蔣文捷，潘麗娟，梁雪梅

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1老年科；2感染管理科，四川瀘州 646000）

消化道腫瘤是臨床常見的腫瘤之一，由于手術(shù)面積較大、放化療導(dǎo)致患者免疫功能降低等因素的共同作用，患者常出現(xiàn)不同部位感染[1-2]。術(shù)后感染不僅引起患者住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量降低，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生甚至危及生命，因此，了解引起患者術(shù)后感染的病原菌及其耐藥情況，對提高抗菌治療的療效，以及控制術(shù)后感染的發(fā)生都具有重要意義。本研究對消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者的切口分泌物、呼吸道分泌物、引流液及尿液等多種體液標(biāo)本進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者上述分泌物中病原微生物種類具有一定差異，且不同病變部位的消化道腫瘤患者導(dǎo)致感染的病原菌種類以及耐藥情況也不盡相同。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，選擇2016 年6 月至2017年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化道腫瘤和非消化道腫瘤術(shù)后發(fā)生感染的患者190 例，其中男性98例，女性92例，年齡39～75（64.8±16.3）歲；消化道腫瘤患者143例，包括食道癌21例、胃癌58例、結(jié)腸癌32 例、直腸癌32 例，非消化道腫瘤患者47例。感染部位包括手術(shù)切口38 例，呼吸道感染54例，消化道21例，腹腔48例，泌尿道感染41例，其他部位感染20例?；颊呔栽竻⑴c試驗(yàn)研究，并由本人或家屬簽署知情同意書?；颊吒腥静课粯?biāo)本的采集。

根據(jù)患者感染部位的不同，采集相應(yīng)的標(biāo)本，具體方法如下：切口部位感染患者取外周分泌物或膿液，呼吸道感染患者取痰液，腹腔感染患者取引流液，泌尿道感染病人取中段尿液進(jìn)行測試?；颊邩?biāo)本采取后立即送檢。

1.2 病原菌株鑒定與藥敏測試

病原菌株鑒定以及藥敏試驗(yàn)使用美國生物梅里埃有限公司全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行，部分細(xì)菌耐藥試驗(yàn)使用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。藥物試紙由英國OXOID公司提供，并根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)（2010 版）進(jìn)行試驗(yàn)研究以及結(jié)果判定。質(zhì)量控制菌株分別為：肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49274、金黃色葡萄球菌ATCC 25293、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸桿菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、糞腸球菌ATCC 29219。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

菌株鑒定以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用WHONET 5.4進(jìn)行處理，并使用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道腫瘤和非消化道腫瘤患者檢出病原菌分布情況比較

引起消化道腫瘤患者與非消化道腫瘤患者的主要病原菌種類和分布見表1。結(jié)果表明引起消化道腫瘤和非消化道腫瘤術(shù)后患者感染的主要致病菌株為革蘭氏陰性菌，其中以銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動桿菌為主，是引起患者術(shù)后傷口感染以及肺部感染的主要原因。同時(shí)，引起患者發(fā)生感染的革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，這些致病菌株主要分布在患者痰液中，與肺部感染關(guān)系密切。然而在消化道腫瘤術(shù)后發(fā)生感染的患者中，產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌以及糞腸球菌的數(shù)量和比例明顯升高，χ2檢驗(yàn)表明兩種菌株在消化道和非消化道腫瘤術(shù)后感染患者中的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 消化道和非消化道腫瘤患者檢出病原菌分布情況比較

2.2 不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布

不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布情況見表2，表明手術(shù)部位與引起感染的病原菌類型之間存在一定聯(lián)系。對于食道癌以及胃癌患者，術(shù)后常見的感染類型為切口部位的感染和上呼吸道感染，因此患者分泌物中檢查肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等病原微生物的比例略高于結(jié)直腸惡性腫瘤患者，然而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；然而結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后感染產(chǎn)氣腸球菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌以及糞腸球菌等病原微生物的比例遠(yuǎn)高于食道和胃癌患者，χ2檢驗(yàn)表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同部位消化道腫瘤患者的病原菌分布

2.3 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

通過對引起消化道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)感染的病原微生物類型進(jìn)行分析，本研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和糞腸球菌占有較高比例。因此我們對這三種細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行了分析，結(jié)果表明三種細(xì)菌對青霉素、紅霉素、磺胺類以及四環(huán)素等抗生素的敏感性較差，并已經(jīng)產(chǎn)生耐藥，而對左氧氟沙星和萬古霉素相對敏感，見表3。

表3 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.4 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

引起消化道腫瘤術(shù)后感染的主要革蘭氏陰性菌為大腸桿菌（大腸埃西菌）、銅綠假單胞菌和產(chǎn)氣腸球菌，其中產(chǎn)氣腸球菌在腹腔感染和消化道感染中占有較高比例。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明三種細(xì)菌對哌拉西林、左氧氟沙星、米諾環(huán)素的敏感性較低，而對美羅培南、阿米卡星等抗生素較為敏感。同時(shí)大腸桿菌和產(chǎn)氣腸球菌對頭孢他啶、頭孢吡肟等β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感。見表4。

表4 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況比較

3 討論

感染是消化道腫瘤的手術(shù)治療過程中較為常見的并發(fā)癥，引起感染主要包括以下方面的原因。首先，消化道腫瘤患者手術(shù)切口面積較大、手術(shù)時(shí)間較長[3]，術(shù)前放置胃管[4]、麻醉過程中的氣管插管、術(shù)后吸痰等操作容易導(dǎo)致病原菌突破皮膚、黏膜屏障，進(jìn)而引發(fā)感染[5-6]；其次，患者通常需要接受放療或化療以控制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，然而放療及化療可能引起患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，進(jìn)而影響患者的免疫功能，也容易造成醫(yī)院感染的發(fā)生[7]。除此之外，研究表明患者年齡、抗菌藥物的不合理使用，侵入性操作等也是引起醫(yī)院感染的重要原因[8-9]。

通過對研究結(jié)果進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)：引起消化道腫瘤患者以及非消化道腫瘤患者術(shù)后感染的主要病原菌種類相似，其中革蘭氏陽性菌主要包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及糞腸球菌，革蘭氏陰性菌包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌和產(chǎn)氣腸球菌；這一結(jié)果與已有的文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]。同時(shí)，對比消化道腫瘤患者于非消化道腫瘤患者術(shù)后感染的致病菌分布，我們發(fā)現(xiàn)兩類患者感染的病菌分布存在一定差異。引起消化道腫瘤患者并發(fā)感染的致病菌中，產(chǎn)氣腸球菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌等細(xì)菌所占比例明顯升高，提示感染的發(fā)生與腸道特殊的微環(huán)境有關(guān)。

進(jìn)一步比較不同手術(shù)部位與致病菌感染的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)胃及食道腫瘤患者感染發(fā)生的主要部位與非消化道腫瘤患者相似，主要包括肺部感染和泌尿道感染，主要致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等，我們推測感染的發(fā)生與插管、吸痰等侵入性操作有關(guān)；而在結(jié)直腸腫瘤患者中，引起術(shù)后并發(fā)感染的主要致病菌為產(chǎn)氣腸球菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌，我們推測這些條件致病菌引起的感染可能與兩方面的因素有關(guān)：首先，手術(shù)會對影響胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，手術(shù)部位黏膜的破壞可以導(dǎo)致致病菌進(jìn)入細(xì)胞或組織引起感染；另一方面，術(shù)前以及手術(shù)過程中抗菌藥物的使用可能對胃腸道正常菌群產(chǎn)生影響，由于菌群失調(diào)或有益菌數(shù)量的減少，致病菌開始加速繁殖，并最終導(dǎo)致感染的發(fā)生[13]。

引起消化道腫瘤患者術(shù)后合并感染的主要致病菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌等革蘭氏陽性菌，和大腸桿菌、銅綠假單胞菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等革蘭氏陰性菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對萬古霉素敏感外，對其他抗生素的耐藥率均超過50%；糞腸球菌對左氧氟沙星和萬古霉素敏感，對甲氧西林敏感性略高于經(jīng)黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，但是對其他抗生素也表現(xiàn)出耐藥現(xiàn)象，結(jié)果與已有的文獻(xiàn)報(bào)道類似[11,14]；大腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌對阿米卡星和美羅培南的敏感性較高，對頭孢他啶以及頭孢吡肟等β-內(nèi)酰胺類抗生素也有較好的敏感性，但是對喹諾酮類及四環(huán)素類抗生素的耐藥率較高。銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感性較高，而對其他抗生素均表現(xiàn)出耐藥現(xiàn)象。分析藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌對多種抗生素均表現(xiàn)出較高的耐藥率，提示腫瘤患者在感染治療過程中可能存在抗生素不當(dāng)使用的問題[15]。因此，如何有效預(yù)防和治療消化道患者術(shù)后感染依然是腫瘤治療過程中十分重要的問題。

4 結(jié)論

引起消化道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)感染的主要細(xì)菌類型和分布與非消化道腫瘤患者存在一定區(qū)別，而且引起感染的病菌類型與手術(shù)部位存在一定聯(lián)系。在對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視抗生素對大腸桿菌、糞腸球菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等病原菌的抗菌作用及耐藥狀況，合理選擇抗生素，從而更有利地控制感染。