沙恩波 王麗旻 荊春麗

（大連市婦幼保健院暨大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116033）

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往剖宮產(chǎn)之后再次妊娠，胎盤附著在原子宮切口瘢痕處[1]，極易合并胎盤植入。下面回顧分析2015年3月至2017年6月，產(chǎn)前在我院超聲科診斷并于剖宮產(chǎn)手術(shù)后證實(shí)的兇險(xiǎn)性前置胎盤23例產(chǎn)前3D-PDU聲像圖特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2015年3月至2017年6月在大我院收治并于手術(shù)或產(chǎn)后病理證實(shí)的兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤并胎盤植入孕婦23例。23例均為瘢痕子宮及胎盤前置并胎盤植入，平均妊娠次數(shù)3.1次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)1.2次；平均年齡為34.8歲；妊娠周數(shù)（37±2.3）周。

1.2 儀器：采用GE VOluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部三維容積探頭頻率為4～8 MHz，二維凸陣探頭頻率為3.5～5.5 MHz。

1.3 方法：孕婦采取仰臥位，適度充盈膀胱，首先采用二維及彩色多普勒超聲仔細(xì)觀察胎盤位置、厚度，胎盤后方間隙，胎盤實(shí)質(zhì)回聲及胎盤基底層與其后方肌層之間的情況。然后啟用三維能量多普勒超聲，在可疑胎盤植入部位（包括子宮下段以及附著在其上的胎盤）應(yīng)用三維能量多普勒成像技術(shù)，進(jìn)行三維重建，對(duì)胎盤實(shí)質(zhì)及胎盤周邊的血流進(jìn)行三維圖像采集和觀察。

2 結(jié) 果

本組23例胎盤植入患者中5例侵及膀胱；3例侵入肌層達(dá)漿膜層；11例侵及肌層但未達(dá)漿膜層，肌層菲??；4例胎盤粘連。3D-PDU成像顯示植入的胎盤內(nèi)血管異常增生，血管扭曲并貫穿胎盤；胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)絨毛部與絨毛間隙的血液循環(huán)相互交錯(cuò)紊亂，失去正常的平行結(jié)構(gòu)；膀胱與子宮漿膜層交界面處眾多血管聚集，見圖1。

胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，見圖2，胎盤無法自行剝離，徒手剝離胎盤困難）；組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示符合胎盤植入的診斷（子宮平滑肌內(nèi)見絨毛組織）[2]。

圖1 三維能量多普勒顯示胎盤內(nèi)血管增生、扭曲，侵及肌層，肌層菲薄+……+BL膀胱

圖2 胎盤植入術(shù)中見怒張的血管，↑所指

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往剖宮產(chǎn)之后再次妊娠，胎盤附著在原來的子宮切口瘢痕處[1]，極易合并胎盤植入。它的病理機(jī)制目前認(rèn)為是：上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)子宮壁造成不同程度的損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜不完整，胎盤絨毛進(jìn)入子宮肌層或漿膜層繼續(xù)生長(zhǎng)，粘連甚至穿透子宮壁，從而形成兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入[3-5]。病理上根據(jù)胎盤絨毛膜侵入子宮肌層的程度不同分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤3類[1,7]。因此，分娩時(shí)由于胎盤不能完全娩出，造成的出血，致死率可達(dá)7%[6]，若能在產(chǎn)前對(duì)胎盤植入做出診斷，可減少不良后果的發(fā)生率。

超聲檢查作為一種安全，無創(chuàng)的影像學(xué)檢查，對(duì)于胎盤植入的產(chǎn)前診斷起到重要的作用[8]。且二維灰階聯(lián)合彩色多普勒超聲是目前診斷胎盤植入最廣泛的檢查方法[9]，而3D-PDU具有對(duì)低速血流敏感、對(duì)角度無依賴性的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用其評(píng)估胎盤周圍血管，可從不同角度和切面，立體、直觀地顯示胎盤周圍血管的空間分布和血流的灌注情況[1,10]，檢測(cè)胎盤植入的范圍，從而更好的為臨床提供評(píng)估胎盤植入情況的信息。

胎盤植入3D-PDU圖像特點(diǎn)[10]：①胎盤內(nèi)血管異常增生，扭曲并貫穿胎盤；②胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)絨毛與絨毛間隙的血液循環(huán)失去正常的平行結(jié)構(gòu)，相互紊亂交錯(cuò)；③膀胱與胎盤之間無回聲結(jié)構(gòu)消失；④膀胱與子宮漿膜層交界面處眾多血管聚集，胎盤向膀胱侵襲生長(zhǎng)，膀胱壁形態(tài)不規(guī)則。Shih等[11]將三維能量多普勒超聲與二維灰階超聲和彩色多普勒超聲，在產(chǎn)前診斷胎盤植入中進(jìn)行對(duì)比，把底面觀察顯示“大量血管粘連聚集”作為單一診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性可達(dá)97%，特異性可達(dá)92%[11]。

3D-PDU技術(shù)，在兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的診斷中，具有很多優(yōu)勢(shì)，但因羊水少，胎兒遮擋胎盤，使胎盤位置顯示不佳；胎盤過大，超聲取樣框未能完全覆蓋；胎兒活動(dòng)及孕婦的呼吸運(yùn)動(dòng)造成的偽像等，使3D-PDU成像造成假陽性或假陰性的判斷。盡管如此，3D-PDU技術(shù)在產(chǎn)前診斷胎盤植入中還是發(fā)揮了積極作用，為兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入提供了大量的診斷信息。因此，超聲醫(yī)師遇到有剖宮產(chǎn)史或前置胎盤的孕婦，應(yīng)充分利用3D-PDU技術(shù)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，為產(chǎn)前及早準(zhǔn)確診斷胎盤植入提供可靠依據(jù)。