□鄭 碩 馬 帥 劉 迎

護(hù)生在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到倫理問(wèn)題[1]，而最適合學(xué)習(xí)護(hù)理倫理、掌握解決倫理問(wèn)題的方法恰恰就是通過(guò)臨床實(shí)踐[2]。新時(shí)代背景下，隨著高職護(hù)生隊(duì)伍的不斷壯大，高職護(hù)生在臨床實(shí)踐時(shí)遇到的各種倫理困境就非常值得關(guān)注。倫理困境的觀察和研究以“體驗(yàn)”最為重要[3]，因此，本研究將通過(guò)質(zhì)性研究的方法，描述高職護(hù)生在臨床實(shí)踐中遇到倫理困境時(shí)的體驗(yàn)，為有效提升高職護(hù)生倫理決策能力、預(yù)防倫理困境發(fā)生提供實(shí)證依據(jù)。

一、對(duì)象和方法

(一)研究對(duì)象。2018年3～5月，在濰坊某護(hù)理高職院校采取目的抽樣法選擇在臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)并同意受訪的高職護(hù)生作為研究對(duì)象。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且訪談資料分析不再有新的范疇出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果共訪談14名護(hù)生，其中，見(jiàn)習(xí)生5名，實(shí)習(xí)生9名；女性12名，男性2名。

(二)研究方法。

1.研究工具。采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法和敘事研究法[4]。研究者事先設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，包括：你在見(jiàn)習(xí)/實(shí)習(xí)時(shí)遇到的倫理困境有哪些？你認(rèn)為發(fā)生該倫理困境的原因可能有哪些？你是如何解決該倫理困境的？

2.資料收集方法。每次訪談前告知研究的目的，雙方約定在安靜的房間，由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪談員進(jìn)行訪談，以保證訪談不受干擾。承諾用代碼(S1～S14)代替其姓名，保護(hù)被訪談?wù)叩碾[私，并簽署知情同意書(shū)。

3.資料分析方法。根據(jù)扎根理論[5～6]對(duì)資料進(jìn)行逐級(jí)登錄,包括開(kāi)放式登錄、主軸登錄與選擇式登錄，分別從研究資料中分析提煉出概念、范疇、核心類(lèi)屬，并運(yùn)用典范模型在它們之間建立關(guān)聯(lián)。

二、結(jié)果

在開(kāi)放式登錄中找到了受訪者經(jīng)常使用的概念，并將其上升為范疇，共找到12個(gè)次范疇，通過(guò)對(duì)次范疇建立邏輯關(guān)聯(lián)，提煉出以下4個(gè)主范疇：護(hù)生內(nèi)心體驗(yàn)脆弱同實(shí)踐學(xué)習(xí)提高之間的矛盾；護(hù)生語(yǔ)言溝通能力欠佳同患方知情同意之間的矛盾；護(hù)生尊重患方自主權(quán)同患方支持醫(yī)學(xué)教育的義務(wù)之間的矛盾；膽識(shí)同審慎之間的矛盾。每個(gè)次范疇又是其從屬主范疇形成的原因，同時(shí)主范疇之間、主范疇與次范疇之間也緊密關(guān)聯(lián)，在主軸登錄中形成典范模型，完成它們之間的聯(lián)結(jié)。然后在選擇性登錄中形成了4個(gè)核心類(lèi)屬：一是護(hù)生個(gè)人原因所致困境；二是帶教教師原因所致困境；三是患方原因所致困境；四是其他原因所致困境。由于核心類(lèi)屬之間聯(lián)結(jié)緊密，為使護(hù)生倫理困境的體驗(yàn)更突出，以下結(jié)果按照典范模型聯(lián)結(jié)起來(lái)的主范疇進(jìn)行描述。

(一)護(hù)生內(nèi)心體驗(yàn)脆弱同實(shí)踐學(xué)習(xí)提高之間的矛盾。很多高職護(hù)生理論知識(shí)掌握仍然很薄弱，學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)知識(shí)遺忘率較高，實(shí)習(xí)時(shí)不夠靈活，于是表現(xiàn)迷茫、緊張、不自信，易受打擊，職業(yè)幸福感迅速降低。S8：“有一次跟著心胸外科病房的老師去鋪床，我們一般鋪暫空床很熟練，結(jié)果鋪好要走的時(shí)候老師突然說(shuō)把某床鋪成麻醉床，我跟另一個(gè)人當(dāng)場(chǎng)愣住了，學(xué)了那么久早忘了麻醉床怎么鋪，后來(lái)沒(méi)辦法我漲紅著臉問(wèn)老師麻醉床怎么鋪，當(dāng)時(shí)老師瞄過(guò)來(lái)的眼神讓我很受打擊，回來(lái)后我又把基護(hù)鋪床那一章重新認(rèn)真看了一遍?！痹僬?，現(xiàn)在人的學(xué)識(shí)越來(lái)越高，出現(xiàn)了很多“學(xué)習(xí)型病人”，很多護(hù)生表示最怕遇到這種類(lèi)型的病人和家屬提問(wèn)。S13：“有些家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)期望特別高，還經(jīng)常對(duì)護(hù)理過(guò)程產(chǎn)生質(zhì)疑，真的挺怕遇見(jiàn)這種類(lèi)型。有一次我去巡視一個(gè)腹繭癥的患者，她兒子正好在那抱著一堆文獻(xiàn)資料看，看見(jiàn)我過(guò)去了就開(kāi)始提出各種問(wèn)題，我很迷茫，他就立刻表現(xiàn)的對(duì)我不信任了，從那以后我再也不敢去那個(gè)病房，怕被問(wèn)，怕被笑話?！?/p>

(二)護(hù)生語(yǔ)言溝通能力欠佳同患方知情同意之間的矛盾。高職護(hù)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到對(duì)方講方言聽(tīng)不懂的困境，護(hù)患溝通無(wú)效，護(hù)理解釋工作無(wú)法進(jìn)行，這就對(duì)患方充分了解病情、理解治療護(hù)理方案并作出同意決定造成了困難。S6：“患者和家屬說(shuō)家鄉(xiāng)話，我們聽(tīng)不懂，很尷尬，他們也不太樂(lè)意?！盨10：“方言會(huì)有，但日常接觸多了，很多就能聽(tīng)懂了。主要是年紀(jì)大的患者方言比較重，如果是南北跨度大的話理解起來(lái)更困難。有一次遇到一個(gè)浙江的老奶奶，她家屬剛好不在身邊，我和她講要灌腸，結(jié)果她竟然聽(tīng)不懂普通話，我也不知道她在說(shuō)什么，她也不配合，最后實(shí)在沒(méi)辦法，考慮到不是很緊急，過(guò)了三個(gè)小時(shí)她家屬來(lái)了才執(zhí)行的灌腸?！?/p>

(三)護(hù)生尊重患方自主權(quán)同患方支持醫(yī)學(xué)教育的義務(wù)之間的矛盾。雖然現(xiàn)在臨床上知情同意的執(zhí)行力越來(lái)越高，但是在醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)中知情同意的執(zhí)行力卻不強(qiáng)，這就讓學(xué)生面臨著倫理困境。S3：“我們小組在婦科病房見(jiàn)習(xí)的時(shí)候曾有幸看到過(guò)一次中期妊娠的病人引產(chǎn)。其實(shí)家屬是不讓我們看的，老師讓我們先提前進(jìn)流產(chǎn)室去做幾個(gè)備皮，之后在里面看引產(chǎn)。我們是偷著看的，所以出去的時(shí)候也是分批出去的，怕到時(shí)候家屬會(huì)責(zé)怪我們帶教老師。這種境遇讓我們很尷尬?！睆牧硪环矫鎭?lái)說(shuō)，帶胸牌是護(hù)生的一種信息公開(kāi)，但胸牌卻為護(hù)生的實(shí)踐帶來(lái)了更多拒絕。S14：“我們實(shí)習(xí)都帶胸牌，有的病人知道我們是實(shí)習(xí)的以后很多操作不愿意給我們做，有事情如果是我們?nèi)ネㄖ脑挷∪艘膊惶敢饴?tīng)，感覺(jué)不被尊重?！?/p>

(四)膽識(shí)同審慎之間的矛盾。膽識(shí)和審慎本身并不矛盾，但當(dāng)膽識(shí)過(guò)大、審慎不足時(shí)就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。S9“我在神經(jīng)內(nèi)科第一天實(shí)習(xí)是大夜班，老師去病房交接班了，家屬來(lái)喊滴上甘露醇，說(shuō)是有留置針，我覺(jué)得這是很簡(jiǎn)單的事情，就在很亢奮的狀態(tài)下去給患者用上了一瓶甘露醇?？珊髞?lái)家屬發(fā)現(xiàn)甘露醇瓶子里全是結(jié)晶，我也不知道我為什么沒(méi)嚴(yán)格三查七對(duì)，我也不知道我為什么沒(méi)看見(jiàn)那些結(jié)晶。幸虧后來(lái)患者沒(méi)事，我覺(jué)得特別特別后怕，我老師因此受到了處罰，我感到非常抱歉。后來(lái)在這個(gè)科實(shí)習(xí)的日子，我如坐針氈。我一輩子都會(huì)記得這個(gè)事情警醒自己！”而當(dāng)膽識(shí)過(guò)小時(shí)，同樣會(huì)遇到問(wèn)題

三、討論

(一)強(qiáng)化鞏固專(zhuān)業(yè)理論技能，培養(yǎng)健康積極的心理建設(shè)。高靜[7]等研究表明，學(xué)歷和獲取專(zhuān)業(yè)知識(shí)的途徑會(huì)影響倫理決策能力。事實(shí)上，帶教教師的提問(wèn)、學(xué)習(xí)型病人的出現(xiàn)，是讓高職護(hù)生不斷進(jìn)步的動(dòng)力。護(hù)生應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化鞏固專(zhuān)業(yè)理論技能，將消極思路轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思路，不再抱怨和脆弱，而是多角度尤其從自身考慮困境產(chǎn)生原因。這里值得護(hù)生注意的是“學(xué)習(xí)型病人”，他們不再僅是醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象，更已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的一員，“認(rèn)知共識(shí)”已經(jīng)成為比“信任”更為重要的穩(wěn)定護(hù)患關(guān)系的基石。

(二)恪守醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重患者知情同意權(quán)。Connie[8]的研究表明，護(hù)理實(shí)踐中最常發(fā)生、壓力最大的倫理問(wèn)題就是保護(hù)病人權(quán)利、治療自主權(quán)和知情同意。醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)中知情同意的執(zhí)行力不強(qiáng)，原因是多方面的，但不管怎么說(shuō)，被拒絕的根本原因還是在于缺乏溝通，患方不理解的時(shí)候應(yīng)該多做解釋?zhuān)訌?qiáng)溝通，建立信任的護(hù)患關(guān)系，絕大多數(shù)患方會(huì)支持工作。

(三)優(yōu)化護(hù)理帶教隊(duì)伍，提升帶教教師責(zé)任心。要強(qiáng)化帶教教師的角色功能，強(qiáng)調(diào)其應(yīng)遵循的職業(yè)道德修養(yǎng)，從而提升帶教教師的威信，充分發(fā)揮帶教教師的榜樣作用，增強(qiáng)護(hù)生對(duì)帶教教師的倫理道德認(rèn)同感，提高帶教質(zhì)量[9]。同時(shí)，加強(qiáng)帶教教師育人時(shí)普通話的使用。

四、結(jié)語(yǔ)

要預(yù)防和解決倫理困境，要求高職護(hù)生不僅能夠恰當(dāng)運(yùn)用護(hù)理倫理學(xué)理論、原則、規(guī)范與范疇作出正確的倫理決策，同時(shí)也要培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，牢固掌握護(hù)理理論技能、進(jìn)行積極心理建設(shè)、靈活運(yùn)用有效溝通。正確理解和踐行護(hù)理倫理理論、原則、規(guī)范與范疇，是全面培養(yǎng)護(hù)理倫理素質(zhì)的根本課題。