辛紅梅 陳 茹

(海南省人民醫(yī)院乳腺外科，?？谑?570311，電子郵箱：xinhongm33@163.com)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)乳腺癌的患病率逐年上升[1]，中國(guó)乳腺癌患病率的增長(zhǎng)速度已超過(guò)全球增長(zhǎng)速度[2-3]。目前治療乳腺癌的主要方法為改良根治術(shù)，即患側(cè)乳腺切除術(shù)加患側(cè)腋窩淋巴清掃術(shù)[4]。由于術(shù)后淋巴系統(tǒng)受到破壞，有30%～50%的患者術(shù)后會(huì)并發(fā)術(shù)側(cè)上肢淋巴水腫(lymphedema,LE)，表現(xiàn)為術(shù)側(cè)上肢疼痛、水腫、麻木，寒戰(zhàn)、高熱等。乳腺癌患者心理脆弱，而術(shù)后出現(xiàn)的不良癥狀會(huì)增加其恐懼和焦慮感[5]，這些不良的心理反應(yīng)對(duì)患者的生存質(zhì)量極為不利[6]。目前臨床上主要采用術(shù)后功能鍛煉來(lái)減少淋巴水腫的發(fā)生率，但效果有限[7]。手法淋巴引流是按照一定順序按摩淋巴系統(tǒng)，加速淋巴細(xì)胞間淋巴液的流動(dòng)，促進(jìn)淋巴回流，以預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生[5]，但手法淋巴引流是否可以有效預(yù)防淋巴水腫仍有爭(zhēng)議[8-10]。本研究觀察手法淋巴引流緩解乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年2月在我院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的130例女性患者為研究對(duì)象，年齡25～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，女性，術(shù)中病理學(xué)確診為乳腺癌，均為乳腺癌早期，且無(wú)轉(zhuǎn)移；(2)首次接受乳腺癌改良根治手術(shù)且研究期間未接受其他手術(shù)；(3)術(shù)后出現(xiàn)的淋巴水腫由手術(shù)引起；(4)自愿參加研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌轉(zhuǎn)移姑息性切除或無(wú)法切除者；(2)其他原因?qū)е碌牧馨退[；(3)心、肺、腎等功能不全者；(4)合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；(5)拒絕參加研究者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組65例，觀察組患者年齡(47.34±8.41)歲；受教育年限(13.22±5.32)年；臨床分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期25例。對(duì)照組患者年齡(46.53±7.84)歲；受教育年限(13.57±5.11)年；臨床分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期23例。兩組患者年齡、文化程度、臨床分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：患者在術(shù)前1 d及麻醉蘇醒、術(shù)后3 d均由乳腺專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行健康教育，每天30 min。健康教育內(nèi)容依照2003年美國(guó)淋巴網(wǎng)站發(fā)布的預(yù)防上肢淋巴水腫指南制訂，包括18條淋巴水腫的預(yù)防方法及日常自我護(hù)理措施[11]，同時(shí)給予乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括：引流護(hù)理，拆除手術(shù)縫合線，抗生素治療和病情觀察，指導(dǎo)并協(xié)助患者和家屬進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，由乳腺專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬掌握徒手淋巴引流方法；指導(dǎo)患者和家屬在縫線拆除和傷口愈合后進(jìn)行手法淋巴引流，3次/d，10 min/次。手法淋巴引流方法[6]：(1)開(kāi)放淋巴通路：當(dāng)患者身心舒暢時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬用手掌大、小魚(yú)際肌或兩指并攏，用中等力度(壓力為25～28 kPa)環(huán)形按摩淺表淋巴結(jié)。按摩順序?yàn)槎傲馨徒Y(jié)、耳后淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)；鎖骨上及鎖骨下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、肘窩淋巴結(jié)；胸部、背部及腹股溝淋巴結(jié)；(2)舒緩瘢痕組織：從傷口上方開(kāi)始以同等力度同樣手法按摩瘢痕組織、腋窩及胸部淋巴結(jié)、疏松結(jié)締組織，減少因瘢痕組織攣縮導(dǎo)致的淋巴回流受阻，促進(jìn)淋巴回流；(3)淋巴引流：沿淺表淋巴管走向，從遠(yuǎn)心端向近心端用環(huán)形推進(jìn)的手法進(jìn)行按摩。按摩順序?yàn)椋菏紫劝茨π夭總冢瑢⑿夭總诟浇馨鸵阂髦两?cè)腋窩或鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)；將患側(cè)上肢內(nèi)側(cè)淋巴液引流至鎖骨上淋巴結(jié)；患側(cè)肢上臂后側(cè)淋巴液引流至背部淋巴結(jié)以及腹股溝淋巴結(jié)；將肘窩及以下部位的淋巴結(jié)引流至上臂外側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者淋巴水腫發(fā)生率及其程度以及腋網(wǎng)綜合征(axillary web syndrome,AWS)發(fā)生率。淋巴水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[12]：(1)輕度水腫：術(shù)側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑與健側(cè)上肢同部位周徑差值<3 cm，多位于上臂近端；(2)中度水腫：術(shù)側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑與健側(cè)上肢同部位周徑差值為3～6 cm，水腫波及整個(gè)上肢；(3)重度水腫：術(shù)側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑與健側(cè)上肢同部位周徑差值>6 cm，水腫波及整個(gè)上肢且累及肩關(guān)節(jié)。AWS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]：患者術(shù)后突發(fā)上肢疼痛，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)加重，肩關(guān)節(jié)外展受限，且患者首次出現(xiàn)從腋窩至上臂內(nèi)側(cè)、肘窩、前臂可觸摸的放射狀皮下條索結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者淋巴水腫發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后12個(gè)月，出現(xiàn)淋巴輕度水腫2例，中度水腫1例，水腫發(fā)生率為4.62%；對(duì)照組發(fā)生中度水腫5例，重度水腫4例，輕度水腫1例，水腫發(fā)生率為15.4%，對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月淋巴水腫發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組AWS發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月AWS發(fā)生率分別為1.54%(1/65)、3.08%(2/65)，對(duì)照組AWS發(fā)生率分別為10.87%(7/65)、15.38%(10/65)，觀察組1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)AWS發(fā)生率均低于對(duì)照組(χ2=4.795，P=0.031；χ2=5.876，P=0.015)。兩組術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月均未發(fā)生AWS。

3 討 論

早期乳腺癌一般選擇行乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后可導(dǎo)致術(shù)側(cè)上肢淋巴液回流障礙，導(dǎo)致肢體淋巴水腫，出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢腫脹、高熱、疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)淋巴水腫和AWS會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后的恢復(fù)。預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)具有重要作用。

手法淋巴引流可以開(kāi)通淋巴通路，促進(jìn)淋巴液排出，形成良好的淋巴循環(huán)，避免淋巴水腫的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示手法淋巴引流可降低術(shù)后12個(gè)月淋巴水腫的發(fā)生率(P>0.05)，但術(shù)后1周至術(shù)后6個(gè)月兩組患者的淋巴水腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是手法淋巴引流可以促進(jìn)淋巴回流，較長(zhǎng)時(shí)間引流可以減輕淋巴液的淤積[15]；但術(shù)后早期，受損的淋巴組織還未修復(fù)，按摩停止后又會(huì)有大量新的蛋白滲出到淋巴細(xì)胞間，形成新的淋巴液淤積，故手法淋巴引流對(duì)術(shù)后早期淋巴水腫的預(yù)防效果不明顯。

AWS是乳腺癌根治術(shù)后早期常見(jiàn)的一種自限性的并發(fā)癥，主要發(fā)生于術(shù)后5～12周，由腋窩內(nèi)沿淋巴管走向的張力性結(jié)節(jié)形成，呈條索狀分布，伴有疼痛感。臨床上對(duì)于AWS的具體結(jié)構(gòu)了解較少，目前認(rèn)為是由于腋窩淋巴結(jié)被清掃，淋巴管被破壞，纖維蛋白伴隨破壞的淋巴管增生，從而形成條索狀結(jié)節(jié)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，手法淋巴引流可以明顯降低術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月AWS的發(fā)生率，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月未出現(xiàn)AWS可能是由于AWS本身的自限性。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，手法淋巴引流可以減輕乳腺癌術(shù)后患者的淋巴水腫，降低術(shù)后AWS發(fā)生率，應(yīng)將手法淋巴引流與其他護(hù)理措施結(jié)合，從而更加有效地預(yù)防淋巴水腫，促進(jìn)患者早日康復(fù)。