賈宇晴，金國棟，田美慧，肖瑩，薛嘉嘉，王天琦，曹志鵬，朱寶利

（1.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，遼寧 沈陽 110122；2.綏化市公安局刑事科學技術(shù)支隊，黑龍江 綏化 152000）

目前，我國保存尸體的主要方式為冷凍保存。國外一些發(fā)達國家要求短期內(nèi)尸體保存的溫度必須為2～6℃[1]。雖然冷藏保存能夠減緩尸體腐敗進程，但有研究[2]通過CT掃描冷藏保存的尸體，發(fā)現(xiàn)尸體內(nèi)部器官如肝、心臟中仍然能產(chǎn)生腐敗氣體。日常鑒定中亦發(fā)現(xiàn)冷藏保存的尸體有不同程度的低溫下的腐敗活動。凍存尸體較冷藏更能有效減緩尸體腐敗進程，因此在國內(nèi)，凍存作為尸體保存的主要手段。由冷凍所造成的非特異性死后變化，如顱骨骨折、全身廣泛溶血等也越來越受到法醫(yī)工作者的重視[3-4]。本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻及實際法醫(yī)鑒定工作中常遇到的相關(guān)問題，分別從解剖所見、組織形態(tài)學、死后生物化學等多個角度綜述凍存尸體對法醫(yī)病理學鑒定的影響，以期能對我國法醫(yī)工作者在實際鑒定中遇到的相關(guān)問題有所幫助。

1 解剖所見

1.1 冷凍引起的顱骨骨折

1.1.1 骨折的好發(fā)部位

查閱相關(guān)文獻[3，5-11]發(fā)現(xiàn)，冷凍所造成的顱骨骨性結(jié)構(gòu)的破壞，主要為顱底骨質(zhì)薄弱部位的骨折及骨縫哆開。顱前窩處的顱底骨折主要集中于篩骨的雞冠、篩板及額骨的眶面[6-7，9-11]，顱中窩處的骨折主要集中于蝶骨大翼、小翼、蝶鞍部[3，8]。顱骨骨縫亦屬顱骨相對薄弱的部位，在顱內(nèi)容物膨大的過程中，顱縫處可發(fā)生哆開[5]。

1.1.2 骨折的形態(tài)

就骨折的形態(tài)來說，凍存造成的骨折形態(tài)多樣，常見線性骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折及環(huán)狀骨折等[3，5-11]。骨折可為單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)的骨折多位于右側(cè)，多發(fā)性骨折以兩處骨折為多，可呈對稱性或非對稱性分布[3，5-11]。且骨折對應(yīng)處有時可見硬腦膜破裂、腦組織逸出，腦組織甚至可通過鼻腔溢出至體外[6]。

1.1.3 骨折機制

大量文獻[3，5-11]報道及實際檢案發(fā)現(xiàn)，成人尸體冷凍保存常造成尸體顱骨骨折。TORIMITSU等[12]研究發(fā)現(xiàn)，凍融過程本身并不能造成顱骨機械性能的改變，而冷凍造成顱骨骨折的原因是由于成人顱腔容積相對固定，顱腔內(nèi)腦組織、腐敗液等含水組織的體積隨著溫度的降低，在體積增大的過程中造成顱腔骨性結(jié)構(gòu)的破壞[3]。也有學者[6]認為，顱骨發(fā)生骨折的根本原因并不在于溫度是否達到零下，而是在于顱內(nèi)容物體積與顱腔容積的相對大小及其產(chǎn)生的機械應(yīng)力能否破壞骨質(zhì)，因此即便保存溫度未達到0℃以下亦可發(fā)生骨折。

1.1.4 與生前骨折的鑒別

由于生前顱骨骨折，特別是顱底骨折常造成嚴重后果，因此在實際鑒定工作中鑒別顱骨骨折是否為凍存形成尤為重要。冷凍所造成的骨折，其骨質(zhì)及對應(yīng)的腦組織不應(yīng)具有相應(yīng)的生活反應(yīng)，對應(yīng)處頭皮及帽狀腱膜等頭皮下軟組織一般也不應(yīng)有出血、血腫等。形成骨碎片的骨折，骨碎片一般應(yīng)突向顱外，額骨眶面的骨折伴硬腦膜破裂、腦組織溢出時可使對應(yīng)的眼球膨出或上眼瞼膨隆[9，11]。且冷凍造成的顱底骨折在死者生前不應(yīng)出現(xiàn)眶周廣泛瘀血斑（熊貓眼）、腦脊液漏等顱底骨折的臨床癥狀[3]。值得注意的是，凍存后是否會使生前形成的顱骨骨折擴大或形態(tài)發(fā)生改變，還有待證實。

1.2 凍存造成的腦疝樣改變

顱腦損傷后?？梢鹬滤佬孕∧X天幕疝、枕骨大孔疝[13]。鑒定實踐發(fā)現(xiàn)，在凍融尸體的過程中可使腦組織容積增大，尸體檢驗有時可發(fā)現(xiàn)海馬旁回、小腦扁桃體陷入小腦天幕切跡、枕骨大孔，形成壓跡，易誤認為系生前形成。因此，凍存尸體發(fā)現(xiàn)腦疝樣改變時，應(yīng)注意鑒別其形成的原因。生前形成的腦疝應(yīng)有顱內(nèi)血腫、腦水腫等能引起顱內(nèi)高壓的病理生理基礎(chǔ)，可觀察到疝出的腦組織有不同程度的淤血和水腫或出血性梗死或軟化[13]、大腦中線移位、Kernohan’s切痕、腦干繼發(fā)性出血[14-16]等與生前腦疝關(guān)聯(lián)的大體、組織學改變。而凍存造成的腦疝樣改變，不應(yīng)具有上述生活反應(yīng)，同時在實際鑒定中發(fā)現(xiàn)，凍存所形成的腦疝樣改變多呈雙側(cè)、對稱分布。

1.3 血紅蛋白浸染對尸體血液顏色的影響

尸體凍融后，全身紅細胞廣泛破裂（溶血），造成全身組織的彌漫性血紅蛋白浸染，因此凍融后的尸體無法確認是否存在生前溶血，對易造成溶血的疾病如高體溫癥、燒死、甲基苯丙胺中毒等的鑒定帶來一定程度的影響[17-19]。對于死后不久即冷存的尸體，解凍后可出現(xiàn)非腐敗性四肢靜脈網(wǎng)，同時，由于氧合血紅蛋白在低溫下較難解離，使尸斑、尸體血液的顏色較為鮮紅，應(yīng)注意與凍死、CO中毒、氰化物中毒等引起鮮紅色尸斑的死因相鑒別[20]。

2 組織形態(tài)學改變

尸體導(dǎo)熱系數(shù)小，在冷凍過程中冷凍速率較慢，細胞外液較胞內(nèi)先形成冰晶，使細胞外液滲透壓逐漸升高，細胞脫水皺縮，同時，細胞內(nèi)外酸堿環(huán)境、溶質(zhì)濃度等發(fā)生劇烈變化，導(dǎo)致某些蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的變性，最終造成細胞發(fā)生不可逆的溶質(zhì)及滲透性損傷等[21-23]。凍存使組織細胞的總體積縮小，細胞間質(zhì)中形成的冰晶使組織體積增大，產(chǎn)生的機械應(yīng)力將導(dǎo)致細胞間連接破壞、細胞變形[23]。因此，凍存尸體組織形態(tài)學檢查時，可見組織間質(zhì)疏松、冰晶裂隙形成、冰晶周邊細胞固縮深染等改變，鑒定中應(yīng)注意不能將因細胞脫水造成的皺縮看作“核固縮”，將擴大的細胞外間隙看作“水腫”[21，24]。

3 對死后生物化學檢測的影響

死后生物化學（postmortem biochemistry）是指通過檢測尸體各體液的相關(guān)生化指標，用以推測死者生前的相關(guān)功能狀態(tài)及病理生理過程的學科[25]。作為法醫(yī)病理學的輔助鑒定手段，死后生物化學逐漸受到法醫(yī)病理學家的重視。目前，國外已測定的血液相關(guān)死后生化指標主要基于心包液及未發(fā)生溶血或輕微溶血的血清樣本[26]。如前所述，凍存尸體導(dǎo)致全身血細胞廣泛破裂溶血，心包液也常由于血紅蛋白浸染而污染，成為現(xiàn)階段限制國內(nèi)死后生物化學檢測進一步發(fā)展的主要因素。就其具體原因，有學者[27-29]指出：（1）溶血后血細胞中高濃度的待測物質(zhì)逸出，使血漿分析物濃度升高或是血細胞中的待測物質(zhì)濃度較血漿低，破裂后造成稀釋效應(yīng)使分析物濃度降低；（2）血紅蛋白對分光光度測定中光密度的干擾；（3）某些血細胞組分對化學反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)的干擾。目前，常用的死后生物化學指標，如肌酐（creatinine，CR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、N末端-B型腦鈉肽（N-brain natriuretic peptide，N-BNP）、肌酸激酶-MB（creatine kinase-MB，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等[26，30-32]均受到溶血的巨大干擾。如CR的苦味酸法測定中，血紅蛋白在強堿性的苦味酸應(yīng)用液中形成堿性血紅素，掩蓋了反應(yīng)生成物光密度的上升[33]，使得血紅蛋白對肌酐的檢測出現(xiàn)負干擾現(xiàn)象；應(yīng)用熒光免疫法檢測心功能指標CK-MB時，血細胞內(nèi)雖然沒有此酶，但可能由于血紅蛋白中抗原物質(zhì)與特異的CK-MB抗體發(fā)生抗原抗體交叉反應(yīng)，造成CK-MB的檢測值升高[28]，嚴重影響了檢測的準確性。因此，如何規(guī)避因凍存尸體所造成的檢材污染，將是死后生物化學今后將所面臨的重要課題之一。

4 對死后計算機斷層掃描客觀評價的影響

死后計算機斷層掃描（postmortem computed tomography，PMCT）由于能夠準確定位骨折、鈣化、血腫、金屬異物等，同時因其操作無損、快速，被越來越多地應(yīng)用于法醫(yī)病理學領(lǐng)域[4，34]。據(jù)測定，水經(jīng)冷凍后CT值下降到-80HU（水為0HU）[35-36]，因此，一般來說，尸體各含水較多的組織在冷凍狀態(tài)下其CT值下降，呈現(xiàn)低密度改變，可被誤認為是脂肪沉積或空氣夾雜[36]。但也有研究結(jié)果[37]表明，脂肪組織與水相反，冷凍狀態(tài)下其CT值反而可相對升高。

O’DONNELL等[37]認為，冷凍狀態(tài)下的尸體存在血腫、凝血塊的部位，其CT值仍較高，依然可以用來判斷腹部挫傷的位置。同時，對于高度腐敗的腦組織，HYODOH等[38]研究表明，因高度腐敗的腦組織嚴重軟化、液化嚴重限制了對腦組織的檢查，但冷凍狀態(tài)下的腐敗腦組織與普通尸體檢驗相比，無論是PMCT檢查還是大體解剖檢驗其灰白質(zhì)差異都更加明顯，腦損傷（如出血等）的檢出率亦增高，因此將高度腐敗尸體的頭部利用干冰凍結(jié)再行解剖或影像學檢查可能是今后法醫(yī)學鑒定的一項必要步驟。

5 其 他

冷凍后的尸體在解凍后尸僵可部分或全部緩解，但關(guān)于解凍后尸僵的法醫(yī)學意義有待進一步研究。在日常檢案中，常發(fā)現(xiàn)對于尸體皮膚上某些特征不明顯的損傷，如輕微的表皮剝脫、充血等在冷凍保存后，變得更加清晰，有學者[39-40]認為，這與尸體冷凍后造成的組織縮水及有形物質(zhì)沉積有關(guān)。

6 小結(jié)與展望

冷凍保存能夠有效延長尸體保存時間，為不能及時尸體檢驗或需延長保存的尸體提供便利的條件。但是顱骨骨折、全身組織血紅蛋白浸染、鏡下組織形態(tài)的改變等尸體冷凍所造成的非特異性死后變化常會干擾法醫(yī)病理學鑒定。凍存所造成的廣泛溶血，也對我國死后生物化學的發(fā)展帶來不良影響。因此，我國法醫(yī)病理學工作者應(yīng)綜合考慮尸體狀況、尸體檢驗間隔時間合理地選擇尸體保存條件，探索更為適合我國的尸體保存模式及相關(guān)規(guī)定，以降低尸體低溫保存所帶來的不利影響。