李志軍 張秀峰 鄧宏軍 王 毅 費書珂 陳 斌 唐 瓊

1 南華大學附屬第二醫(yī)院臨床能力訓練中心，湖南省衡陽市 421001； 2 湖南環(huán)境生物職業(yè)技術學院公共基礎課部

醫(yī)學是一門實踐性科學，臨床實踐教學是醫(yī)學教育過程中的重要環(huán)節(jié)，外科實習階段正是醫(yī)學生過渡到臨床醫(yī)生的一個重要臨床教學階段，沒有足夠的臨床技能訓練，醫(yī)學生難以成為將知識轉化為能力的合格臨床醫(yī)師[1-2]。目前醫(yī)學生的外科臨床技能培訓一直是醫(yī)學教育的薄弱環(huán)節(jié)，傳統的臨床技能教學方式在醫(yī)患關系緊張的當今難以實施。模擬醫(yī)學教學法不僅能讓醫(yī)學生熟練掌握規(guī)范的外科基本技能，還能培養(yǎng)其獨立思考、分析、解決臨床實際問題的能力。前期將模擬醫(yī)學教學運用于培訓參加第五屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽的校隊8名成員，獲得了全國總決賽一等獎的優(yōu)異成績，顯示了非常好的效果，目前繼續(xù)將模擬醫(yī)學教學法擴大運用于南華大學2012級五年制本科實習醫(yī)師的外科臨床技能教學中，以探討其教學效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在南華大學附屬第二醫(yī)院實習的南華大學2012級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生作為研究對象，將102例學生隨機分為實驗組(構建臨床情景的外科技能教學組)和對照組(無臨床情景的外科技能教學組)。按照實習時間安排，前13組51例為對照組，其中男31例，女20例；后13組51例為實驗組，其中男29例，女22例， 兩組男女比例以及平均年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 教學方法 針對剛入臨床的實習醫(yī)師開設外科臨床技能開放培訓班，并嚴格按照以下幾方面施行: (1)按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱設置培訓內容，以課題組人員編寫的培訓教材《臨床技能與臨床思維》[3]、《南華大學臨床技能自主學習教程》為藍本；(2)授課教師均為歷年參加臨床技能培訓且經驗豐富的外科臨床骨干教師；(3)利用臨床技能中心豐富的教學資源，兼顧學生學習需要，在晚間與周末設置課程。對照組依據我院編寫的《南華大學臨床技能自主學習教程》中的操作規(guī)程，由1名主治醫(yī)師通過教學錄像、PPT等多媒體及操作示范向學生講授項目的操作要點、方法、注意事項，無情景教學，之后實習醫(yī)生獨立模仿訓練。實驗組參與到醫(yī)學模擬教學實驗中，依據課題組編寫的《臨床技能與臨床思維》教程，針對同一操作，改造模型，設置不同臨床情景進行教學。

培訓內容包含10個模塊，每個模塊訓練1d，每周3個模塊。詳見表1。

表1 模擬培訓模塊內容

1.3 教學效果評估 (1)依據評估實習醫(yī)生外科基本技能操作考核評分標準，由外科?？婆R床教師分別對兩組評分，每項操作均以百分制計，評分內容包括操作前準備、操作步驟及人文關懷等。(2)問卷調查(百分制)，學生填寫外科臨床技能培訓反饋調查表，內容包含自我學習效果評價、對教師授課的滿意度，對教學方式的評分三部分。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生外科臨床技能操作考核成績比較 實驗組外科臨床技能操作考核各項成績均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2 兩組學生問卷調查結果比較 發(fā)放調查問卷共102份，收回有效問卷102份，問卷回收率為100%，有效問卷率為100%。實驗組問卷調查總分及各部分得分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組學生外科臨床技能操作考核成績比較分)

表3 兩組學生問卷調查結果比較分)

3 討論

20世紀末我國大規(guī)模的醫(yī)學擴招、逐漸健全的法制以及人們日益增強的法律意識，使得傳統臨床實踐教學方式變得難以施行。模擬醫(yī)學教學通過虛擬各種臨床情景，應用模擬人、仿真模具等，提供醫(yī)學生和醫(yī)生相對真實的技能體驗，既提高臨床操作技能，同時又保證患者的安全，極大地改善了目前醫(yī)學生動手能力不足，思維狹隘的問題，也有效緩解教學資源不足的局面。從2013年開始，通過組織和培訓南華大學醫(yī)學本科生參加全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能大賽獲得了優(yōu)異的成績，組建了一支優(yōu)秀的臨床技能教學團隊，同時通過反復錘煉構建了1 300余個臨床情景用于指導臨床技能教學。以賽促教，建立和完善了適合本校辦學特點的臨床技能培訓體系。除了將各項操作制成標準操作規(guī)程外，還針對每項操作設計出十余個不同的臨床情境，分析常見并發(fā)癥及處理對策，讓學生通過操作不同的醫(yī)療場景，訓練學生“嚴謹的臨床思維，歷練精準操作”，提高醫(yī)患溝通技巧，保證患者的醫(yī)療安全和效果。本研究正是精選了上述大量外科典型案例結合實習醫(yī)師需掌握的10項外科基本操作，通過“教訓教學法”來強化實驗組學生的印象，同時重視學生的自我反饋來優(yōu)化操作流程，達到良好的教學效果。而對照組學生接受的是簡單示范教學，由于沒有臨床情景，學生操作顯得非常機械，表現出為完成操作而操作，沒有將模型當患者對待，缺乏人文關懷和敬畏心。實驗組學生在10項外科操作中的成績明顯高于對照組，學生的自我學習效果亦明顯優(yōu)于對照組。由于不同的臨床情景讓學生有不同的臨床操作體驗，學生不是簡單機械的重復操練，因而對生命有更多的敬畏感和人文關懷，對這種培訓模式的認同度也更高，實驗組對教學方式評分明顯高于對照組也印證了這點。

臨床實踐教學的目標除了臨床技能的提高，與患者的溝通技巧也是培訓的重要內容。研究中在實驗組摒棄了對照組僅給出學生操作題干，讓學生判斷操作內容后在模型上完整實施外科操作的做法。采用助理培訓教師兼任標準化病人或病人家屬的方式，讓學生來溝通病情、簽署手術或操作知情同意書，若重要信息或常見的嚴重并發(fā)癥未溝通到位，標準化病人或家屬則暫時拒絕簽字或扣操作分。在完整有效的進行溝通手術風險和并發(fā)癥后方能順利進行下一步操作。同時操作中以提示卡的形式告知學生出現了某種并發(fā)癥或意外情況，請進行相關處理，來考驗學生對突發(fā)病癥的應對能力。

不同的醫(yī)學模型可以達到不同的教學效果，然而病人的很多病癥僅靠現有的醫(yī)學模型是很難模擬的；況且醫(yī)學模型價格不菲，醫(yī)學院校和教學醫(yī)院也不可能購置所有醫(yī)學模型。基礎技能培訓重點是訓練學生規(guī)范的完成各種臨床技能操作，這時僅需簡單的單功能或多功能模型；臨床思維培訓重點是訓練學生在不同臨床情境下如何完成各種臨床技能操作，這時需要培訓教師根據教學目的來合理改建半身或全身醫(yī)學模型或設計新的教學模型；而綜合能力訓練重點是訓練學生在各種疾病診斷和治療中如何有效選用各種臨床技能操作，這時選用更多的是高階模擬人[4]。上述三階段的培訓需以教學目的、教學人群為導向方能很好的達到教學目的，在本研究中針對實習醫(yī)師更多的是前兩種培訓模式。以體表腫塊切除為例，目前的醫(yī)學模型均只能模擬腫塊大小、深淺、有無包膜以及切除的過程，但臨床上很多體表腫塊是有蒂或基底部有滋養(yǎng)血管的，腫塊切除前需要結扎基底部組織才能避免出血；同時對照組學生分離操作中粗暴的牽扯腫塊的行為亦非常容易導致血管撕裂出血，然而模型無法模擬這個過程，學生自然就無法想象其嚴重后果。即便培訓時反復強調要避免這種不當操作，學生仍舊置若罔聞。基于上述憂慮，在實驗組將皮膚模塊進行了改建。使用帶皮下組織的豬皮(或其他動物皮膚)作為訓練模塊，將醫(yī)用鹽水瓶的橡皮塞模擬腫塊，中央穿一根小輸液管模擬腫瘤基底部血管，外接模擬血袋。再將橡皮塞連同輸液管埋藏于皮膚模塊中，將其放置于全身人模型或半身人模型的相應部位來模擬體表腫塊。學生操作中，若未鉗夾、離斷并結扎基底部組織，或暴力牽拉腫瘤致使“血管”斷裂則可見切口冒血，并以失血量作為一個得分點。通過上述模型改建后的操作，實驗組學生立刻糾正了之前的不良操作習慣。

綜上所述，雖然模擬醫(yī)學不能完全替代臨床教學，特別是人文關懷以及醫(yī)患交流，但它可有效提高醫(yī)學實習生的外科臨床操作技能，培養(yǎng)嚴謹的臨床思維能力以及良好的人文素養(yǎng)，切實提高臨床教學質量。上述培訓方法在我們承擔培訓的學員中繼續(xù)使用，使其在2016年第七屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽全國總決賽再次獲得一等獎，證明我們的教學模式有較好的教學效果，值得臨床技能中心推廣。