王安奎，杭 博，董大龍，郭 怡，聶 芳

婦科腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，臨床應用較為廣泛，但術后有較高的惡心嘔吐發(fā)生率[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術后，約有50%患者出現(xiàn)惡心嘔吐（PONV），多數(shù)患者認為PONV較術后疼痛更難忍受[2]。PONV會造成患者不適感，也會引起面色蒼白、出汗、心率加速等變化。同時由于PONV可能會引起患者脫水、吸入性肺炎或電解質紊亂，延長患者住院時間，增加住院費用[3]，因此，降低術后PONV發(fā)生率非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，女性術后的PONV發(fā)生率高于男性；另有研究認為，性激素可能參與了PONV的發(fā)生[5]，而不同月經周期（卵泡期、排卵期及黃體期）女性的激素水平也會出現(xiàn)周期性變化，其是否會對PONV的發(fā)生產生影響研究較少。因此，筆者采用回顧性分析方法，分析了卵泡期、排卵期、黃體期行婦科腹腔鏡手術對術后PONV的影響，以期為選擇合適時期行婦科腹腔鏡手術提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的78例擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術患者臨床資料，年齡 20～45（35.2±4.98）歲，均月經周期規(guī)律，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：懷孕或哺乳期患者；近2個月使用過性激素藥物者；更年期婦女；戴曼月樂環(huán)；嚴重胃腸系統(tǒng)疾病者。根據患者末次月經第1 d日期、月經周期天數(shù)及手術日期不同分為3組：月經第1～10 d為卵泡期（A組，28 例）、月經第 11～17 d 為排卵期組（B 組，29 例）、月經第18 d至月經來潮為黃體期 （C組，31例）。3組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、腦電雙頻指數(shù)及動脈氧氣分壓。麻醉誘導：均靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖、2 μg/kg芬太尼、5 mg/kg阿曲庫銨及2 mg/kg丙泊酚，之后行氣管插管。麻醉維持：靶控輸注 4～8 mg/(kg.h)丙泊酚和 1～3 ng/ml芬太尼，間斷輸注順阿曲庫銨及芬太尼，維持BIS 40～60?？p皮時停止輸注丙泊酚。術后使用自控鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。術畢待患者清醒后，拔出氣管導管。所有患者術前、術中均未給予止吐藥。

1.3 觀察指標 （1）對比3組術后24 h內不同時段的PONV發(fā)生率；（2）采用Acsil 80全自動化學發(fā)光免疫儀（美國Chiron公司），于手術當日術前檢測3組血清性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）水平；（3）對比 3組術后芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，并作組間多重比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組術后不同時間點PONV發(fā)生率比較 在術后0～6 h，A組PONV發(fā)生率明顯低于B、C組 （P＜0.05），C組PONV發(fā)生率高于B組，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；在術后 7～24 h，3組 PONV 發(fā)生率亦無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組性激素水平比較 術前B、C組FSH、LH、E2水平明顯高于 A 組（P＜0.05），而 B、C組間無顯著差異（P＞0.05）；C組P水平明顯高于 A、B組（P＜ 0.05），而 A、B 組間無顯著差異（P＞ 0.05）；3組T、PRL水平比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 3組芬太尼用量比較 A組術后使用芬太尼（900.5 ±95.6）μg，B 組 為 （935.9±98.5）μg，C 組 為（971.7±106.7）μg，C 組明顯高于 A、B 組，B 組顯著高于A組（P＜0.05）。

表13 組術后不同時間段PONV發(fā)生率比較［n（%）］

表23 組血清性激素水平比較

3 討論

與術后疼痛相比，術后PONV更令患者難以忍受，婦科腹腔鏡全麻手術后發(fā)生PONV機制目前尚不明確[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術體位、二氧化碳氣腹、術后使用阿片類藥物、吸入麻醉藥物、患者月經周期等與此有關[7]。以往對于手術體位、二氧化碳氣腹、術后使用阿片類藥物、吸入麻醉藥物等因素研究較多，而月經周期對婦科腹腔鏡手術后PONV影響的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術后0～6 h，A組PONV發(fā)生率明顯低于B、C組，C組PONV發(fā)生率高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義；在術后7～24 h，3組PONV發(fā)生率無顯著差異。表明卵泡期手術患者術后PONV發(fā)生率最低，而黃體期PONV發(fā)生率最高。目前一般認為PONV的發(fā)生是由于化學感受器、前庭系統(tǒng)、大腦皮層等處的神經沖動，通過多種神經遞質將信息傳至延髓的嘔吐中樞，從而導致嘔吐的一系列反應，與PONV發(fā)生有關的神經遞質包括乙酰膽堿、阿片類、5-羥色胺等[8]。 有研究發(fā)現(xiàn)[9]，雌激素、孕激素等性激素為5-羥色胺系統(tǒng)的調節(jié)因子，可抑制5-羥色胺再攝取抑制劑，增加5-羥色胺水平。表2數(shù)據顯示，黃體期時，患者的雌激素、孕激素水平均顯著高于卵泡期；黃體期患者的孕酮水平明顯高于排卵期，排卵期患者的FSH、LH、E2水平顯著高于卵泡期，因此，不同月經周期患者腹腔鏡術后PONV發(fā)生率的差異，可能與患者性激素水平的變化有關。

有研究發(fā)現(xiàn)，術后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛容易引起PONV[10]。本研究結果也發(fā)現(xiàn)，C組術后芬太尼用量顯高于A、B組，B組顯著高于A組，表明黃體期使用芬太尼劑量最高，排卵期次之，卵泡期最低，可能與C組的孕酮水平最高有關。有研究發(fā)現(xiàn)，黃體期雌激素、孕激素水平升高，會增加患者的疼痛敏感性，從而增加了黃體期及排卵期患者術后鎮(zhèn)痛藥物芬太尼的使用劑量。而芬太尼為阿片類藥物，因此，可能也是增加PONV發(fā)生率原因之一[11-12]。

綜上所述，在月經卵泡期行婦科腹腔鏡手術，患者體內性激素水平較低，術后鎮(zhèn)痛藥物芬太尼使用劑量較少，會降低術后PONV的發(fā)生率。但本研究僅根據月經周期天數(shù)及手術日期來確定不同月經周期及分組，存在一定偏差；且樣本量較少，在一定程度上可能影響研究結果，有待進一步大樣本量的驗證。