熊飛林，程 波，石煉麗，熊景豪，廖思敏

（溫州市泰順縣人民醫(yī)院新生兒科，浙江溫州 325500）

新生兒高膽紅素血癥(neonatal hyperbilirubine?mia，NHB)是新生兒最常見(jiàn)的疾病之一，患兒由于體內(nèi)膽紅素升高而出現(xiàn)全身皮膚粘膜黃染[1]。新生兒生理情況下也會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜黃染，但程度較輕，且局限于額面部，經(jīng)過(guò)5～6日便可消退，稱(chēng)為生理性黃疸[2]。而病理性黃疸，常見(jiàn)病因主要有膽紅素生成過(guò)多、肝細(xì)胞攝取障礙、膽汁排泄受阻等，NHB患兒除了皮膚粘膜顏色黃染嚴(yán)重之外，可能出現(xiàn)精神狀態(tài)差、哭鬧不止、進(jìn)食不佳等直接影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，若治療不及時(shí)產(chǎn)生核黃疸，產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥甚至引起患兒死亡[3]。NHB 病因復(fù)雜多樣，對(duì)于NHB的危險(xiǎn)因素的分析及預(yù)防措施探討顯得極其重要。為此我院針對(duì)NHB的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施對(duì)200名新生兒進(jìn)行了一系列的研究。現(xiàn)將研究報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取于2016年2月至2018年5月本院新生兒科住院患兒200例為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)后是否患有高膽紅素血癥分組，A 組：高膽紅素患兒組，120 例，其中男嬰56 名，女?huà)?4 名，年齡：0～27 d，平均年齡：（7.24±0.3）d；B 組：未患高膽紅素血癥，80 例，其中男嬰41 名，女?huà)?9 名，年齡：0～26 d，平均年齡：（7.22±0.3）d。兩組患兒性別、頭圍、身長(zhǎng)、母親年齡、母親身高、城鄉(xiāng)、孕產(chǎn)史等基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s、n（%））

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s、n（%））

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2016年2月至2018年5月我院新生兒科住院患兒，年齡＜28 d；②NHB的患兒均符合人民衛(wèi)生出版社《兒科學(xué)》第八版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。非新生兒高膽紅素血癥組的患兒均為未患NHB 且無(wú)其他疾病影響觀(guān)察指標(biāo)的患兒；③患兒無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病且為初次治療的患者；④患兒母親無(wú)智力及精神障礙，能準(zhǔn)確回憶孕期相關(guān)情況者；⑤患兒親屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患兒病情復(fù)雜或患有其他疾病明顯影響數(shù)據(jù)分析檢測(cè)者；②經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重需手術(shù)治療者；③由于多種原因不能堅(jiān)持治療者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用經(jīng)皮黃疸測(cè)試儀（北京誼幫永興貿(mào)易有限公司，TY05-JD-2 型經(jīng)皮黃疸測(cè)試儀）測(cè)量患兒額頭、面頰、胸部、臍旁、大腿等五個(gè)部位的皮膚膽紅素值超過(guò)10mg/dl作為初步篩查的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)超出臨界值則取靜脈血測(cè)定血清中膽紅素濃度(TSB)，當(dāng)血清膽紅素總濃度超過(guò)205.0～256.5 μmol/L或上升速度過(guò)快而達(dá)到每日＞85.5 μmol/L或每小時(shí)＞0.85 μmol/L，血清結(jié)合膽紅素＞34 μmol/L。

1.4 治療方法

如果患兒高膽紅素血癥的病因明確則應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，原發(fā)疾病未明的患兒應(yīng)予以對(duì)癥支持治療，臨床上多以藍(lán)光照射治療加上藥物治療為主：將新生兒置于光療箱中，用黑色眼罩遮住雙眼，尿不濕遮住會(huì)陰及肛門(mén)，其余全身置于藍(lán)光下間斷照射24～48 h，將血清膽紅素值降至7 mg/dL以下。藥物可使用茵梔黃口服液（北京華潤(rùn)高科天然藥物有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020607,規(guī)格：10 mL/支）10 mL/次，3 次/d；枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（北京韓美藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20020037，規(guī)格1g/袋）1 g/次，2 次/d。其他常見(jiàn)的治療還包括肝酶誘導(dǎo)劑、糾正酸中毒、增加熱量攝入等，病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)采取換血、注射人血白蛋白等治療方法。

1.5 觀(guān)察分析指標(biāo)

高齡產(chǎn)婦、子宮下段剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、母親妊娠心功能不全、母親多次流產(chǎn)史、母親孕期運(yùn)用抗生素、母親子癇、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、羊水糞染、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、先兆子宮破裂、胎膜早破、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、早產(chǎn)、急產(chǎn)、過(guò)期妊娠、雙胎或多胎、子母血型不合、胎位異常、出生體重過(guò)低、巨大兒、人工喂養(yǎng)等，編制為表并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往病史，研究NHB的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Office Excel2007版對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料使用t 檢驗(yàn)處理計(jì)量資料，使用χ2檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料，疾病的病因探討采用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的相關(guān)單個(gè)因素的比較

早產(chǎn)、過(guò)期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)、低體重、剖宮產(chǎn)、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、人工喂養(yǎng)、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、母親妊娠期間使用抗生素、子母血型不合等12個(gè)因素是NHB的密切相關(guān)危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患兒的多元Logistic回歸分析

將上訴單因素分析出與NHB 有意義的12 個(gè)密切相關(guān)危險(xiǎn)因素帶入Logistic 回歸中計(jì)算，得出早產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、低體重、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、人工喂養(yǎng)、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、子母血型不合等9 個(gè)因素是NHB 的高度相關(guān)危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

3 討論

NHB是新生兒科最常見(jiàn)疾病之一，其臨床病情輕重不一，若發(fā)生漏診或誤診可能發(fā)展為膽紅素腦病，產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥，甚至導(dǎo)致新生兒死亡[5]。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)NHB 的患病率仍高達(dá)67.3%，形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)。因此，早期診斷NHB并予以及時(shí)治療至關(guān)重要[6]。古語(yǔ)有云：上醫(yī)醫(yī)無(wú)病,中醫(yī)醫(yī)欲病,下醫(yī)醫(yī)已病。探討NHB 的發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)措施意義非凡。本研究以新生兒科2016年2月～2018年5月期間收治的200 名患兒為研究對(duì)象，探索了NHB 高危因素及預(yù)防措施。

NHB的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與膽紅素生成過(guò)多、肝細(xì)胞攝取障礙、膽汁排泄受阻等密切相關(guān)，大部分患兒甚至不能找到確切的病因[7]。大量研究發(fā)現(xiàn)NHB的發(fā)病與母親圍產(chǎn)期情況有較密切的關(guān)系：Greco C等[8]的研究稱(chēng)，NHB 的發(fā)病與產(chǎn)婦年齡過(guò)大或多次流產(chǎn)史、母親妊娠期間疾病（患有高血壓、糖尿病、心功能不全、子癇等疾病）及孕期使用抗生素有關(guān)，或是妊娠晚期并發(fā)癥如胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、先兆子宮破裂、胎膜早破、早產(chǎn)、過(guò)期妊娠也會(huì)影響NHB的發(fā)生，同時(shí)宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、行剖宮產(chǎn)術(shù)或使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)等分娩出現(xiàn)異常狀況也是NHB 的危險(xiǎn)因素。Vela等[9]研究報(bào)道，NHB的發(fā)病可能與胎兒宮內(nèi)異常如：宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、羊水糞染、胎位異常等有關(guān)，此外，雙胎或多胎、子母血型不合、出生體重過(guò)低、巨大兒、喂養(yǎng)方式等因素也會(huì)影響NHB的發(fā)生。

本次研究中，將產(chǎn)婦年齡過(guò)大、宮縮乏力等30種可能影響因素制作成調(diào)查表，對(duì)患兒家屬進(jìn)行詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)，針對(duì)200 名患兒母親的圍產(chǎn)期情況進(jìn)行了單因素分析。結(jié)果顯示：早產(chǎn)、過(guò)期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)、低體重、剖宮產(chǎn)、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、人工喂養(yǎng)、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、母親妊娠期間使用抗生素、子母血型不合等12個(gè)因素是NHB的密切相關(guān)危險(xiǎn)因素。將上訴危險(xiǎn)因素帶入Logistic 回歸分析，得出早產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、低體重、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、人工喂養(yǎng)、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、子母血型不合等9個(gè)因素是NHB的高度相關(guān)危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)、低體重兒全身各系統(tǒng)器官發(fā)育不完善，肝臟功能較正常足月產(chǎn)的患兒差，母親孕期患有高血壓、糖尿病及產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫等均可出現(xiàn)各種原因的急慢性缺氧、低氧血癥、酸中毒、代謝紊亂等，大量破壞紅細(xì)胞且抑制肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，影響肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝及攝取，對(duì)膽紅素的生理功能產(chǎn)生影響，最終使體內(nèi)膽紅素升高出現(xiàn)黃疸[10-11]。而人工喂養(yǎng)的患兒易發(fā)生消化系統(tǒng)功能的紊亂，使腸道菌群明顯減少，增加肝臟循環(huán)使膽紅素被重吸收入血，使體內(nèi)的膽紅素進(jìn)一步升高[12]。子母血型不合，若母親血型為O型血或RH陰性血，妊娠期產(chǎn)生血清抗體使胎兒在體內(nèi)發(fā)生血管內(nèi)溶血而破壞了大量的紅細(xì)胞，增加膽紅素的來(lái)源使體內(nèi)膽紅素增多而出現(xiàn)黃疸[13-14]。

針對(duì)以上高度危險(xiǎn)因素，積極采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，尤其在母親孕期時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：加強(qiáng)孕期保健，從確診懷孕起定期進(jìn)行一系列的產(chǎn)前檢查,如果發(fā)現(xiàn)存在異常妊娠及時(shí)治療：如治療母親妊娠期間的各種疾病，如妊娠高血壓、糖尿病等多種疾?。蛔⒁庑菹?，保持愉悅的心情，避免不良的心情刺激，可以有效的避免出現(xiàn)早產(chǎn)的情況；注意飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免低體重兒的發(fā)生，臥位休息時(shí)盡量采用左側(cè)臥位，改善子宮的血供保證胎兒的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于預(yù)防宮內(nèi)窘迫也有較好的療效；接近臨產(chǎn)時(shí)入院以便實(shí)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，減少窒息及產(chǎn)傷；增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的助娩水平，一旦發(fā)生難產(chǎn)時(shí)及時(shí)改變分娩方式，進(jìn)行陰道側(cè)切或剖宮產(chǎn)手術(shù)，縮短分娩時(shí)間，減輕新生兒窒息及產(chǎn)傷。而在新生兒喂養(yǎng)方式上，應(yīng)盡可能保證母乳喂養(yǎng)，也能降低NHB 的發(fā)生率[15～16]。同時(shí)對(duì)于患有NHB的新生兒盡早治療，能有效降低新生兒膽紅素腦病的發(fā)病率及致殘率[17～18]。

4 結(jié)論

早產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、低體重、羊水糞染、宮內(nèi)窘迫、人工喂養(yǎng)、母親妊娠高血壓、母親妊娠糖尿病、子母血型不合等9 個(gè)因素是NHB 的高度相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多種危險(xiǎn)因素并使用科學(xué)的方法治療異常妊娠，提高圍產(chǎn)期的保健水平，保障孕婦的身體健康，提高助娩水平，科學(xué)喂養(yǎng)嬰兒，能有效地預(yù)防NHB的發(fā)生。