陳世豪 韓占龍 李影

一、案例

（一）案情簡介

孟某，女，45歲，2015年3月24日騎電動(dòng)車與摩托車相撞，傷后首診于某縣中醫(yī)院，入院被診斷為“左肋骨骨折、雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)氣胸、右側(cè)鎖骨骨折等”；隨因病情加重，先后到市、省醫(yī)院治療，被診斷為胸部外傷、膈疝、胃瘺。孟某要求就交通事故損傷與膈疝、胃瘺之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史摘要

2015年3月24日至4月7日,孟某在某縣中醫(yī)院住院診療情況：有明確的外傷史，因車禍致全身多處疼痛約半小時(shí)入院。查體：右側(cè)鎖骨壓痛明顯，無明顯骨擦音，右側(cè)眼眶外緣可見挫裂傷，右側(cè)臉頰可見皮下瘀血、腫脹，左側(cè)胸部疼痛、壓痛明顯等。3月24日X線、CT片示：右鎖骨骨折，左側(cè)第7及8肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液。4月2日CT片示：雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)氣胸等；醫(yī)院給予其左側(cè)胸腔閉式引流術(shù),引流管中水柱波動(dòng)明顯，引流出少量血性液體。4月3日孟某訴腹痛、胃脹等。4月5日攝片示：左側(cè)第5后肋下透光度明顯增強(qiáng)，無肺紋結(jié)構(gòu)，肺被壓縮30%。印象：左側(cè)液氣胸。醫(yī)院給予其左側(cè)胸腔穿刺，抽出氣體約300ml。4月6日胸透未見肺部情況好轉(zhuǎn)，提示包裹性血?dú)庑?；建議手術(shù)進(jìn)行包裹性血?dú)庑匾餍g(shù)。4月6日行包裹性血?dú)庑匾餍g(shù)。手術(shù)經(jīng)過及所見：在原胸管口處探查包裹性腔，未探及。取左側(cè)鎖骨中線第3肋間上緣切口，長約4cm,分離組織，進(jìn)行血?dú)庑靥讲?，胸腔穿刺找到包裹性團(tuán)塊，置引流管，流出少量氣體和大量棕褐色渣樣物質(zhì)。4月7日病程記錄：胸部引流管流出大量液體伴食物殘?jiān)?，考慮食管破裂流入胸腔。

2015年4月8日某市第二人民醫(yī)院對其行上消化道造影，可見食管、胃依次顯影，引流管與胃腔相連并見對比劑充盈。

2015年4月8日至6月1日，孟某在某省胸科醫(yī)院住院診療情況：入院被診斷為胸部外傷、膈疝、胃瘺。4月9日行“左側(cè)膿胸廓清術(shù)＋胃瘺修補(bǔ)術(shù)＋膈肌修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見：胸膜廣泛增厚，胸腔內(nèi)見膿液及壞死組織，胃壁左側(cè)外緣一長約2cm的瘺口等。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定閱片所見

圖1（2015-4-5 X線片）示左肺中下野見囊狀無肺紋理透亮影，邊緣可見囊壁，其內(nèi)見氣液平面，左側(cè)橫膈消失，縱隔向右移位。

圖2 A、B、C、D（2015-4-5 CT片）示左肺見不規(guī)則囊狀透亮區(qū)，邊緣可見囊壁，囊壁欠光滑，囊內(nèi)見氣液平面，縱隔窗見囊內(nèi)密度不均勻，囊壁似與胃壁相連，縱隔向右側(cè)移位。

圖3 A、B、C（2015-4-8上消化道造影）示左肺中下野見不規(guī)則透亮區(qū)，局部見引流管。食管、胃依次顯影，胃充盈欠佳，胃壁輪廓不規(guī)則?？诜Ρ葎?7分鐘后見引流管與胃腔相連并見對比劑充盈。

圖1

圖2（A）

圖2（B）

圖2（C）

圖2（D）

圖3（A）

圖3（B）

圖3（C）

三、討論

（一）膈肌的解剖學(xué)特征

膈呈穹窿狀，位于胸、腹腔之間，封閉胸廓下口。中央部平坦，兩側(cè)隆凸。坐、立位時(shí)膈的位置較低，臥位時(shí)腹腔臟器將膈肌推向胸腔，膈的位置升高。膈的下面與肝、胃和脾相鄰。膈肌是由肌肉和腱膜組成的扁、薄片圓頂狀隔膜，膈肌有胸骨部、肋骨部和腰部三個(gè)部分；膈肌的各部之間缺乏肌纖維，胸腔面覆以膈上筋膜和膈胸膜，腹腔面覆以膈下筋膜和腹膜，形成膈的薄弱區(qū)[1]。

（二）胃的解剖學(xué)特征

胃位于上腹部，是整個(gè)胃腸道最為膨大的部分，上端通過賁門在膈肌食管裂孔與食管下端縱向相連，下端在右上腹通過幽門和十二指腸球部橫向相連。胃略呈反“C”形的囊狀物，占據(jù)上腹部大部分空間。由于胃活動(dòng)度大，柔韌性較好，壁厚且受肋弓保護(hù)，故鈍性傷時(shí)胃很少受累繼而出現(xiàn)胃瘺，但在胃充盈狀態(tài)下偶可發(fā)生[2]。

（三）膈疝的成因、好發(fā)部位

膈肌疾病中較常見的是膈疝。膈疝是腹腔臟器通過膈肌缺損處進(jìn)入胸腔形成的一種疝，膈肌缺損是形成膈疝的先決條件。1541年，Sennertus首次報(bào)道1例膈肌損傷病例。由于胸、腹腔內(nèi)壓力的差別和腹腔空腔臟器游動(dòng)度大，膈肌破裂后，膈下腹腔臟器易進(jìn)入胸腔形成膈疝。胸部外傷中的1%～6%會(huì)出現(xiàn)膈肌破裂，其中以鈍性外傷最常見。由交通事故引起的鈍性外傷更易導(dǎo)致膈肌破裂。交通事故中側(cè)面撞擊會(huì)使胸廓扭曲變形，易致膈肌撕裂；正面撞擊可使腹壓驟增，容易在膈肌后外側(cè)（胚胎發(fā)育的薄弱處）形成放射狀裂傷[3]。無論是鈍性外傷還是銳性外傷，導(dǎo)致的膈肌破裂均以左側(cè)多見；其中鈍性外傷所造成的膈肌破裂，左側(cè)約占70%～80%，右側(cè)約占15%～24%，雙側(cè)約占8%，這可能與右側(cè)膈下肝臟的保護(hù)作用有關(guān)[4]。

（四）膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

1.膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)。

（1）當(dāng)胃疝入胸腔時(shí)，多表現(xiàn)為胸腔內(nèi)囊狀透亮影，其內(nèi)可見氣液平面，局部肺組織受壓聚攏，形成肺不張；（2）當(dāng)腸管疝入胸腔時(shí)，多表現(xiàn)為胸腔內(nèi)多個(gè)囊狀或蜂窩狀透亮影，與腹部腸曲相續(xù)；（3）部分病例表現(xiàn)為食管擴(kuò)張?jiān)龃?，食管下端局部向上反折進(jìn)入胸腔；（4）縱隔向健側(cè)移位，疝入臟器愈多，縱隔移位愈明顯。

2.膈疝與液氣胸的鑒別。

（1）膈疝的氣液平面多位于縱隔區(qū)或肺野內(nèi)中帶，多不見肺組織壓縮邊緣；而液氣胸的氣液平面多位于肺野外帶，并可見胸腔游離氣體位于肺野外周，其內(nèi)肺組織向縱隔側(cè)壓縮。（2）胃腸造影時(shí)，膈疝可見胸腔內(nèi)縱隔旁的胃黏膜皺襞影；而液氣胸未見。膈疝與膈膨升的鑒別：膈膨升的膈肌表面光滑完整，膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或表現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)，消化道鋇餐造影可以確診[5]。

（五）鑒定分析

1.膈肌破裂及膈疝形成原因。

2015年4月3日孟某訴腹痛、胃脹等。交通事故傷后所攝X線片（2015.4.5）示左肺中下野見囊狀無肺紋理透亮影，邊緣可見囊壁；CT片（2015.4.5）示左肺見不規(guī)則囊狀透亮區(qū)，邊緣可見囊壁，囊壁欠光滑，囊壁似與胃壁相連；以上影像學(xué)表現(xiàn)提示膈疝形成。4月6日醫(yī)院給予其行包裹性血?dú)庑匾餍g(shù)，手術(shù)發(fā)生在提示膈疝之后，且該手術(shù)之前未見可以引起膈肌破裂的醫(yī)療行為。結(jié)合膈肌的解剖學(xué)特點(diǎn)及膈肌破裂的常見情形，分析認(rèn)為其膈肌破裂及膈疝形成，系交通事故損傷引起，與交通事故存在直接因果關(guān)系。

2.胃瘺形成原因

2015年4月2日醫(yī)院針對孟某左側(cè)氣胸行胸腔閉式引流術(shù)，未引流出食物殘?jiān)鼧游镔|(zhì)或棕褐色渣樣物質(zhì)，證明此時(shí)胃瘺尚未形成。4月5日X線片示左肺中下野見囊狀無肺紋理透亮影，邊緣可見囊壁，其內(nèi)見氣液平面；縱隔稍向右移位。結(jié)合前文膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)，符合膈疝的影像學(xué)診斷。但是該醫(yī)院診斷為包裹性血?dú)庑?，并給予其行血?dú)庑靥讲椤匝獨(dú)庑匾餍g(shù)，術(shù)后引流出少量氣體及大量食物殘?jiān)鼧游镔|(zhì)。閱讀4月8日所攝胃腸造影片顯示左胸前上部引流管及氣腔內(nèi)充滿造影劑，并且與食道內(nèi)造影劑交匯。綜合分析認(rèn)為，孟某左胸腔包裹性氣腔為膈疝，疝內(nèi)容物為胃；醫(yī)院把膈疝誤診為包裹性血?dú)庑?，進(jìn)行穿刺引流，刺破了疝入胸腔的胃壁；孟某的胃瘺非交通事故損傷，系過失的醫(yī)療行為引起，與交通事故無直接因果關(guān)系。

交通事故存在致傷方式多樣、相互作用力較大等特點(diǎn)，故多發(fā)傷和復(fù)合傷在交通事故中發(fā)生率高。法醫(yī)臨床鑒定時(shí)，司法鑒定人可能更傾向于認(rèn)定損傷均由交通事故所致，而忽視了交通事故傷后的醫(yī)療行為也有可能造成損傷。根據(jù)本案的經(jīng)驗(yàn)，今后遇到類似情況時(shí)應(yīng)注意交通事故傷后的醫(yī)療行為，深入分析損傷與交通事故、醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系，實(shí)事求是進(jìn)行評(píng)定。