組跌倒風(fēng)險評分低于對照組及干預(yù)前(P<0.05)，提示合理的運動鍛煉可降低患者跌倒風(fēng)險，這與王康康[15]研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組SPPB各項目得分及總分均高于干預(yù)前，提示有氧、抗阻耐力訓(xùn)練可以明顯改善骨質(zhì)疏松患者軀體能力。此外，兩組患者住院期間跌倒發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且實驗組患者在運動鍛煉期間未發(fā)生肌肉或韌帶拉傷、骨折、跌倒等不良事件。提示根據(jù)體能測試結(jié)果對骨質(zhì)疏松患者進行有針對性的鍛煉是安全有效的，可增強患者肌肉力量，改善其平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險[16]。但患者住院期間須加強對其進行安全意識管理，醫(yī)護人員應(yīng)對跌倒有預(yù)見性，預(yù)測可能發(fā)生的危險而提前采取防范措施。

本研究因觀察時間較短，無法評價患者骨代謝指標情況，今后的研究將進一步追蹤患者出院后長期堅持鍛煉后的效果，同時本研究中的簡易體能測試和利用彈力繩進行站立下蹲、雙臂上舉運動有一定的禁忌證，臨床應(yīng)用時須注意全面綜合評估患者情況，再針對性選取運動方式。