楊征 吳靜宇 凌愛華

[摘要] 目的 研究糖尿病腎病（DN） 早期診斷指標(biāo)中的血清同型半胱氨酸（Hcy）與血清胱抑素C（Cys-c）相關(guān)性，探討聯(lián)合檢測(cè)在社區(qū)篩查早期糖尿病腎病中的應(yīng)用。 方法 收集2017年該社區(qū)糖尿病患者體檢篩查血清同型半胱氨酸（Hcy）與血清胱抑素C（Cys-c）的應(yīng)用情況。對(duì)已確診糖尿病，并無(wú)蛋白尿，血尿素、肌酐檢測(cè)正常，等無(wú)明顯腎臟病變的患者作血清胱抑素C（Cys-c）和血清同型半胱氨酸（Hcy）的相關(guān)性研究。 結(jié)果 糖尿病患者體檢篩查中Cys-c的檢查率12.56%，檢出率5.12%。Hcy的檢查率10.75%，檢出率13.75%。聯(lián)合檢查率7.11%，檢出率27.87%，與單獨(dú)Cys-c檢出率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.626，P<0.01），與單獨(dú)Hcy檢出率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.907，P<0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Cys-c和Hcy相關(guān)性研究?jī)烧叱烧嚓P(guān)，相關(guān)系數(shù)0.600。 結(jié)論 血清 Cys-c與Hcy作為腎臟損傷的標(biāo)志物，兩者之間呈正相關(guān)，目前在該社區(qū)糖尿病患者體檢篩查中的應(yīng)用比較低，應(yīng)該加大檢測(cè)力度并做聯(lián)合檢測(cè)用于社區(qū)早期篩查糖尿病腎病患者，實(shí)現(xiàn)“三早預(yù)防”。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎病; 血清同型半胱氨酸; 血清胱抑素C

[中圖分類號(hào)] R446.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）01（b）-0057-04

糖尿病腎?。―N ）是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DN的發(fā)病早期沒有明顯的臨床癥狀和體征，病情發(fā)展較為緩慢，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀和體征，往往腎臟已受到不可逆的傷害。因而能發(fā)現(xiàn)腎輕微損傷時(shí)的早期受損，及時(shí)進(jìn)行早期健康干預(yù)，對(duì)于患者的預(yù)后是非常重要的。

但如何早期發(fā)現(xiàn)早期腎輕微損傷，選用何種指標(biāo)在社區(qū)中、在潛在人群中進(jìn)行早期篩選是非常重要的。目前有研究表明，Cys-c和Hcy都是反應(yīng)腎早期損傷的理想指標(biāo)[1]，但通過對(duì)該社區(qū)2017年糖尿病患者體檢篩查Cys-c和Hcy的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)該社區(qū)對(duì)此項(xiàng)目的運(yùn)用比較低。該研究采用病例及對(duì)照的方式，探索Cys-c和Hcy在社區(qū)糖尿病腎病的早期篩查中的應(yīng)用，以探討其在社區(qū)DN 早期篩查中的價(jià)值。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的并無(wú)蛋白尿，血尿素、肌酐檢測(cè)正常，等無(wú)明顯腎臟病變的患者112例（重復(fù)檢測(cè)者取第一次檢測(cè)結(jié)果）作為糖尿病（DM）組并以Cys-c為參照標(biāo)準(zhǔn)，分成Cys-c陰性組、Cys-c陽(yáng)性組。另通過Mersenne扭曲器對(duì)年齡在50～89歲之間的680名健康體檢者隨機(jī)選取100名作為健康對(duì)照（NC）組。

1.2? 方法

所有患者均于禁食8 h后于清晨抽取肘靜脈血4.0 mL，及時(shí)分離血清。血清Cys-c檢測(cè)采用乳膠增強(qiáng)免疫比燭法檢測(cè)，參考范圍為≤1.15 mg/L，>1.15 mg/L為陽(yáng)性。Hcy采用循環(huán)酶法檢測(cè)，以>15.4 μmol/L為陽(yáng)性。試劑都是由上海聚創(chuàng)醫(yī)藥科技有限公司提供，所有項(xiàng)目都在貝克曼AU680全自動(dòng)生化儀上進(jìn)行檢測(cè)。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2017年該社區(qū)糖尿病患者體檢篩查作Cys-c和Hcy檢測(cè)情況

糖尿病患者體檢結(jié)果，見表1。

2.2? 對(duì)照病例基本情況

NC組和DM組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）;NC組和DM組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）。各組年齡和性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表2、3

2.3? 對(duì)照病例檢測(cè)結(jié)果情況

與NC組比較，DM組Cys-c升高（P<0.01）、Hcy 升高（P<0.05），Cys-c陰性組血清Hcy差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Cys-c陽(yáng)性組血清Hcy升高（P<0.01）且高于Cys-c陰性組（P<0.01）。見表4。

與NC組比較，DM組Cys-c和Hcy陽(yáng)性率均高于NC組（P<0.01），Cys-c陰性組Hcy陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Cys-c陽(yáng)性組Hcy陽(yáng)性率高于NC組（P<0.01）且高于Cys-c陰性組（P<0.01）。見表5。

DM組Cys-c和Hcy兩者成正相關(guān)（r=0.600 P<0.01）。見表6。

3? 討論

3.1? 血清Cys-c和血清Hcy篩查在社區(qū)糖尿病體檢中的運(yùn)用

血清Cys-c和血清Hcy都是DN早期的敏感指標(biāo)，但在社區(qū)糖尿病患者體檢篩查中應(yīng)用比例較低。從表1可以看到血清Cys-c和血清Hcy在該社區(qū)糖尿病患者體檢篩查中的檢查率各是12.56%和10.75%，聯(lián)合檢查率7.11%，占比較低，有多方面的影響因素。①患者主觀因素。在現(xiàn)有的醫(yī)患關(guān)系模式下，部分患者本身對(duì)醫(yī)療檢查采取不信任的心理，認(rèn)為有過度醫(yī)療檢查的嫌疑，因此排斥做一些非常規(guī)檢查;患者對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)知程度不夠，未能清晰認(rèn)知糖尿病對(duì)腎臟的影響。②社區(qū)醫(yī)務(wù)人員方面的因素。血清Cys-c和血清Hcy指標(biāo)屬于非常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)此項(xiàng)目開展意義的了解程度不足，未建立糖尿病腎病早發(fā)現(xiàn)早診斷的意識(shí);鑒于醫(yī)患關(guān)系緊張，部分醫(yī)務(wù)人員怕承擔(dān)過度檢查的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于非常規(guī)指標(biāo)選擇可做可不做時(shí)則不做的意識(shí)，以此規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。③糖尿病患者社區(qū)健康教育不足。盡管現(xiàn)有的社區(qū)健康教育模式對(duì)糖尿病患者開展社區(qū)健康教育方式，宣傳糖尿病及其并發(fā)癥的危害性。但在社區(qū)健康教育工作中，健康教育的方式以發(fā)放宣傳折頁(yè)和手冊(cè)等方式為主，對(duì)于部分糖尿病患者年齡較大，可能同時(shí)伴有糖尿病眼底病變，導(dǎo)致閱讀困難，健康教育的效果未能盡如人意。

3.2? Cys-c和Hcy在糖尿病腎?。―N）診斷中的意義

腎有較強(qiáng)的代償能力，在糖尿病患者腎臟受到輕微損傷時(shí)，目前常用的血尿素、肌酐還沒有明顯變化，檢測(cè)敏感性不理想，當(dāng)兩者升高時(shí)，已經(jīng)有50% 以上的腎單位受到了損害，已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，所以能早期診斷 DN 的敏感性高，特異性好的檢測(cè)指標(biāo)是尤為重要。Cys-c是一種低分子量堿性非糖蛋白，是半胱氨酸蛋白酶的抑制劑。Cys-c是由有核細(xì)胞產(chǎn)生的，通過腎小球?yàn)V過，完全被腎小管上皮細(xì)胞吸收。在正常情況下，Cys-c的生產(chǎn)速率是恒定的，不受性別、年齡、飲食等因素的影響，Cys-c是反應(yīng)腎早期損傷的理想內(nèi)源性指標(biāo)，當(dāng)腎小球?yàn)V過率略有降低時(shí)，血清Cys-c濃度顯著升高，其濃度與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)，并隨病情的加重逐漸升高。它是評(píng)價(jià)腎功能的敏感而特異性高的指標(biāo)[3-4]。Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸和蛋氨酸的中間代謝和循環(huán)產(chǎn)物，是血管損傷氨基酸，心血管疾病的危險(xiǎn)因素。最近的研究表明，糖尿?。―M）患者由于胰島素缺乏或存在抗胰島素抗體，致使胰島素對(duì)Hcy代謝中一些酶的調(diào)節(jié)發(fā)生變化，導(dǎo)致血清hcy濃度明顯升高[5-6]。70%的Hcy是由腎臟排出，高濃度Hcy可引起腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微循環(huán)紊亂和組織缺氧，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，Hcy的排泄降低，血Hcy濃度升高，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)，繼而導(dǎo)致糖尿病腎?。―N）的形成與發(fā)展[3，4，7]，因此Hcy可作為早期診斷糖尿病腎?。―N）的腎損傷的指標(biāo)[8-10] 。

Cys-c和Hcy都是反應(yīng)腎早期損傷的理想指標(biāo)[1]。該文選擇的對(duì)照病例是無(wú)蛋白尿，血尿素、肌酐檢測(cè)正常，等無(wú)明顯腎損傷的糖尿病患者，結(jié)果顯示，糖尿病患者組Cys-c和Hcy水平明顯高于健康對(duì)照組（P<0.05）陽(yáng)性率也是顯著高于健康組（P<0.01）差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。Cys-c陽(yáng)性率為19%、Hcy陽(yáng)性率為24%，說明還是有相當(dāng)多比例的糖尿病患者有早期的腎損傷。及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎早期受損，及早干預(yù)，可以避免腎的不可逆損傷，預(yù)防延緩糖尿病腎病的產(chǎn)生和進(jìn)展，所以對(duì)糖尿病患者開展血清Cys-c和血清Hcy篩查是非常有價(jià)值的。血清Cys-c是反應(yīng)腎小球?yàn)V過率的，敏感性和特異性都是非常好的內(nèi)源性指標(biāo)，而Hcy同時(shí)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素故該文以Cys-c作為參照標(biāo)準(zhǔn)與Hcy作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：Cys-c陽(yáng)性組Hcy陽(yáng)性率67%，顯著高于Cys-c陰性組及健康對(duì)照組（P<0.01），差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。Cys-c陰性組的Hcy的陽(yáng)性率雖有14%，但與健康對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因是，該次對(duì)照組的年齡都普遍偏高， 而Hcy指標(biāo)在老年心血管疾病同樣具有重要參考意義，因此單純Hcy的增高還需要鑒別心血管疾病、年齡等影響因素。通過對(duì)照比較可以看出Hcy的高低與Cys-c的高低存在一定的相關(guān)性，對(duì)其作相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者成明顯的正相關(guān)（r=0.600，P<0.01）。因此，對(duì)糖尿病患者體檢篩查時(shí)做血清Hcy與Cys-c的聯(lián)合檢測(cè)，通過聯(lián)合檢測(cè)提高檢測(cè)的靈敏度和特異度，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，早期診斷，早期干預(yù)，通過“三早預(yù)防”，預(yù)防延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，可以提高患者的生存期，改善生活質(zhì)量。

3.3? 社區(qū)運(yùn)用中的建議

鑒于以上因素，首先需要進(jìn)一步加強(qiáng)病人方面的健康宣教，包括糖尿病并發(fā)癥的危害，“三早預(yù)防”的必要性;健康教育可以多種形式，如面對(duì)面宣傳、視屏媒體、影像資料宣傳、音頻廣播宣傳、微信微博等新媒體宣傳形式;其次醫(yī)務(wù)人員方面需要加強(qiáng)培訓(xùn)：糖尿病非常規(guī)指標(biāo)篩查的必要性，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)對(duì)的方式等，提高篩查比例。

對(duì)糖尿病患者開展血清Cys-c和血清Hcy篩查，可以及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者，因此需進(jìn)一步提高運(yùn)用篩查比例。通過表1可以看到聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)患者比例27.87%，單獨(dú)血清Cys-c檢查發(fā)現(xiàn)患者比例5.12%，與聯(lián)合檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.626，P<0.01），單獨(dú)血清Hcy檢查發(fā)現(xiàn)患者比例13.75%，與聯(lián)合檢查作卡方檢驗(yàn)（P<0.05，χ2=5.907），通過聯(lián)合篩查能早期發(fā)現(xiàn)病人。對(duì)糖尿病患者而言，定期做血清Cys-c和血清Hcy的聯(lián)合篩查體檢，以便于及早發(fā)現(xiàn)腎小球的病變，提早干預(yù)，它可以幫助患者自我管理，延緩糖尿病的發(fā)展，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者及其家屬的負(fù)擔(dān)。對(duì)社區(qū)而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要作用之一，加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的健康管理，充分利用現(xiàn)有的居民糖尿病健康檔案，對(duì)社區(qū)內(nèi)的糖尿病病人開展篩查，可以把血清Cys-c和血清Hcy列為常規(guī)檢查[11]，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，及早干預(yù)，承擔(dān)社區(qū)健康職責(zé)。對(duì)社會(huì)而言，可以降低社會(huì)醫(yī)保支出費(fèi)用和成本，提高醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益投入產(chǎn)出比，減輕社會(huì)醫(yī)保負(fù)擔(dān)成本。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張蓓，同型半胱氨酸及胱抑素C在糖尿病腎病早期診斷的臨床意義[J].糖尿病新世界，2016，19（3）：124-126.

[2]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014（7）：447-498.

[3]? 李孟蘭，童華誠(chéng)，沈亞芳.多項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在糖尿病腎病中的診斷價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（5）：633-635.

[4]? 邱軍.胱抑素C、同型半胱氨酸和β_2微球蛋白在糖尿病腎病早期的檢測(cè)價(jià)值[J].糖尿病新世界，2016，19（18）：49-50.

[5]? 許紅艷.同型半胱氨酸和β2-微球蛋白檢測(cè)在糖尿病早期診斷中的意義[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（10）：110-111.

[6]? 吳海濤，王旭紅，馬麗.血清同型半胱氨酸水平與2型糖尿病發(fā)展的相關(guān)性分析[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（8）：595-596.

[7]? 銀濤.同型半胱氨酸在早期糖尿病腎病中的診斷價(jià)值[J].科技創(chuàng)業(yè)月刊，2014，27（12）：237-238.

[8]? Yoshitake Suzuki，Kazuyuki Matsushita，Masanori Seimiya，et al. Serum cystatin C as a marker for early detection of chronic kidney disease and grade 2 nephropathy in Japanese patients with type 2 diabetes[J]. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，2012，50（10）：1833-1839.

[9]? Nabil El-Kafrawy，Ahmed Shohaib，Samar Kamal El-Deen，et al. Evaluation of serum cystatin C as an indicator of early renal function decline in type 2 diabetes[J]. Menoufia Medical Journal，2014，27（1）.

[10]? Zhou Baoqin，Zou Honghong，Xu Gaosi. Clinical Utility of Serum Cystatin C in Predicting Diabetic Nephropathy Among Patients with Diabetes Mellitus： a Meta-Analysis.[J]. Kidney &amp; blood pressure research，2016，41（6）.

[11]? 朱文奎，徐綺，陳晉.社區(qū)常見慢性病血清同型半胱氨酸水平的分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（2）：182-183，186.

（收稿日期：2018-10-19）