李琦， 朱丹， 呂發(fā)金

隨著21世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和教育理念不斷更新、各臨床學(xué)科之間以及基礎(chǔ)和臨床學(xué)科之間的聯(lián)系越來越緊密?？萍嫉目焖龠M(jìn)步給傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式帶來了巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的以各個(gè)學(xué)科為中心的課程設(shè)置越來越不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求。醫(yī)學(xué)課程各個(gè)學(xué)科之間出現(xiàn)內(nèi)容重復(fù)、銜接不當(dāng)?shù)戎T多問題。以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，整合結(jié)構(gòu)與功能重新組合課程，打破了傳統(tǒng)學(xué)科和教研室對(duì)醫(yī)學(xué)教育的界限，加強(qiáng)了學(xué)科間知識(shí)的融合。而如今促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合是現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要?jiǎng)?chuàng)新模式[1]。近年來，我校緊跟現(xiàn)代教學(xué)的步伐，不斷深化教學(xué)改革，打破了學(xué)科間界限。通過卓越醫(yī)生教育試點(diǎn)班，以崗位勝任能力為導(dǎo)向，采用以器官-系統(tǒng)整合教學(xué)模式，將傳統(tǒng)的解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合，編寫了整合醫(yī)學(xué)教材，并由人民衛(wèi)生出版社出版，逐步實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科，輔助學(xué)科和內(nèi)外科的教學(xué)密切融合，從而建立了器官系統(tǒng)整合理念指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)新模式，取得了一定成績(jī)。

整合課程的歷史和發(fā)展

美國(guó)西余大學(xué)(Western Reserve)醫(yī)學(xué)院于1952年起,打破了傳統(tǒng)以各個(gè)學(xué)科為中心進(jìn)行授課，創(chuàng)新性地開展了器官系統(tǒng)整合的課程改革,并開創(chuàng)了按照器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能進(jìn)行授課的醫(yī)學(xué)教育模式，并在全球進(jìn)行推廣[2]。該模式打破了傳統(tǒng)基礎(chǔ)與臨床教學(xué)聯(lián)系不緊密的弊端[3]，將各學(xué)科知識(shí)進(jìn)行整合，有利于學(xué)生迅速掌握基礎(chǔ)與臨床各學(xué)科知識(shí)，并應(yīng)用到實(shí)踐中。上世紀(jì)60年代以來，包括以美國(guó)加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院和伊利諾伊大學(xué)芝加哥校區(qū)醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué)教育高校為代表的部分醫(yī)學(xué)院校相繼開展了多學(xué)科整合的教學(xué)改革。在上世紀(jì)中期，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校教育仍然沿用傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的教學(xué)方式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。隨著醫(yī)學(xué)國(guó)際化進(jìn)程的加速和教育理念的不斷更新，近年來，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校相繼開展了課程整合的醫(yī)學(xué)教育改革。國(guó)內(nèi)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、重慶醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等多所醫(yī)學(xué)院校紛紛進(jìn)行了按器官-系統(tǒng)整合的試點(diǎn)教學(xué)并取得了一定的成果[4]。

整合醫(yī)學(xué)課程的師資力量

我校卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃及“5+3”的學(xué)生在本科階段開展了以器官-系統(tǒng)為導(dǎo)向的整合課程體系。建立適合整合醫(yī)學(xué)教學(xué)的師資選拔培養(yǎng)制度是保證整合醫(yī)學(xué)教學(xué)順利實(shí)施的前提[5]。傳統(tǒng)的授課模式以各個(gè)教研室為單位承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科、影像學(xué)與?？平虒W(xué)之間缺乏溝通[6]。但是通過整合醫(yī)學(xué)課程，以疾病為中心，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教師和神經(jīng)病學(xué)教師緊密結(jié)合，整合了教學(xué)資源，更有利于學(xué)生全方位掌握疾病[7]。我校在開展整合課程改革后，打破了傳統(tǒng)的教研室設(shè)置，建立了以整合課程為主導(dǎo)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。課程的教學(xué)人員來源于基礎(chǔ)及臨床教研室，在尊重教師意愿基礎(chǔ)上，選擇具有良好專業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能全面及熱愛整合教學(xué)的教師參與整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)。在整合教學(xué)課程授課之前，組織教師集中備課，并邀請(qǐng)高年資教師開展示范課程，要求每位參與整合教程的教師全程參與聽課觀摩，并提出意見。由教研室主任和教學(xué)副校長(zhǎng)親自參與點(diǎn)評(píng)。定期組織教學(xué)督導(dǎo)專家聽課，并且實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)課堂監(jiān)控，在授課后由高年資教師對(duì)青年教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步完善了獎(jiǎng)懲機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)整合課程教學(xué)改革打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

整合教學(xué)的教材編寫

整合教材的編寫和出版為整合課程體系構(gòu)建奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。教育部、衛(wèi)生部多次出臺(tái)文件鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，鼓勵(lì)開展整合教學(xué)教材的編寫。通過以臨床病例為主的教學(xué)引入，以五年制教材內(nèi)容為基礎(chǔ)，緊扣教學(xué)大綱要求，編寫適合新一代醫(yī)師的整合教材。注重學(xué)科之間的知識(shí)整合，提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際解決臨床問題的能力。 我校以器官系統(tǒng)為主線，組織教學(xué)人員編寫了《神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神系統(tǒng)疾病》整合教材，并由人民衛(wèi)生出版社出版。全書分為五個(gè)部分，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和影像學(xué)，將影像學(xué)授課內(nèi)容整合到各個(gè)疾病章節(jié)之中，并緊密結(jié)合臨床實(shí)踐。創(chuàng)新性地建立綜合病例分析，通過典型的臨床病例，聯(lián)系影像學(xué)和臨床知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。該教材將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科、影像科等多個(gè)學(xué)科按照疾病進(jìn)行整合，初步實(shí)現(xiàn)了學(xué)科間的交叉和融合。

神經(jīng)影像整合課程的教學(xué)實(shí)踐

在我校神經(jīng)病學(xué)和影像學(xué)整合教學(xué)中，充分將神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)和影像學(xué)知識(shí)結(jié)合，以病例為切入點(diǎn)進(jìn)行授課。在我校以器官系統(tǒng)為主線的整合教學(xué)中，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)影像以疾病為單位進(jìn)行整合教學(xué)。同時(shí)教材設(shè)立了“神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查”章節(jié)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科專家進(jìn)行授課，主要講解神經(jīng)系統(tǒng)常用的影像學(xué)檢查方法及正常的顱腦CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)。筆者主張將每種疾病的神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)分別整合到具體疾病授課中，神經(jīng)病學(xué)各論和相應(yīng)影像學(xué)授課在同一課堂分別由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師完成。教師用簡(jiǎn)短的語(yǔ)言描述患者的臨床表現(xiàn)，同時(shí)配套相關(guān)病例的CT和MRI等神經(jīng)影像學(xué)圖像，讓學(xué)生的課堂理論授課和臨床工作更加接近。在教學(xué)過程中主要選擇具有較強(qiáng)代表性的典型臨床病例，比如在講授急性大面積腦梗死的時(shí)候，教學(xué)過程中就以一個(gè)典型的病例引入，突破傳統(tǒng)。首先，介紹80歲有高血壓糖尿病病史的老年男性，因“突發(fā)吐詞不清伴右側(cè)肢體乏力意識(shí)障礙進(jìn)行性加重”來院，然后，介紹患者在急診及入院后所做的影像學(xué)檢查。按照時(shí)間順序進(jìn)行描述，介紹大面積腦梗死的影像學(xué)特點(diǎn)：CT表現(xiàn)為低密度病灶；同時(shí)該患者有大腦中動(dòng)脈高密度征，提示大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，仔細(xì)觀察入院CT可見豆?fàn)詈溯喞：蛎芏葴p低，同時(shí)伴有腦回腫脹?；颊叽殴舱馜WI上病灶呈高信號(hào)，CTA檢查可見大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。在整合課程中，將臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征密切結(jié)合，讓學(xué)生將疾病的典型臨床及影像學(xué)表現(xiàn)銘記于心。通過這樣典型病例的介紹，將學(xué)生直接引入具體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐案例中，同時(shí)整合解剖學(xué)知識(shí)，將解剖、臨床和影像相結(jié)合。通過師生互動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，不僅能將相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能聯(lián)系起來，而且能增加新知識(shí)，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，突破被動(dòng)的填鴨式教育，從而提高臨床思維和實(shí)踐能力。

隨著CT、MRI、PET等影像學(xué)檢查方式的發(fā)展，影像學(xué)內(nèi)容已經(jīng)從獨(dú)立的授課融入了各個(gè)臨床疾病的教學(xué)中。廣大醫(yī)學(xué)教師在授課過程中可以利用好現(xiàn)代化資源，讓學(xué)生在校期間掌握到最新的知識(shí)，以適應(yīng)將來工作的需要。 比如，在講授患者神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，傳統(tǒng)的課本教學(xué)主要以文字為主，難以讓學(xué)生理解和掌握。整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)可以選擇通過大量的影像學(xué)圖像以多媒體手段呈現(xiàn)，讓學(xué)生更好地掌握疾病的影像學(xué)表現(xiàn)[8]。在課堂教學(xué)過程中，應(yīng)特別重視在課堂上傳授最新進(jìn)展，通過整合教學(xué)可以讓本科生更好地接觸國(guó)際上本領(lǐng)域的最新進(jìn)展，從而啟發(fā)本科生臨床科研思維。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生用自己的語(yǔ)言描述影像圖片，增加學(xué)生上課的互動(dòng)和課程的趣味性。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，主動(dòng)地利用身邊的資源如著名的影像學(xué)網(wǎng)站Radiopaedia.org，通過該網(wǎng)站可以獲取大量典型的臨床病例及影像圖像，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的自主性，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

整合教學(xué)的過程中也存在一些問題需要進(jìn)一步改進(jìn)。首先，由于整合課程打破了傳統(tǒng)的以學(xué)科為單位的教學(xué)模式，備課時(shí)多個(gè)教研室老師在授課理念、授課方式上仍需要磨合。其次，學(xué)生在全新的整合課程教學(xué)上，從被動(dòng)接收知識(shí)變成了主動(dòng)學(xué)習(xí)，會(huì)存在一定的適應(yīng)問題，可能導(dǎo)致部分學(xué)生在知識(shí)的海洋中迷失，故在教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)采取循序漸進(jìn)的方法，在充分總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上穩(wěn)步前進(jìn)。

整合課程的開展是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到一定階段教學(xué)改革的重要組成部分，以器官-系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程加強(qiáng)了基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間橫向和縱向的聯(lián)系。通過結(jié)構(gòu)優(yōu)化，減少了理論課重復(fù)內(nèi)容，增加了臨床與影像的緊密聯(lián)系，注重實(shí)體化教學(xué)。進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)其處理臨床問題的能力[9]。整合課程教學(xué)的方法和具體實(shí)踐仍需在摸索中前進(jìn)?？傊?，探索影像學(xué)與臨床課程的有機(jī)整合授課模式，將有利于啟迪學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)其科學(xué)創(chuàng)新能力，為深化醫(yī)教協(xié)同臨床人才的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。