韓興平，劉 英，陳卓園園，李雪紅，張玉琴

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，四川瀘州 646000）

PICC(peripherally inserted central catheters,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管)目前在臨床中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，適用于中長期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液【1】。非計劃性拔管(un?planned extubation，UEX)是指由于各種原因(包括人為因素及并發(fā)癥存在)導(dǎo)致留置時間未達(dá)到預(yù)期要求，不得不提前拔除導(dǎo)管【2】。根因分析法(root cause analysis，RCA)是新型質(zhì)量管理模式，其核心為基于回顧性、系統(tǒng)性與團(tuán)體性的臨床不良時間分析法，旨在找出流程與系統(tǒng)中的缺點(diǎn)與風(fēng)險，并加以改善【3】。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是在全面質(zhì)量管理前提下發(fā)展而來的，更重視環(huán)節(jié)與過程的質(zhì)量控制的新型質(zhì)量管理觀念。CQI 的主要方法為評定現(xiàn)階段狀況，設(shè)立設(shè)計目標(biāo)，探尋護(hù)理方法，實(shí)施護(hù)理方法與評定護(hù)理結(jié)局【4】。本研究對2016 年12 月至2017 年5 月在我院發(fā)生的28 例非計劃拔管患者進(jìn)行根因分析，提出改進(jìn)策略，應(yīng)用于觀察組即2017 年6 月至2017 年11 月的PICC 患者，對降低UEX的發(fā)生效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對照組

2016 年12 月 至2017 年5 月我院PICC 患者373例，其中男性143 例，女性230 例；年齡8～79 歲，平均年齡（51.89±6.75）歲；B 超引導(dǎo)下PICC 置管353例，傳統(tǒng)盲穿方法20例；留置時間最短1 d，最長405 d。

1.1.2 觀察組

2017年6月至11月我院PI CC患者340例，其中男性131 例，女性209 例；年齡6～75 歲，平均（53.75±5.46）歲；B超引導(dǎo)下PICC置管328例，傳統(tǒng)盲穿方法12例；留置時間最短7 d，最長363 d。

兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、保險類別、疾病診斷和置入血管等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者按照國家、醫(yī)院靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)采用常規(guī)護(hù)理：①置管術(shù)前充分評估：病區(qū)責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者治療計劃向患者及家屬介紹置管的重要性、優(yōu)缺點(diǎn)、流程、配合、費(fèi)用、維護(hù)、可能的并發(fā)癥及防治等相關(guān)知識，簽署知情同意書聯(lián)系導(dǎo)管中心。②導(dǎo)管中心專業(yè)護(hù)士再次評估患者全身情況，確定穿刺肢體、部位，指導(dǎo)術(shù)中配合。按照流程穿刺置管。填寫穿刺記錄，交代注意事項，發(fā)放宣教手冊。行X胸片檢查以確定導(dǎo)管尖端位置。③病區(qū)責(zé)任護(hù)士按照規(guī)范用藥、沖封管、更換貼膜及接頭、巡視觀察、交接班，教會患者及家屬保護(hù)導(dǎo)管的方法，如指導(dǎo)活動飲食、提取重物、洗澡、什么情況需呼叫等。出院前再次強(qiáng)調(diào)按時維護(hù)的重要性，置管側(cè)肢體的活動等相關(guān)知識，落實(shí)維護(hù)點(diǎn)，填寫維護(hù)手冊。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用基于RCA 的CQI，具體方法如下：

1.2.2.1 RCA

（1）成立基于根因分析的血管通路項目持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組：在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，依托我院腫瘤和靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)基地，由靜脈導(dǎo)管中心負(fù)責(zé)。人員包括：①靜脈導(dǎo)管中心、腫瘤科、血管外科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、乳腺外科護(hù)士長和靜脈治療骨干護(hù)士各1名；②腫瘤科和血管外科主治醫(yī)師1名。職責(zé)包括：①深靜脈置管的質(zhì)量控制。制定深靜脈置管、維護(hù)的流程、標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)疑難患者的會診討論；②腫瘤、靜脈治療?？谱o(hù)士和進(jìn)修護(hù)士的培訓(xùn)，靜脈治療骨干護(hù)士的培訓(xùn)。靜脈導(dǎo)管中心護(hù)士長為組長，各小組成員均接受根因分析和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的培訓(xùn)。

（2）根因分析：小組成員每季度對靜脈導(dǎo)管的置管、維護(hù)、并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行匯總，對集中突出的問題進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量控制和改進(jìn)。在2017年5月底項目小組對半年內(nèi)發(fā)生的28 例UEX 患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病診斷、置管方式、固定方式、留置時間等全面情況進(jìn)行系統(tǒng)的根因分析。確定發(fā)生UEX 的根本原因?yàn)椋孩傩g(shù)前評估不全面：未充分評估其工作性質(zhì)與置管側(cè)肢體活動需求的矛盾；未充分評估患者既往出汗情況；未充分評估患者置管側(cè)肢體以外的無明顯癥狀的感染；②宣教未落實(shí)：置管室護(hù)士和病區(qū)責(zé)任護(hù)士均對患者及家屬進(jìn)行PICC的知識宣教、發(fā)放宣教手冊，未對宣教效果嚴(yán)格檢查和反饋；③固定方法欠科學(xué)：部分患者未選用思樂扣等固定裝置，部分患者使用紗布敷料未加用二次固定，部分過敏患者瘙癢明顯未進(jìn)行加固（見圖1）。

圖1 患者發(fā)生UEX的根因分析魚骨圖

1.2.2.2 CQI方法

項目小組根據(jù)UEX發(fā)生的根本原因分析結(jié)果，結(jié)合我院靜脈導(dǎo)管項目管理的實(shí)際情況，對《導(dǎo)管滑脫高危風(fēng)險申報表》和《導(dǎo)管滑脫報表》的導(dǎo)管滑脫風(fēng)險的相關(guān)因素和護(hù)理措施部分進(jìn)行修訂完善。在導(dǎo)管滑脫風(fēng)險的相關(guān)因素欄內(nèi)除原來的年齡、意識、精神、活動、疼痛、依從性外，增加敷料種類、出汗多少、有無合并置管側(cè)肢體以外的無明顯癥狀的感染；在護(hù)理措施部分增加PICC知識宣教的檢查反饋，建議普遍使用思樂扣，使用紗布敷料者必須使用彈力繃帶進(jìn)行二次固定，瘙癢明顯患者在敷料外面加用保護(hù)套。對PICC普通患者每天交接班，對置管1 周內(nèi)及導(dǎo)管滑脫高?；颊咴谧o(hù)士站和床頭分別標(biāo)識，每班交接。

1.2.2.3 結(jié)果處理

項目小組負(fù)責(zé)人將UEX 發(fā)生的根本原因分析結(jié)果和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法以報告的方式呈遞護(hù)理部質(zhì)量控制委員會，經(jīng)質(zhì)控委員會討論決定傳達(dá)到各病區(qū)每位護(hù)士長，護(hù)士長組織對置管患者的宣教落實(shí)、導(dǎo)管滑脫高危的及時、動態(tài)、全面評估及標(biāo)識、不良事件的無懲罰報告等進(jìn)行嚴(yán)格管理和質(zhì)量控制。每個病區(qū)選擇1～2 名取得腫瘤或靜脈治療專科護(hù)士資格證的護(hù)士作為靜脈治療的骨干，參加相關(guān)的培訓(xùn)和導(dǎo)管中心2～4 周的輪轉(zhuǎn)。由項目小組負(fù)責(zé)定期舉行靜脈治療骨干護(hù)士的培訓(xùn)和疑難案例的討論分析。通過靜脈治療骨干護(hù)士的傳幫帶和項目小組的質(zhì)量控制活動，使全院的置管、維護(hù)按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、流程執(zhí)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低UEX率。

1.3 觀察指標(biāo)

以我院2016 年12 月 至2017 年5 月PICC 患 者373 例為對照組，2017 年6 月至11 月PICC 患者340例為觀察組，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、UEX率、依從性和護(hù)理滿意度間的差異。

1.3.1 導(dǎo)管維護(hù)的依從性【5】

分為4 個等級，其中0 級為患者能夠自覺按時、按質(zhì)地完成導(dǎo)維護(hù)；1 級為患者在家屬或醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下能按時完成導(dǎo)管維護(hù)；2 級為在家屬或醫(yī)護(hù)人員督促下偶爾完成導(dǎo)管維護(hù)；3級為不進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，家屬或醫(yī)護(hù)人員勸說或監(jiān)督無效果。

1.3.2 護(hù)理滿意度

采用“腫瘤化療置管患者滿意度調(diào)查表”【6】，包括護(hù)士態(tài)度、健康指導(dǎo)、操作技能、以及患者接受PICC程度、掌握程度、維護(hù)效果、對日常生活的影響等7 項，采用1～4 分4 級評分法，分值越高，滿意度越好。量表經(jīng)3位專家3次修訂并通過預(yù)調(diào)查，內(nèi)部一致性：Cronbach’α=0.881～0.902。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；兩個樣本均數(shù)比較比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生15例，包括導(dǎo)管堵塞5例、感染2例、導(dǎo)管破損1例、導(dǎo)管血栓3例、導(dǎo)管滑脫4例；對照組并發(fā)癥發(fā)生35例，包括導(dǎo)管堵塞8例、感染5例、導(dǎo)管破損5例、導(dǎo)管血栓6例、導(dǎo)管滑脫11例。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩組患者UEX發(fā)生情況

觀察組患者UEX 發(fā)生明顯低于對照組（P＜0.05），見表3

表3 兩組患者非計劃性拔管率（例）

2.3 兩組患者的依從性比較

觀察組患者依從性明顯高于對照組（P＜0.05）見表4。

表4 兩組患者導(dǎo)管維護(hù)依從性比較

2.4 兩組患者的滿意度比較

兩組患者的滿意度評分在患者接受度、對日常生活的影響兩個方面無差異（P＞0.05）；在護(hù)士態(tài)度、護(hù)士健康指導(dǎo)、護(hù)士操作技能、患者掌握度、患者維護(hù)效果5 方面，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

3.1 基于RCA的CQI能降低PICC患者并發(fā)癥的發(fā)生

PICC 留置時間較長，有研究報道可留置2 年[7]。在長期留置過程中因?yàn)槎氯?、感染、?dǎo)管破損、血栓、貼膜嚴(yán)重過敏導(dǎo)致導(dǎo)管提前拔出或脫出等UEX 的發(fā)生。臨床中發(fā)生UEX不是單一因素作用的結(jié)果，容易忽視導(dǎo)管對患者日常生活造成的不適【8】，導(dǎo)致意外脫管。不僅增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響導(dǎo)管的正常使用和治療計劃的順利完成。本研究對照組發(fā)生并發(fā)癥35 例，包括導(dǎo)管堵塞8 例、感染5例、導(dǎo)管破損5 例、導(dǎo)管血栓6 例、導(dǎo)管滑脫11 例。通過對對照組28 例UEX 進(jìn)行根因分析找到主要原因，制定并應(yīng)用改進(jìn)策略，觀察組的并發(fā)癥共15例，包括導(dǎo)管堵塞5例、感染2例、導(dǎo)管破損1例、導(dǎo)管血栓3例、導(dǎo)管滑脫4例。

3.2 基于RCA的CQI能降低PICC患者UEX的發(fā)生率

CQI 是以患者為中心，通過循環(huán)的、不間斷的改進(jìn)，確保質(zhì)量管理不斷保持高水準(zhǔn)的先進(jìn)方法，主要包括了解服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀，確立改進(jìn)目標(biāo)，制定改進(jìn)辦法并有效實(shí)施以及改進(jìn)效果評價【9】。因此，通過對PICC護(hù)理的全過程分析發(fā)生UEX的原因，對照組28 例UEX 發(fā)生原因分別是：堵塞6 例，感染5 例，導(dǎo)管破損3例，血栓3例，大汗、活動過度等導(dǎo)致意外脫出11例。提出改進(jìn)策略術(shù)前全面評估、為患者及家屬提供高質(zhì)量的護(hù)理宣教、科學(xué)的固定方法，是PICC 護(hù)理質(zhì)量控制的重點(diǎn)。對于血液黏稠度較高及有血栓史的患者不宜置管，如果必須置管可將封管肝素液濃度加至100～250 u/mL，可降低堵管率【10】。觀察組12例UEX發(fā)生原因分別是：堵塞3例，感染2例，導(dǎo)管破損1 例，血栓2 例，大汗、活動過度等導(dǎo)致意外脫出4 例。本研究對照組發(fā)生UEX28 例，占7.5%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生UEX12 例，占3.5%，兩組比較具有差異性。參照Rangachar【11】研究論，對血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用進(jìn)行管理和監(jiān)測，注重結(jié)果監(jiān)測和過程監(jiān)測相結(jié)合。因此本項目小組要求各病區(qū)及時上報導(dǎo)管不良事件并及時分析、改進(jìn)。

表5 兩組患者對護(hù)理滿意情況評分比較

3.3 基于RCA的CQI能提高PICC患者的依從性

PICC 優(yōu)勢在于操作簡單快速、穿刺成功率較高、留置時間長、保護(hù)血管，可將藥物直接輸注在大血管，避免反復(fù)多次穿刺，減輕對血管的刺激，廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、新生兒等需要長期輸液或輸入刺激性藥物的患者。術(shù)前針對患者及家屬詳細(xì)介紹PICC 的優(yōu)劣勢，為患者提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的同質(zhì)導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥的處置，使患者得到帶管期間的全程維護(hù)及專業(yè)指導(dǎo)【12】，可有效提高維護(hù)依從性；全面評估患者置管側(cè)肢體的活動需求，個別患者因特殊工作性質(zhì)選擇非用力手穿刺置管或者選擇輸液港；全面評估患者家屬的支持度和長期維護(hù)的可及性，告知維護(hù)地點(diǎn)和聯(lián)系方式，需要家屬的長期支持并提醒督促患者的按時維護(hù)，對少數(shù)沒有維護(hù)條件的選擇中心靜脈置管，治療結(jié)束出院前拔除導(dǎo)管。

3.4 基于RCA的CQI能提高PICC患者的滿意度

RCA 通過與接觸PICC 患者各個環(huán)節(jié)的人員共同發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，分析UEX的根本原因。RCA要求護(hù)理人員及時從護(hù)理問題中反思，明確改進(jìn)措施。RCA要求將科學(xué)的改進(jìn)措施及時應(yīng)用到患者的護(hù)理活動。RCA要求護(hù)理人員完善流程規(guī)范和臨床不良事件的防范，以最大程度降低發(fā)生的風(fēng)險。本研究通過成立基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項目小組，分析UEX的根本原因，基于分析問題、解決問題為基礎(chǔ)。本組患者對護(hù)理工作滿意度中患者接受度及對日常生活的影響無顯著差異，其余五項均有明顯改善。

4 結(jié)論

本研究通過基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的質(zhì)量控制，明確護(hù)理管理期間可能存在的問題與不足，明確持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，落實(shí)防控對策，并對效果進(jìn)行全面系統(tǒng)化的評定【13】。綜上所述，基于根因分析的血管通路項目持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效降低PICC患者發(fā)生UEX。但由于本研究樣本量較少、研究周期較短，缺乏對PICC患者發(fā)生UEX的長期隨訪研究，期待進(jìn)一步的大樣本臨床研究。