中醫(yī)治療口腔潰瘍驗(yàn)案舉隅

王玉民，高德菊

（天津市津南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300350）

口腔潰瘍臨床表現(xiàn)為口腔黏膜發(fā)生局限而淺表的潰爛，潰瘍局部多灼痛，多反復(fù)發(fā)作，屬中醫(yī)“口瘡”“口瘍”“口糜”范疇。相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍居于口腔黏膜疾病發(fā)病率的首位，我國(guó)20%人群至少患過(guò)口腔潰瘍一次，任何年齡段，任何群體都有可能發(fā)生，口腔潰瘍嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量［1］。引起口腔潰瘍的原因也包括內(nèi)因和外因，外因與六淫，飲食關(guān)系密切，內(nèi)因多為素體陰陽(yáng)虧虛，或勞倦和情志不暢傷及臟腑。《口齒類(lèi)要·口瘡》說(shuō)：“口瘡上焦實(shí)火，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之?！闭f(shuō)明本病多屬陰陽(yáng)失調(diào)，上熱下寒，虛實(shí)夾雜，與表里各經(jīng)均有密切聯(lián)系，臨床治療時(shí)必須先辨清證候，因勢(shì)利導(dǎo)，以防虛虛實(shí)實(shí)之忌。筆者抓住本病特點(diǎn)，臨床以醫(yī)籍處方治療此病，雖藥簡(jiǎn)量小，常收效迅速，現(xiàn)舉6則驗(yàn)案，與同道交流。

1 寒熱錯(cuò)雜證予甘草瀉心湯

患者，女，36歲，主訴：口舌潰瘍反復(fù)發(fā)作2年，加重一周。舌邊及口腔多處潰瘍，疼痛劇烈，口干口渴，大便多不成形，苔黃厚，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡，寒熱錯(cuò)雜證。治療以甘草瀉心湯益氣和胃、辛開(kāi)苦降，處方：甘草20g，黨參10g，黃連12g，黃芩12g，半夏10g，干姜 10 g，大棗 5枚。3劑后口舌潰瘍疼痛減輕，可正常飲食，繼服7劑后諸癥消除，繼以參苓白術(shù)散健脾和胃治療半個(gè)月，半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：寒熱錯(cuò)雜之口腔潰瘍病機(jī)為本應(yīng)解表而誤下，脾胃損傷而內(nèi)虛，外邪乘虛內(nèi)陷，正邪相爭(zhēng)于中焦，脾不化濕而濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，氣機(jī)升降失調(diào)，郁熱上擾則致口腔潰瘍，多癥見(jiàn)口腔黏膜潰瘍，紅腫灼痛，口干渴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。甘草瀉心湯見(jiàn)于《傷寒論》：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之……但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”本為表證而被醫(yī)者誤用下法，中焦虧虛，客氣上擾，出現(xiàn)胃脘痞硬，為寒熱錯(cuò)雜痞證，臨床上治療此類(lèi)疾病應(yīng)用甘草瀉心湯非常多，方中重用甘草以補(bǔ)虛清火，和里緩急，半夏辛溫降逆止嘔；黃連、黃芩苦寒降泄以除其熱；干姜溫散陰凝，參棗助君藥補(bǔ)益中州，緩急止瀉；并用寒熱，平衡陰陽(yáng)，辛開(kāi)苦降調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)其虛實(shí)，標(biāo)本同治。

2 里虛寒證予理中湯

患者，女，51歲。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作5年余，近日復(fù)發(fā)。癥見(jiàn)：口腔和咽部潰瘍時(shí)輕時(shí)重，表面凹陷，少量白色膜狀物，色清淡，納差，寐差，口淡無(wú)味，納呆，倦怠乏力，大便溏瀉，小便清長(zhǎng)，舌淡紅胖大，齒痕明顯，苔白，脈細(xì)弱。辨證為中臟虛寒，治以健脾溫中，方用理中湯加味，處方：干姜10 g，黨參 15 g，炒白術(shù) 15 g，甘草 6 g，葛根 10 g。7 劑后癥狀緩解，口腔潰瘍減少，疼痛減輕，繼以此方為基本方調(diào)理一月痊愈，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者素體或久病脾胃虛寒，虛火內(nèi)生，口腔潰瘍色淡白而遷延不愈，時(shí)伴有胃脘隱痛脹滿(mǎn)，納差，便溏，及舌脈均為脾虛寒凝之象。理中湯為臨床常用溫中散寒處方，君藥干姜溫煦中焦；臣藥黨參補(bǔ)益脾胃之氣；佐藥白術(shù)健脾化濕，葛根升陽(yáng)止瀉；使藥甘草助黨參健脾，全方溫陽(yáng)健脾，脾氣充盈寒氣得散，虛火不生則口瘡自愈。

3 滋陰降火證予三才封髓丹

患者，男，67歲，主訴：口瘡反復(fù)發(fā)作6年余，近十余日再發(fā)?；颊叻磸?fù)口舌生瘡，口渴，心悸心煩，夜寐不安，倦怠乏力，伴有腰膝酸痛，納可，二便尚調(diào)，舌淡紅苔少，脈沉細(xì)。證屬陰虛火旺，當(dāng)瀉火堅(jiān)陰、固精封髓，予三才封髓丹加味。處方：黃柏 20 g，砂仁 10 g，甘草 10 g，天冬 15 g，熟地黃25 g，黨參20 g，知母10 g。5劑。二診：服藥后口瘡減輕，腰痛減輕，身體漸有力，寐可，舌紅，苔薄白，脈弦。后繼以三才封髓丹為主方加味調(diào)養(yǎng)2個(gè)月，隨診半年患者口瘡未犯。

按：口瘡潰瘍反復(fù)發(fā)作，綿延不愈，久病致脾腎虧虛，腰膝酸軟，腎陰虧虛腎精不足，虛火上炎見(jiàn)心悸心煩寐差。封髓丹也是臨床常見(jiàn)的治療多種疾病的經(jīng)典名方，名為封髓，即為益腎固精之方，腎水足則相火消。《醫(yī)方集解》云：“天冬以補(bǔ)肺生水，人參以補(bǔ)脾益氣，熟地黃以補(bǔ)腎滋陰。以藥有天、地、人之名，而補(bǔ)亦在上、中、下之分，使天地位育，參贊居中，故曰三才也?！保?］歷代醫(yī)家多用此方滋腎水降相火，此方被廣泛應(yīng)用，可治療一切真陽(yáng)不能伏藏，上而化火的病證，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，取得了非常好的臨床療效。方中黃柏味苦入心，稟寒水之氣而入腎，甘草調(diào)和上下，又能伏火以藏，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘化陽(yáng)，陰陽(yáng)化合，則水火既濟(jì)，心腎相交。熟地黃補(bǔ)腎滋陰，天冬滋陰補(bǔ)肺生水，黨參補(bǔ)脾益氣，佐以知母清腎中虛熱。全方益陰增液，補(bǔ)土伏火，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡。

4 脾腎陽(yáng)虛證予潛陽(yáng)丹

患者，男，49歲，2016年7月6日初診。主訴：口腔潰瘍1年，加重1周。癥見(jiàn)：舌邊及口腔黏膜潰瘍，局部灼痛，伴腹脹、納差，大便稀溏，小便頻，夜尿3～4次，舌質(zhì)淡暗，胖大齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：口瘡，脾腎陽(yáng)虛證。治療當(dāng)清上溫下，處方以潛陽(yáng)丹加味：附子（先煎）10 g，砂仁10 g，巴戟天 10 g，龜板 10 g，黃柏 30 g，甘草 10 g，蜂房 6 g，山豆根10 g。3劑后病情明顯好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍疼痛及腹脹均明顯減輕，大便成形，小便可。守上方繼服14劑，諸癥悉解，后調(diào)理3個(gè)月，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者因過(guò)用寒涼致脾腎陽(yáng)虛，兼有腹脹、納差、大便不爽等癥狀，舌淡暗為上熱下寒之證，寒邪潛于中下二焦，虛熱浮越于上，上下寒熱分離，水火不濟(jì)而成上熱下寒之象。本案選用潛陽(yáng)丹以上清浮熱、潛虛火下歸溫腎散寒；佐以蜂房、山豆根以清上焦局部熱邪，標(biāo)本同治。潛陽(yáng)丹乃鄭欽安先生首創(chuàng)，用于治療陰火引起的陽(yáng)不歸根諸癥，由砂仁、附子、龜板、甘草組成，首見(jiàn)于《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?］?！胺碴庩?yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，附子辛溫大熱，溫腎陽(yáng)；砂仁寬中理氣；龜板滋陰清虛熱，助陽(yáng)氣潛藏；黃柏清相火，引火下行；甘草健脾，調(diào)和諸藥；巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)，溫下焦。諸藥合用以清在上虛熱，引火下行，溫暖下焦，達(dá)到陰升陽(yáng)降的作用?？谇粷儼l(fā)病因素多樣，虛實(shí)夾雜，寒熱同出，現(xiàn)代人多不能辨識(shí)伏火，治療上不可只用清熱瀉下之法，必當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，從證論治，否則不但不能治病，反而加重病情。

5 腎陰不足陽(yáng)氣上逆證予引火湯

患者，男，53歲，2017年1月23日初診。主訴：口腔及舌面潰瘍反復(fù)發(fā)作半年，近日加重?；颊呖谥袧兎磸?fù)發(fā)作，連綿不止，隱隱作痛，平素乏力，動(dòng)則汗出，腰痛，手足心熱，畏熱，口干多飲，舌淡紅，苔少，脈沉細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡，陰虛火旺證。治療當(dāng)滋補(bǔ)腎水、潛降虛火，處方以引火湯加味：熟地黃 20 g，龜板 15 g，黃柏 30 g，砂仁 10 g，巴戟天10 g，麥門(mén)冬 15 g，五味子 10 g，茯苓 15 g，懷牛膝 15 g，甘草10 g。7劑后潰瘍稍減輕，疼痛減輕，手心熱消，口干不苦。上方加肉桂10 g，黃連6 g，肉蓯蓉10 g。7劑后三診：潰瘍減少，以上方為基礎(chǔ)調(diào)理2個(gè)月后痊愈。

按：陳士鐸《辨證奇聞·咽喉門(mén)》曰：“咽喉腫痛，日輕夜重，亦成蛾如陽(yáng)癥……火無(wú)可藏，上沖咽喉。宜大補(bǔ)腎水，加補(bǔ)火，以引火歸藏，上熱自愈。用引火湯……一劑火歸腫消，二劑全愈?！薄锻饪漆t(yī)鏡》云“治陰火喉痹”［4］。方用熟地黃為君，大補(bǔ)其腎水，麥冬、五味子為佐，滋補(bǔ)肺金，金水相生，水旺以制火，巴戟天溫腎以引火歸元，黃柏、砂仁、甘草取封髓丹之意滋腎水降相火，龜板、牛膝滋陰潛陽(yáng)，益腎補(bǔ)心?？谇粷?cè)谂R床上多表現(xiàn)為火熱旺盛之像，若醫(yī)者誤以清熱之法，必?fù)p傷脾腎，加重病情，本案患者潰瘍疼痛，但為隱隱作痛且癢，手足心熱，是虛火上擾，腎陰虧虛，當(dāng)滋水引火，故處方以滋腎潛陽(yáng)之引火湯，補(bǔ)腎水，引上焦之虛火歸元，上焦火消，腎水充盈疾病自愈。

6 火熱熾盛證予三黃瀉心湯

患者，男，37歲，2017年1月14日初診。主訴：口中潰瘍疼痛5天?；颊呓瞻疽购蟪霈F(xiàn)口瘡，癥見(jiàn)口唇、齒齦、兩頰、上腭等黏膜多處生瘡，邊緣紅暈鮮明，潰瘍面黃白色，灼熱疼痛，面頸部皮疹，煩躁，煩熱，納可寐欠安，口渴飲冷，尿色黃赤，或大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅或有裂紋、苔黃，脈數(shù)。診為口瘡，火熱熾盛證，方以三黃瀉心湯加減。處方：黃芩12 g，黃連 9 g，生大黃3 g，羌活、防風(fēng)各12 g，甘草6 g。7劑。二診癥狀減輕：口瘡減少，疼痛減輕，皮疹減少，精神可，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白厚。上方去羌活、防風(fēng)，加枳實(shí)、竹茹、半夏各9 g。繼服7劑。三診癥狀減輕：口瘡幾無(wú)，頭面部皮疹消退，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白。守方繼服數(shù)劑，病情向愈。后經(jīng)多次回訪，未復(fù)發(fā)。

按：三黃瀉心湯，為商朝伊尹所創(chuàng)的瀉火劑，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷補(bǔ)充完善，沿用至今，還有非常好的治療效果［5］。臟腑積熱上炎則見(jiàn)口糜，心熱、肺熱、膀胱熱移小腸、三焦火盛均可生口糜。三黃瀉心湯由大黃、黃連、黃芩組成，分瀉上中下三焦之實(shí)火，并有瀉熱燥濕的功效，臨床加減運(yùn)用此方可治療熱火上擾、迫血妄行的實(shí)熱證及上焦熱盛所致諸癥，且療效顯著。本例患者癥狀表現(xiàn)為三焦火盛，濕熱內(nèi)結(jié)，故予黃芩、黃連、大黃以瀉實(shí)火，羌活、防風(fēng)佐以燥濕，甘草調(diào)和諸藥。

7 結(jié) 語(yǔ)

由于現(xiàn)代人們的飲食、生活環(huán)境、習(xí)慣風(fēng)俗等原因，口腔潰瘍已成為臨床常見(jiàn)的病證，臨床施治時(shí)不可一味見(jiàn)口腔潰瘍就以熱清之，需分清病機(jī)，辨證治療，才能取得良好的療效。很多醫(yī)籍處方的理念和用藥方法值得我們學(xué)習(xí)斟酌，辨證用藥是中醫(yī)的必須也是難點(diǎn)，對(duì)醫(yī)籍處方的學(xué)習(xí)和運(yùn)用能夠更好地指導(dǎo)我們辨證用藥，更好地為人類(lèi)的健康服務(wù)。