王番寧 李海軍

2017年2月3日原國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》（2017年4月1日生效）。該辦法改變了醫(yī)師“單一地點(diǎn)”注冊制度，從法律上明確“區(qū)域注冊”制度，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)確立了法律依據(jù)；而其頒行一年多來，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度實(shí)施現(xiàn)狀究竟如何呢？本文通過對遼寧省四所高校附屬醫(yī)院的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀的調(diào)研，了解到阻礙高校附屬醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一些因素，從政府、高校附屬醫(yī)院和醫(yī)師自身等三個(gè)角度提出推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度改革具體措施，旨在促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有序發(fā)展。

一、資料來源與方法

（一）研究對象

研究人員采用簡單隨機(jī)抽樣方法，從遼寧省四所高校附屬醫(yī)院（具體為中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）抽取共計(jì)150名中級及以上職稱的臨床醫(yī)師作為調(diào)查對象。

（二）研究方法

研究人員通過中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫查閱大量國內(nèi)有關(guān)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的文獻(xiàn)資料，根據(jù)研究需要，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，其內(nèi)容包括醫(yī)師基本情況、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況、醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙因素等。為了保障問卷的回復(fù)率和有效性，采用了自填式送發(fā)問卷，共發(fā)放調(diào)查問卷150份，回收146份，回收率為97%；有效問卷142份，有效率為95%。

（三）統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件三線表，調(diào)查高校附屬醫(yī)院醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。

二、結(jié)果

（一）調(diào)查對象基本情況

表1 調(diào)查對象基本情況

被調(diào)查醫(yī)師中，男性84人（59%），女性58人（41%）；39周歲及以下48人（34%），40周歲及以上94人（66%）；本科及以下學(xué)歷25人（18%），碩士研究生及以上學(xué)歷117人（82%）；中級職稱42人（30%），副高級職稱54人（38%），正高級職稱46人（32%）。

（二）醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度和認(rèn)知

表2 醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的態(tài)度和認(rèn)知

被調(diào)查醫(yī)師中，占87%者表示了解國家和地方醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有關(guān)政策和法律制度，86%的表示有參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法或愿望，59%對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展前景表示樂觀。從表2可以看出，中級職稱醫(yī)師群體了解醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的人數(shù)明顯高于高級職稱醫(yī)師（副高級和正高級）群體；近90%的醫(yī)師希望參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，但是有41%的對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的發(fā)展前景表示憂慮，這表明高校附屬醫(yī)院部分醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度存在“糾結(jié)感”，“叫好不叫座”現(xiàn)象較為突出。

（三）醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況

有41%（46人）的醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或存在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為；其中，所含的中級職稱者約占全體中級職稱者的11%，所含的副高級職稱者約占全體高級職稱者的33%，所含的正高級職稱者約占全體高級職稱者的46%（見表3）。

表3 醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

（四）醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)情況

在46名參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或存在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的醫(yī)師中，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要集中在醫(yī)聯(lián)體和幫扶單位、移動(dòng)醫(yī)療平臺（或醫(yī)生集團(tuán)）；其中，正高級職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要集中在醫(yī)聯(lián)體和幫扶單位，中級和副高級職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)更傾向移動(dòng)醫(yī)療平臺（或醫(yī)生集團(tuán)）（見表4）。

表4 醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)

（五）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要考慮的因素

被調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為，阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素主要來自醫(yī)院管理者不支持、工作時(shí)間緊張、職稱評審制度限制三個(gè)方面（見表5）。這表明，高校附屬醫(yī)院醫(yī)師工作時(shí)間緊張和工作負(fù)荷較大，難以抽出時(shí)間開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

表5 醫(yī)師參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要考慮因素

三、討論

高校附屬醫(yī)院，是承擔(dān)高校臨床教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)任務(wù)、開展醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，提供醫(yī)療服務(wù)的重要場所，[1]是我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。根據(jù)高等醫(yī)學(xué)教育信息網(wǎng)信息統(tǒng)計(jì)，我國共有醫(yī)學(xué)院校175所（不包括我國港澳臺地區(qū)的），其直屬附屬醫(yī)院近千家。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國擁有800張以上病床的醫(yī)院中，超過半數(shù)為高校附屬醫(yī)院；一大批國家級、省級重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建立在高校附屬醫(yī)院，且每年有80%以上科研成果來自高校附屬醫(yī)院。[2]由此可見，高校附屬醫(yī)院是優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源的“聚集地”，能否推動(dòng)這一醫(yī)師群體醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，對國家醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策“落地”至關(guān)重要。

（一）高校附屬醫(yī)院醫(yī)師參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的數(shù)量較少

實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度旨在緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，以制度杠桿促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。高校附屬醫(yī)院集中了較為豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，無論從知識結(jié)構(gòu)和經(jīng)驗(yàn)上，還是從社會(huì)知名度角度，高校附屬醫(yī)院的醫(yī)師都是最受期待參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的群體之一。[3]但是從調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，高校附屬醫(yī)院醫(yī)師參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的人數(shù)并不多，其中級職稱醫(yī)師中僅有11%參加或有過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；副高級和正高級職稱醫(yī)師參加或有過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為也僅分別為33%和46%。高校附屬醫(yī)院醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要集中在高級職稱（副高級和正高級）醫(yī)師群體，這與其自身的業(yè)務(wù)能力和社會(huì)知名度密切關(guān)聯(lián)。這一調(diào)研結(jié)果與曹冬梅等學(xué)者的研判一致。[4]

（二）高校附屬醫(yī)院醫(yī)師參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)主要集中在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部和移動(dòng)醫(yī)療平臺

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的初衷，就是打破執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)的限制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源流動(dòng)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，高校附屬醫(yī)院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要集中在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)或定點(diǎn)幫扶單位、移動(dòng)醫(yī)療平臺（或醫(yī)生集團(tuán)）。因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)讓醫(yī)師在執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和法律方面有所擔(dān)心，而在醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以減少其后顧之憂。其中，高年資醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要集中在線下，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)或定點(diǎn)幫扶單位；而年輕醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)主要集中在線上，即移動(dòng)醫(yī)療平臺（或醫(yī)生集團(tuán)）。分析其原因，主要是高年資醫(yī)師的社會(huì)知名度在地域范圍上較廣，而年輕醫(yī)師對新生事物接受較快，而且他們對互聯(lián)網(wǎng)的熟練程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過高年資醫(yī)師，具有明顯心理和技術(shù)優(yōu)勢。

（三）高校附屬醫(yī)院人事管理制度的限制和工作繁重是阻礙其醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要因素

調(diào)查分析顯示：在高校附屬醫(yī)院醫(yī)師參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要考慮的因素中，對法律法規(guī)、執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)的擔(dān)心比重明顯下降，而人事管理制度的限制和工作繁重成為其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首先要考慮的因素。其主要原因是：第一，新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》已經(jīng)用法律形式明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性，并且各地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策逐漸松綁，法律和政策制度障礙逐步消除。第二，高校附屬醫(yī)院“平臺”優(yōu)勢較為突出。由于公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)師在技術(shù)上、學(xué)術(shù)上、職稱上與附屬醫(yī)院的人身“依附”依然存在，隱性福利影響和傳統(tǒng)執(zhí)業(yè)觀念等因素依然困擾著醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。第三，臨床醫(yī)師多重角色的沖突。高校附屬醫(yī)院作為特殊公立醫(yī)院，醫(yī)師除了醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，還承擔(dān)繁重教學(xué)和科研任務(wù)，故可以自由支配參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間極其有限，這在青年醫(yī)師群體中表現(xiàn)尤為突出。

四、建議

高校附屬醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡管政府財(cái)政撥款有限，但是因其醫(yī)療地位突出而使得患者數(shù)量持續(xù)增長，故其醫(yī)師的總體收入并不低；再加之其具有科研資源與平臺優(yōu)勢，因而對醫(yī)師具有較強(qiáng)“吸附”能力。因此，應(yīng)從政府、高校附屬醫(yī)院、醫(yī)師自身三個(gè)角度進(jìn)行改革，才能有效推動(dòng)高校附屬醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策真正落地。

（一）轉(zhuǎn)變高校醫(yī)院的“附屬”職能，以利剝離其醫(yī)師與醫(yī)院的“依附”關(guān)系

盡管高校附屬醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)三個(gè)職能不可分割，但是三者地位應(yīng)該具有差別。作為醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)醫(yī)院，高校附屬醫(yī)院基本功能排序應(yīng)為：教學(xué)、科研、醫(yī)療。轉(zhuǎn)變高校附屬醫(yī)院職能，就是讓醫(yī)師從繁重的普通醫(yī)療服務(wù)中解放出來，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供時(shí)間和精力條件。為此，應(yīng)從以下方面進(jìn)行改革：第一，健全雙向轉(zhuǎn)診制度，明確高校附屬醫(yī)院的功能地位，收縮高校附屬醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍，讓其診療服務(wù)的功能主要集中在承擔(dān)急診和疑難雜癥方面；第二，完善國家科研管理制度，推動(dòng)高校附屬醫(yī)院科研平臺的社會(huì)化，打破科研平臺壟斷性；第三、改革公立醫(yī)院績效考核制度，將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)納入績效考核指標(biāo)體系，促使高校附屬醫(yī)院推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；第四、改革醫(yī)師職稱評審制度，讓業(yè)務(wù)能力成為職稱評審主要指標(biāo)，避免“唯學(xué)歷唯資歷唯論文”論英雄的做法。

（二）規(guī)范對高校附屬醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理，以使其積極履行社會(huì)責(zé)任

眾所周知，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能造成優(yōu)秀人才資源流失，進(jìn)而影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，高校附屬醫(yī)院管理層必然不希望其優(yōu)質(zhì)醫(yī)師過多參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。鑒此，高校附屬醫(yī)院應(yīng)遵守國家有關(guān)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律與政策制度，積極規(guī)范院內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，以保障院內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度有序開展。

作為高校附屬醫(yī)院，首先，適應(yīng)國家取消公立醫(yī)院事業(yè)編制政策，明確醫(yī)師與醫(yī)院勞動(dòng)契約關(guān)系，逐步建立平等醫(yī)師管理制度。其次，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)師資源管理，合理配置醫(yī)師資源，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，以解放醫(yī)師資源，增加醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間。最后，在遵守國家醫(yī)師管理法律和制度前提下，積極制定本院醫(yī)師參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理制度，避免醫(yī)師的無序流動(dòng)，以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。[5]

（三）高校附屬醫(yī)院醫(yī)師樹立個(gè)人品牌，以利自己積極參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

高校附屬醫(yī)院醫(yī)師期望參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但是致其未能開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其中一個(gè)重要原因，是其缺少個(gè)人品牌。醫(yī)師品牌建設(shè)需要經(jīng)歷長期積累及口碑傳播。對于技術(shù)領(lǐng)先和服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)師來說，應(yīng)加強(qiáng)自身的宣傳力度，擴(kuò)大知名度，才能盡快樹立良好的個(gè)人品牌?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了一個(gè)新的發(fā)展空間；在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上，醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)與更廣闊的醫(yī)療服務(wù)市場建立連接，將會(huì)產(chǎn)生更大范圍的影響力，能更好地實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，為患者帶來更大的便利。[6]高校附屬醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)緊跟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展趨勢，樹立個(gè)人獨(dú)立品牌，以便自己開展優(yōu)質(zhì)高效的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

人民健康是社會(huì)文明進(jìn)步的基礎(chǔ)。沒有全民健康，就沒有全面小康。[7]醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是國家“醫(yī)改”的發(fā)展方向；而高校附屬醫(yī)院是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才資源聚集地，只有繼續(xù)完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的配套措施，才能讓高校附屬醫(yī)院的醫(yī)師資源迅速釋放出來，才能讓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度落地生效，進(jìn)而讓人民群眾獲得更便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。