柳偉偉 梁棟

患者，女性，30歲，因“腹脹、乏力、納差、尿黃3 d，加重1 d”于2018年8月23日17∶00入院?；颊?018年6月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查出“肺結(jié)核”，給予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HRZE)”四聯(lián)抗結(jié)核治療，期間無(wú)特殊不適，8月10日復(fù)查肝功能亦無(wú)異常。入院查體：全身皮膚黏膜、鞏膜重度黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、皮疹，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。心肺查體無(wú)特殊。腹部平軟，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，有反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢無(wú)明顯水腫。輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 2 143 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 2 094 U/L、總膽紅素 138.2 μmol/L、直接膽紅素 97.8 μmol/L、間接膽紅素40.4 μmol/L、葡萄糖1.89 mmol/L；HBsAg、HAV-IgM、抗HCV、HEV-IgM、抗肝抗體譜均為陰性。囑其立即停用抗結(jié)核藥物，給予保肝、降黃、抗感染、脫氨及對(duì)癥治療，其不適癥狀稍有改善。8月24日7∶00突發(fā)極度乏力，隨后出現(xiàn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力、定向力差，撲翼樣震顫陽(yáng)性，心率140次/分，血壓 80/40 mmHg?？紤]為急性肝功能衰竭引起的肝性腦病，立即下病危，給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、導(dǎo)尿；同時(shí)快速補(bǔ)液，積極糾正低血壓，加強(qiáng)脫氨、脫水、保肝治療，并適量給予糖皮質(zhì)激素。患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，仍有乏力。輔助檢查：血氨 192.2 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶2 050 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶1 264 U/L、總膽紅素165.2 μmol/L、直接膽紅素107.1 μmol/L、間接膽紅素58.1 μmol/L、堿性磷酸酶224 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶121 U/L、葡萄糖2.90 mmol/L、凝血酶原時(shí)間78.6 s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值7.37、活化部分凝血活酶時(shí)間85.9 s、凝血酶時(shí)間25.1 s、凝血酶原活動(dòng)度11.4%。8月25日1∶00出現(xiàn)神志恍惚，言語(yǔ)不清，行為異常，煩躁不安，幾人按壓后仍有躁動(dòng)，反復(fù)給予脫氨、脫水治療后，病情改善，后處于昏睡狀態(tài)，仍有間斷煩躁不安。8月27日5∶00突發(fā)嘴角抽搐，持續(xù)約10 min，后出現(xiàn)全身抽搐，難以控制，體溫39.6℃，給予對(duì)癥處理后，全身抽搐逐漸改善，仍有面部、四肢間斷抽搐。查體可見(jiàn)各種反射消失，肌張力下降，瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。輔助檢查：血氨 670.2 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶669 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶236 U/L、總膽紅素418.2 μmol/L、直接膽紅素254.6 μmol/L、間接膽紅素163.6 μmol/L、堿性磷酸酶146 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶64 U/L、葡萄糖7.53 mmol/L、凝血酶原時(shí)間>120.0 s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>18.00、活化部分凝血活酶時(shí)間108.8 s、凝血酶時(shí)間34.3 s、凝血酶原活動(dòng)度<5.0%。家屬要求出院，遂于2018年8月27日11∶30自動(dòng)出院，追訪于出院后2 h死亡。

討論急性肝功能衰竭( ALF) 是指在既往無(wú)肝臟基礎(chǔ)性疾病而短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大量肝細(xì)胞壞死及嚴(yán)重肝功能損害，并引起肝性腦病的一組嚴(yán)重臨床綜合征。其起病急，在兩周內(nèi)出現(xiàn)黃疸、肝性腦病，并伴隨凝血功能障礙(PTA≤40% 或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR)≥1.5)，死亡率高[1]。在我國(guó)，引起 ALF 的首要病因是肝炎病毒，其次是藥物[2],以中成藥及抗結(jié)核藥最為常見(jiàn)[3]。一線HRZE為基礎(chǔ)的化療方案是結(jié)核病治療的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方案，產(chǎn)生肝損傷的發(fā)病率在2.5%～34.9%不等，如果合并“乙肝”等疾病，肝損害的發(fā)生率在30%～50%[4]。HRZE方案中常引起肝損傷的是利福平，其次為異煙肼、吡嗪酰胺，多藥聯(lián)用可加重肝毒性[5]。該患者為青年女性，發(fā)病前10余天復(fù)查肝功能無(wú)異常，從發(fā)病到死亡僅8 d，其病情之重，發(fā)展之快，十分罕見(jiàn)。因此，在抗結(jié)核聯(lián)合用藥的過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)積極評(píng)估患者發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管、隨訪及宣教工作，提高患者服藥治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，增強(qiáng)患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知力，出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)停藥和就診，以減少肝損傷，特別是肝衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。