猶軼

摘? 要：通過分析，直升機(jī)事故大多是在訓(xùn)練中發(fā)生的，包括初始帶飛、型別等級(jí)改裝、熟練飛行等。在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)通過安全預(yù)想措施增加警覺意識(shí)與提前處置意識(shí)，通過風(fēng)險(xiǎn)管理的工具與方法，識(shí)別危險(xiǎn)源，對(duì)危險(xiǎn)源危害程度評(píng)估，最后采取風(fēng)險(xiǎn)緩解措施控制在可接受的范圍。文中采取SHELL模型對(duì)自轉(zhuǎn)訓(xùn)練中的危險(xiǎn)源進(jìn)行識(shí)別，評(píng)估出危害程度，提出改進(jìn)措施。幫助飛行教員在訓(xùn)練中增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，從而提高訓(xùn)練安全水平。

關(guān)鍵詞：直升機(jī)訓(xùn)練;風(fēng)險(xiǎn)管理;SHELL模型;自轉(zhuǎn)

中圖分類號(hào)：V328? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號(hào)：2095-2945（2019）06-0178-03

分析直升機(jī)事故數(shù)據(jù)，有18%的事故是發(fā)生在訓(xùn)練飛行中。訓(xùn)練飛行事故中主要為單發(fā)活塞直升機(jī)，特別在私照、商照訓(xùn)練過程中。因?yàn)樗褂贸杀据^低，這些直升機(jī)一般旋翼都是低慣性，在兩名機(jī)組在座時(shí)候一般都接近最大起飛重量。從飛行階段分析，在進(jìn)近與著陸階段事故占據(jù)25%，而訓(xùn)練飛行中進(jìn)近與著陸階段事故占據(jù)了44%（5起發(fā)生在進(jìn)近，16起發(fā)生在著陸階段）。訓(xùn)練飛行比一般飛行起降更頻繁，在進(jìn)近與著陸事故中主要是自轉(zhuǎn)訓(xùn)練出現(xiàn)事故。

1 導(dǎo)致事故的主要因素

事故發(fā)生最多的因素按照兩種分類方法可以分為：標(biāo)準(zhǔn)問題分類與人因分析分類。標(biāo)準(zhǔn)問題分類：經(jīng)驗(yàn)不足的飛行教員企圖糾正學(xué)生操縱動(dòng)作;決斷意識(shí);飛行教員飛行準(zhǔn)備不充分與失誤;訓(xùn)練程序管理;天氣考慮不細(xì)致;自轉(zhuǎn)練習(xí)準(zhǔn)備不足;不合適的著陸場(chǎng)地;操縱技術(shù)差;直升機(jī)性能了解不足;自轉(zhuǎn)著陸時(shí)技能出錯(cuò)。按照人因分類：操作過程中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠;飛行員自負(fù);操縱過量;程序錯(cuò)誤;修正動(dòng)作延誤;工作負(fù)荷過大。

2 訓(xùn)練安全預(yù)想措施

針對(duì)以上導(dǎo)致訓(xùn)練事故因素，可以從五類訓(xùn)練安全預(yù)想措施來增強(qiáng)培訓(xùn)的安全：

2.1 初始訓(xùn)練階段（私照、商照、儀表等級(jí)訓(xùn)練）

初始培訓(xùn)的飛行員應(yīng)該增加訓(xùn)練時(shí)間：任務(wù)計(jì)劃制定;渦環(huán)與LTE識(shí)別與改出方法;飛行中進(jìn)入惡劣天氣處置方法;動(dòng)態(tài)翻滾;快停;低旋翼轉(zhuǎn)速改出方法;高度/速度陰影區(qū)飛行的警覺意識(shí)。

2.2 任務(wù)準(zhǔn)備與實(shí)施階段

（1）為飛行任務(wù)準(zhǔn)備與實(shí)施制作指導(dǎo)材料和檢查單;

（2）建議復(fù)訓(xùn)中包括飛行技能的理論與實(shí)踐考試;（3）確認(rèn)乘客與機(jī)組成員在飛行前與飛行過程中接受了充分安全講解;（4）制定措施使人員按照指導(dǎo)材料與檢查單的程序

做事。

2.3 復(fù)訓(xùn)階段（熟練檢查與定期檢查）

飛行員在復(fù)訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)以下重點(diǎn)：

（1）不正常姿態(tài)改出方法;（2）渦環(huán)識(shí)別與改出;（3）喪失尾槳效應(yīng)（LTE）;（4）使用合適的模擬機(jī)練習(xí)自轉(zhuǎn)。

2.4 外界環(huán)境的情景意識(shí)

飛行員應(yīng)該建立對(duì)影響飛行的地形、障礙物、危險(xiǎn)區(qū)域以及局部氣象的警覺意識(shí)。

2.5 CRM-訓(xùn)練要旨

機(jī)組資源管理訓(xùn)練應(yīng)該擴(kuò)展到任何飛行操縱與機(jī)型。

3 促進(jìn)訓(xùn)練安全的方法與工具

識(shí)別危險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)源是風(fēng)險(xiǎn)管理中的核心。風(fēng)險(xiǎn)分析應(yīng)該考慮事故的可能性和后果嚴(yán)重程度來決定該危險(xiǎn)源的級(jí)別，即使危險(xiǎn)源對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員處置以后不會(huì)造成后果，也要作為危險(xiǎn)源放入系統(tǒng)里。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要以實(shí)事求是的態(tài)度進(jìn)行徹底的評(píng)估。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)分析、評(píng)估與緩解

危害是造成人員傷害的潛在的相關(guān)條件，對(duì)象，活動(dòng)或者事件，危害會(huì)造成設(shè)備、結(jié)構(gòu)損害，材料損失，或者能力喪失。風(fēng)險(xiǎn)就是危害發(fā)生的可能性與嚴(yán)重程度的組合。一旦危險(xiǎn)源識(shí)別以后，可以通過表1的風(fēng)險(xiǎn)矩陣對(duì)它進(jìn)行評(píng)估，判斷是否為“可接受”（斜體模型）、“可忍受”（下劃線模型）、“不可接受”（粗體模型）三種級(jí)別之一。緩解行動(dòng)，也稱為風(fēng)險(xiǎn)控制，需要考慮和實(shí)施行動(dòng)，來降低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并且把它控制在“可以接受”的級(jí)別。

粗體表示在現(xiàn)狀不可以接受;下劃線為如果提供了適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制，可以忍受，但是需要管理層進(jìn)行決策后授權(quán)操作;斜體為可以接受水平。表2與表3對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率與嚴(yán)重程度進(jìn)行解釋。

評(píng)估出危害水平以后，采取跟蹤措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)緩解。

3.2 ICAO SHELL模型識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)

危害難于識(shí)別與評(píng)估。SHELL模型可以幫助了解它的類型，有利于識(shí)別危害。SHELL就是Software（軟件）、Hardware（硬件）、Environment（環(huán)境）和Liveware（人）四個(gè)單詞前面首字母。

軟件? 規(guī)章，程序，文件等，標(biāo)準(zhǔn)操作程序，還包括規(guī)范，協(xié)議。

硬件? 直升機(jī)，操作系統(tǒng)，座椅，顯示系統(tǒng)以及部件。

環(huán)境? 運(yùn)行環(huán)境，分為內(nèi)、外部環(huán)境。內(nèi)部工作環(huán)境包括內(nèi)部溫度、周邊環(huán)境、噪音、振動(dòng)、空氣質(zhì)量及內(nèi)部企業(yè)文化等。外部工作環(huán)境包括政治經(jīng)濟(jì)方面的限制。

人員? 與工作相關(guān)的人員，比如飛行教員，飛行學(xué)生，管制員，乘客，機(jī)務(wù)等。

SHELL模型專門用于描述航空系統(tǒng)中各個(gè)組成部分之間的關(guān)系。

人員-硬件（L-H）：人員和機(jī)器之間的相互作用。它決定了人員如何與物理工作環(huán)境相互作用。如：設(shè)計(jì)適合人體的座位、顯示適合于用戶感官和信息處理的特征、方便的控制活動(dòng)、編碼和位置。

人員-軟件（L-S）：是指人員與其工作場(chǎng)所中的支持系統(tǒng)之間的關(guān)系。如：規(guī)章、手冊(cè)、檢查單、出版物、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和計(jì)算機(jī)軟件。

人員-人員（L-L）：是指工作場(chǎng)所中人與人之間的關(guān)系。如機(jī)組成員、空中交通管制員、機(jī)務(wù)維修人員、其他運(yùn)營(yíng)人以團(tuán)隊(duì)形式工作。

人員-環(huán)境（L-E）：此接口是指人員與內(nèi)部、外部環(huán)境之間的關(guān)系。內(nèi)部工作環(huán)境包括內(nèi)部溫度、周邊環(huán)境、噪音、振動(dòng)、空氣質(zhì)量及內(nèi)部企業(yè)文化等。外部工作環(huán)境包括政治經(jīng)濟(jì)方面的限制。

對(duì)運(yùn)營(yíng)人而言，可以對(duì)接口的粗糙邊緣進(jìn)行管理。人為因素處于中心位置，為了避免系統(tǒng)中的潛在事故， 系統(tǒng)中的其他部分必須和人員緊密結(jié)合。下面就根據(jù)SHELL模型， 以人為因素為中心，列出之間的關(guān)系。識(shí)別出危險(xiǎn)源，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度與發(fā)生概率后，如果風(fēng)險(xiǎn)水平屬于不可接受，管理者可以采取合適的控制措施來降低風(fēng)險(xiǎn)水平，緩解為可接受范圍?？刂凭徑獯胧┌ǎ?/p>

（1）使用新科學(xué)技術(shù)（如EGPWS、自動(dòng)駕駛儀等）。（2）遵守法規(guī)（CCAR相關(guān)規(guī)章等）。（3）增強(qiáng)程序意識(shí)（標(biāo)準(zhǔn)操作程序、操作手冊(cè)、檢查單、維修手冊(cè)等）。（4）積極的培訓(xùn)（飛行訓(xùn)練模擬器，機(jī)組資源管理培訓(xùn)等）。

如果沒有合適的緩解措施，則管理者可以采取停止與限制運(yùn)行方法，防止事故發(fā)生。

4 自轉(zhuǎn)訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)分析與管理舉例

自轉(zhuǎn)是直升機(jī)機(jī)動(dòng)動(dòng)作。自轉(zhuǎn)著陸是在私照、商照、型別等級(jí)以及復(fù)訓(xùn)中必須的科目。自轉(zhuǎn)著陸是容易發(fā)生事故的訓(xùn)練科目。在美國(guó)發(fā)動(dòng)機(jī)失效迫降與自轉(zhuǎn)訓(xùn)練發(fā)生的所有事故中，46%是自轉(zhuǎn)訓(xùn)練，54%是迫降。根據(jù)某一款廣泛應(yīng)用的直升機(jī)因?yàn)椴考衅冉蛋咐治觯?0%成功迫降;40%迫降造成直升機(jī)受損與人員輕傷;20%迫降不成功人員致命或者重傷。通過自轉(zhuǎn)訓(xùn)練的例子，可以說明用以上提及的風(fēng)險(xiǎn)管理方法來減少訓(xùn)練事故發(fā)生。利用SHELL模型來識(shí)別和歸類危險(xiǎn)源上非常有效：

人-軟件 在訓(xùn)練中最主要處理的是機(jī)組飛行準(zhǔn)備材料、機(jī)組使用飛行手冊(cè)、機(jī)組使用檢查單的執(zhí)行情況。在做自轉(zhuǎn)訓(xùn)練時(shí)候危險(xiǎn)源有：對(duì)直升機(jī)的限制不熟悉，以及不熟悉標(biāo)準(zhǔn)程序與特情處置程序;對(duì)檢查單與飛行手冊(cè)研究不透徹。

人-硬件? 在訓(xùn)練中最主要處理的是機(jī)組與操作系統(tǒng)、儀表顯示系統(tǒng)等。危險(xiǎn)源有：自轉(zhuǎn)下滑速度/旋翼轉(zhuǎn)速保持不好;操作過量;腳蹬反操作;自轉(zhuǎn)拉平時(shí)機(jī)與量控制不好。

人-環(huán)境? 在訓(xùn)練中最主要處理機(jī)組與駕駛艙內(nèi)部和外部環(huán)境的相互作用。危險(xiǎn)源有：駕駛艙溫度;風(fēng)、高度以及外界大氣溫度;著陸區(qū);逆光。

人-人? 在訓(xùn)練中最主要處理教員與學(xué)員的相互作用。危險(xiǎn)源有：機(jī)組準(zhǔn)備不充分;學(xué)員誤解教員的指令;教員糾正偏差時(shí)機(jī)不正確，上手偏晚，過于信任學(xué)生能力;學(xué)生好面子，強(qiáng)行著陸。

5 結(jié)束語

風(fēng)險(xiǎn)管理中要確保系統(tǒng)閉環(huán)實(shí)施。管理者確認(rèn)控制風(fēng)險(xiǎn)措施在按照計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。特別在大的訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，不能通過發(fā)布命令意味著這些措施真的實(shí)施，或按照計(jì)劃的方式進(jìn)行實(shí)施。最簡(jiǎn)單的方法是，“不斷核實(shí)”。

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