張齊梅 何毅

改革歸根到底是社會(huì)資源的重新配置和社會(huì)利益的重新分配，目前我國正在進(jìn)行的醫(yī)療改革重點(diǎn)之一的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革也不例外。從2009年開始多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)以來，總體趨勢(shì)是力度逐漸加大，門檻逐漸降低，程序逐漸簡(jiǎn)化。[1]可以預(yù)見的是，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策全面放開，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、國有資產(chǎn)、社會(huì)資本、公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及非多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門等主體，會(huì)進(jìn)一步形成各種錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系，因而對(duì)所有各利益主體之間的矛盾沖突的研究，最終都要落腳到利益分配和利益關(guān)系這個(gè)根本點(diǎn)上來。因此，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策中的多種利益關(guān)系進(jìn)行分析，能找到協(xié)調(diào)好各方利益、在利益均衡中求得共贏的方法和途徑，最終能促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)甚至國家醫(yī)改的順利推進(jìn)。

一、利益主體及其角色分析

醫(yī)療衛(wèi)生行政部門在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中處于主導(dǎo)地位，是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制定者、推進(jìn)者和裁判員，其他角色都得在它的指揮棒的引領(lǐng)下參與到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中來，且醫(yī)療衛(wèi)生行政部門指揮棒的指揮方向和偏斜程度對(duì)參與者在這場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的得失成敗起著決定性的作用。

國有資產(chǎn)及其代表公立醫(yī)院與社會(huì)資本及其代表私營醫(yī)院，雖然二者在性質(zhì)和目的上截然不同，但在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中都是運(yùn)動(dòng)員的角色，都在盡量展示自己的優(yōu)勢(shì)以爭(zhēng)奪有限的醫(yī)師資源，二者之間是競(jìng)爭(zhēng)——在某些情況下甚至是激烈競(jìng)爭(zhēng)——的關(guān)系。同時(shí)，公立醫(yī)院和私營醫(yī)院又是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的載體，是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)附著的“皮”。

醫(yī)師具有技術(shù)敏感性和數(shù)量稀缺性的特點(diǎn)，這決定了醫(yī)師群體在這場(chǎng)改革中處于核心地位。醫(yī)師群體是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，是患者求醫(yī)問病的直面對(duì)象，是各類醫(yī)院爭(zhēng)奪的核心資源。在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，各個(gè)醫(yī)療平臺(tái)爭(zhēng)奪的焦點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)師群體這一核心資源的爭(zhēng)奪上——誰掌握了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源，誰就會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)主動(dòng)?？梢哉f，醫(yī)師群體的動(dòng)向舉足輕重，是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革成敗的關(guān)鍵。

患者作為各類醫(yī)院服務(wù)和爭(zhēng)奪的客戶資源，是各類醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，各醫(yī)療平臺(tái)都會(huì)竭盡所能地維護(hù)和開發(fā)新的患者資源，以達(dá)到良性發(fā)展和持續(xù)盈利的目的。患者都希望能方便快捷地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，因此，判定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革的成敗標(biāo)準(zhǔn)也在于患者就醫(yī)的滿意度和便捷性。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門承擔(dān)著服務(wù)員和裁判助理的雙重角色。它一方面服務(wù)群眾，按照國家政策盡量方便患者接受醫(yī)療服務(wù)，另一方面肩負(fù)著醫(yī)?；鹆飨蚝褪褂玫谋O(jiān)管職責(zé)。它不能左右多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的走向，但是可能會(huì)成為改革的助推器或者絆腳石。

綜上，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)施中會(huì)涉及到多個(gè)利益相關(guān)者，其中醫(yī)療衛(wèi)生行政部門是主導(dǎo)，醫(yī)師資源是核心，醫(yī)院是載體，患者群體是目標(biāo)，醫(yī)保部門是監(jiān)督。它們相互間的關(guān)系可用下圖表示：

圖 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利益主體綜合關(guān)系圖

二、利益主體的利益關(guān)注點(diǎn)及顧慮點(diǎn)分析

（一）醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的關(guān)注和顧慮點(diǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對(duì)實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給予了厚望，希望以它為突破口，改變目前醫(yī)療資源過于集中在大城市、在大城市又過于集中于高等級(jí)公立醫(yī)院的這種“醫(yī)療資源過于集中，地區(qū)差異太過明顯，公立醫(yī)院一家獨(dú)大”的狀況；[2]希望多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以規(guī)范醫(yī)生的“走穴”行為，促進(jìn)醫(yī)療人才合理流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，均衡地區(qū)醫(yī)療水平的差異，確保醫(yī)療的公平性，為老百姓解決“看病難”的問題；還希望在這一政策的帶動(dòng)下，民營醫(yī)院能夠有條件和公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)，最終成為公立醫(yī)院的有力補(bǔ)充，從而幫助解決我國醫(yī)療資源分布不均、缺口過大的難題。

醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的顧慮包括：把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)成商業(yè)甚至服務(wù)業(yè)來看待，一方面會(huì)加深醫(yī)院的驅(qū)利性，另一方面也容易誘發(fā)醫(yī)患糾紛；政府投入不足導(dǎo)致公立醫(yī)院自謀生路，公立醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)收才能生存發(fā)展，其必然會(huì)傾向于追求利潤，公益性自然會(huì)降低；醫(yī)生“體制人”的身份未能轉(zhuǎn)化成“社會(huì)人”，未能完全松開醫(yī)師身上的束縛，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維框架限制了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的普遍開展等。

（二）醫(yī)師的關(guān)注和顧慮點(diǎn)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于長(zhǎng)期實(shí)行“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑”的公立醫(yī)院的醫(yī)生來說，無異于解脫了其頭上的緊箍咒，使其獲得了執(zhí)業(yè)的自由——醫(yī)師可以在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇上有了一定的自由度，可以在比較各個(gè)醫(yī)院優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上作出選擇。對(duì)醫(yī)師而言，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)作用，有利于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師工作的積極性，提高醫(yī)生的收入水平；可以提高醫(yī)師的知名度，可以更廣泛地贏得社會(huì)的肯定，能更好地促進(jìn)醫(yī)師自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。[3]而不愿從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師則安于現(xiàn)狀或希望能夠獲得在職稱評(píng)審、業(yè)務(wù)培訓(xùn)或職務(wù)提升方面的便利，最終在目前執(zhí)業(yè)地點(diǎn)獲得更高的職業(yè)提升或收入增長(zhǎng)。

對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師存在的顧慮主要包括：原有工作安排緊湊，壓力較大，自身的時(shí)間和精力有限；第一執(zhí)業(yè)單位是否會(huì)在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職務(wù)提升和職稱評(píng)審等方面設(shè)置障礙，影響提升。

（三）國有資產(chǎn)及公立醫(yī)院的關(guān)注和顧慮點(diǎn)

對(duì)于實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，國有資產(chǎn)的主要利益關(guān)注點(diǎn)在于：在所持國有資產(chǎn)總量不流失的基本前提下，適當(dāng)促進(jìn)總體醫(yī)療資產(chǎn)增值；加強(qiáng)地區(qū)醫(yī)療布局及設(shè)備配置統(tǒng)籌的規(guī)劃，合理有效配置大型貴重醫(yī)療設(shè)備，開放此類設(shè)備的使用限制，實(shí)現(xiàn)貴重設(shè)備地區(qū)資源共享，提高設(shè)備利用率，提升地區(qū)整體醫(yī)療水平；實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兼顧，局部效益與整體效益兼顧，直接效益與潛在效益兼顧。而公立醫(yī)院的主要利益關(guān)注點(diǎn)在于：繼續(xù)享有醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)及國家政策優(yōu)勢(shì)，維持穩(wěn)定的、具有地區(qū)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)的高級(jí)技術(shù)人才隊(duì)伍，確保在技術(shù)力量及人才優(yōu)勢(shì)上持續(xù)領(lǐng)先。

從表面上看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是動(dòng)了國有資產(chǎn)尤其是公立醫(yī)院的奶酪，使它們的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手快速成長(zhǎng)，而自身的人才優(yōu)勢(shì)受到?jīng)_擊，區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)地位遭遇挑戰(zhàn)。具體而言，國有資產(chǎn)的顧慮點(diǎn)主要在于：國有資產(chǎn)的保值增值率下降甚至虧損；公立醫(yī)院對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策反應(yīng)消極甚至抵觸，導(dǎo)致貴重設(shè)備地區(qū)資源難共享，局部效益與整體效益兼顧的目的難以順利實(shí)現(xiàn)。而公立醫(yī)院的主要顧慮點(diǎn)在于：技術(shù)骨干外流、核心技術(shù)共享，進(jìn)而導(dǎo)致其領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)喪失；由于某些醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益而違規(guī)轉(zhuǎn)介患者，會(huì)導(dǎo)致自身優(yōu)質(zhì)病員流失造成經(jīng)濟(jì)損失；醫(yī)師時(shí)間、精力有限，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后精力分散，可能降低醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)；[4]多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)生在原單位執(zhí)業(yè)時(shí)間縮短，影響原單位的醫(yī)療、教學(xué)和科研等日常工作的順利開展。

（四）社會(huì)資本和民營醫(yī)院的關(guān)注和顧慮點(diǎn)

社會(huì)資本辦醫(yī)主要障礙不在于缺乏資本，而在于缺乏高水平醫(yī)務(wù)人員。[5]社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)后，希望能夠與公立醫(yī)院公平有序競(jìng)爭(zhēng)。因此，其更加關(guān)注通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引進(jìn)人才，促進(jìn)自身的發(fā)展；同時(shí)，期望產(chǎn)生較大的利潤。而社會(huì)資本的主要顧慮在于：社會(huì)辦醫(yī)規(guī)劃、政策到了地方并不意味著就能落實(shí)；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在執(zhí)行中可能遇冷，資金投入后也許并不能有效地吸引人才資源，民營醫(yī)院發(fā)展緩慢，資本不能獲得預(yù)期的回報(bào)。

民營醫(yī)院的主要利益關(guān)注點(diǎn)在于：對(duì)民營醫(yī)院的優(yōu)惠政策確切落實(shí)；隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的持續(xù)并有力推進(jìn)，能促進(jìn)醫(yī)師的合理流動(dòng)，能加強(qiáng)民營醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師的引進(jìn)及技術(shù)交流學(xué)習(xí)，提高其總體業(yè)務(wù)水平和自身的區(qū)域影響力、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。其主要的擔(dān)心在于：民營醫(yī)院與公立醫(yī)院無差別待遇政策和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套制度不落實(shí)，難以引進(jìn)足夠有影響力的醫(yī)療技術(shù)人才。

（五）患者的關(guān)注和顧慮點(diǎn)

患者對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益關(guān)注點(diǎn)在于：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于人力資源再配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動(dòng)，打破無論大病小病都往好醫(yī)院擠的現(xiàn)狀，有利于加強(qiáng)基層人才的培養(yǎng)，能滿足患者就近享受高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，緩解了“看病難”的問題。從經(jīng)濟(jì)角度來看，各醫(yī)院都會(huì)盡可能地吸引患者以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收的目的；而民營醫(yī)院與公立醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)能夠降低部分醫(yī)療費(fèi)用，從而在一定程度上解決“看病貴”問題。

患者的主要顧慮在于：醫(yī)生精力有限，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能無法確保醫(yī)療質(zhì)量，致使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大；醫(yī)療責(zé)任不清晰，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，糾紛不易解決；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在每個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的工作時(shí)間有限制，以及不同醫(yī)院在管理模式的差異，都有可能影響到患者在某一醫(yī)院進(jìn)行診療的連續(xù)性。[6]

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的關(guān)注和顧慮點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面服務(wù)病員群眾，另一方面肩負(fù)著對(duì)醫(yī)?；鸬牧飨蚝褪褂眠M(jìn)行監(jiān)管的職責(zé)。目前，已經(jīng)有很多社會(huì)辦醫(yī)可以享受基本醫(yī)保結(jié)算，患者的基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照公立醫(yī)院同等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算。因此，其主要利益關(guān)注點(diǎn)在于：醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)集中釋放出民眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，達(dá)到醫(yī)保更好服務(wù)群眾保障健康的基本目的。其顧慮在于：民眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求可能會(huì)使得一段時(shí)期內(nèi)就醫(yī)量的激增，短期內(nèi)增加醫(yī)?；鸬闹С隹偭?，增大醫(yī)保資金壓力；而某些醫(yī)院為了逐利，可能會(huì)違規(guī)造假套取醫(yī)保基金，這對(duì)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和合理監(jiān)管提出了更高的要求，可能會(huì)導(dǎo)致行政成本的增加。

三、針對(duì)不同利益關(guān)系制定相應(yīng)措施

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為旨在合理配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、促進(jìn)高素質(zhì)人才流動(dòng)、維護(hù)社會(huì)醫(yī)療公平的制度，在實(shí)施中會(huì)涉及多個(gè)主體之間的錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系。要理清這張利益大網(wǎng)的脈絡(luò)走向，必須抓好幾個(gè)重要的關(guān)系，這包括醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策與法律的關(guān)系、醫(yī)師與原醫(yī)院之間的關(guān)系、醫(yī)師與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間的關(guān)系、醫(yī)師原執(zhí)業(yè)醫(yī)院與其他執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間的關(guān)系、醫(yī)師與患者之間的關(guān)系、醫(yī)師和醫(yī)院與行政主管部門之間的關(guān)系、多個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)與醫(yī)師保障及醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的關(guān)系等等。這些關(guān)系既涉及宏觀的政策與法律的關(guān)系，又微觀的醫(yī)生與患者的關(guān)系；既有橫向的醫(yī)院之間的關(guān)系，又有縱向的醫(yī)院與醫(yī)師之間的關(guān)系。而在所有的利益關(guān)系中，最主要的利益沖突還是公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間的利益沖突。如前所述，二者作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的載體，在資金來源、人員結(jié)構(gòu)和目標(biāo)定位等方面截然不同，在爭(zhēng)奪人才、吸納患者方面競(jìng)爭(zhēng)激烈。如何更好地平衡二者的利益關(guān)系是保障多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠更順利進(jìn)行的一個(gè)重要課題。[7]

目前，各類利益的博弈以及具體指導(dǎo)性執(zhí)行措施的缺乏，使得醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)展緩慢。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)大的政策方向，政策制定之初往往僅是架構(gòu)性的建構(gòu)，還需要通過具體行政制度和實(shí)施方案進(jìn)行有效支撐和補(bǔ)充，亦即只有政策方向和改革措施齊頭并進(jìn)，才能使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)迸發(fā)生機(jī)。筆者認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要打破現(xiàn)有的多種利益格局。首先，應(yīng)該打破醫(yī)師“單位人”的身份限定。要出臺(tái)政策保障醫(yī)師在業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職稱評(píng)審等方面不受單位限制，將醫(yī)師個(gè)人與單位的依附關(guān)系轉(zhuǎn)化為合作關(guān)系：醫(yī)院是執(zhí)業(yè)平臺(tái)提供者，醫(yī)師作為“社會(huì)人”可以自由選擇執(zhí)業(yè)平臺(tái)，這才能真正保障醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自由。其次，我們急需在醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)、醫(yī)療事故保險(xiǎn)、績(jī)效考評(píng)制度、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)、執(zhí)業(yè)時(shí)間分配和地區(qū)整體醫(yī)療力量綜合調(diào)配等方面進(jìn)行改革，以確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有序開展。尤其應(yīng)該明確公立醫(yī)院的公益性和國有性，將公立醫(yī)院的職責(zé)界定為科研和教學(xué)、醫(yī)療和服務(wù)，并且通過加大國家對(duì)公立醫(yī)院的投入來維持其運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，使其完全不需要通過追逐利潤賴以生存。這樣，才能從根本上解決公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的利益沖突，最終促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)甚至國家醫(yī)改的順利推進(jìn)。