徐寧 胡琦 張亞軍 朱夢潔 嚴(yán)翻 馬國棟

隨著人口老齡化以及疾病譜的變化，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的需求呈現(xiàn)出多層次性、多樣性和個性化的特點。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意度成為衡量我國居民對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及生活滿意度的重要指標(biāo)[1]，亦成為識別居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)多元化需求、提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的有效突破點[2]。因此，本研究希望通過分析我國居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的滿意度，以了解居民的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)需求及醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給現(xiàn)狀和問題，從而為政府制定相應(yīng)的決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文研究數(shù)據(jù)來源于“中國綜合社會調(diào)查”（以下簡稱CGSS）——2013年度調(diào)查問卷A卷的“醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)”模塊。2013年CGSS調(diào)查采取的是多階段與分層抽樣設(shè)計，調(diào)查對象是我國18歲以上的城鄉(xiāng)居民，覆蓋全國內(nèi)地31省市，有效樣本11 438份，應(yīng)答率為72.17%，具有較好的全國代表性。2013年CGSS中的“醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)”為選答模塊，因此獲取樣本有所減少，本文在剔除數(shù)據(jù)缺失較嚴(yán)重的樣本后，最終進(jìn)入分析的樣本有4 781份。

1.2 變量設(shè)定

1.2.1 因變量設(shè)定

本文以“城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度”為因變量，分析城鄉(xiāng)居民對我國醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度情況。

1.2.2 自變量設(shè)定

本文以性別、民族、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟狀況、自評健康狀況、4周內(nèi)身體健康狀況、4周內(nèi)心理健康狀況、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)養(yǎng)老保險為自變量，選取的自變量除性別、家庭經(jīng)濟狀況、自評健康狀況、4周內(nèi)健康狀況、4周內(nèi)心理健康狀況、社會醫(yī)療保險、社會養(yǎng)老保險、商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)養(yǎng)老保險保持不變外，本文對其他自變量進(jìn)行以下調(diào)整。民族：原問卷選項包括漢族、蒙族、滿族、回族等8個選項，本文將除漢族選項外，其他選項均視為“少數(shù)民族”。宗教信仰：原問卷選項包括不信仰宗教和信仰宗教2個選項，而信仰宗教選項之下有佛教、道教等11個選項，本文將信仰宗教選項下的11個選項全部歸為信仰宗教選項。文化程度：原問卷選項包括沒受過任何教育、掃盲班、小學(xué)等14個選項。本文將沒有受過任何教育、掃盲班、小學(xué)3個選項歸為小學(xué)及以下1個選項；初中保持不變；職業(yè)高中、普通高中、中專、技校歸為高中及中專選項，大學(xué)?？疲ǔ扇烁叩冉逃⒋髮W(xué)?？疲ㄕ?guī)高等教育）、大學(xué)本科（成人高等教育）、大學(xué)本科（正規(guī)高等教育）歸為本科及大專選項，研究生及以上、其他2個選項則歸為研究生及以上選項。婚姻狀況：原問卷選項為未婚、同居、初婚有配偶、再婚有配偶、分居未離婚、離婚、喪偶7個選項，本研究將未婚、同居歸為未婚；初婚有配偶、再婚有配偶、分居未離婚歸為已婚；離異、喪偶保持不變。戶籍：原問卷包括農(nóng)業(yè)戶口、非農(nóng)業(yè)戶口、藍(lán)印戶口等8個選項，本文剔除藍(lán)印戶口、居民戶口、軍籍等6個選項，共7個樣本。農(nóng)業(yè)戶口保持不變，非農(nóng)業(yè)戶口選項改為城市戶口選項。

1.3 研究方法

1.3.1 滿意度測算方法

本文的滿意度問卷內(nèi)容涉及2個維度、14個條目，共計14個題目。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)項目維度主要包括了城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、兒童婦女和老年人保健、慢性病管理、重性精神病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、基本藥物制度、藥品安全管理等10個條目；醫(yī)療衛(wèi)生資源主要涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生資源的充足性、均衡性、公共性和可及性4個條目。采用Likert 5分量表法，對原始數(shù)據(jù)的各單項指標(biāo)滿意度評價從非常不滿意（非常不充足、非常不均衡、不太嚴(yán)重、非常不方便）、不太滿意（比較不充足、比較不均衡、一點也不嚴(yán)重、不太方便）、說不清楚滿意不滿意（一般）、比較滿意（比較充足、比較均衡、比較嚴(yán)重、比較方便）、非常滿意（非常充足、非常均衡、非常嚴(yán)重、非常方便）依次賦值1、2、3、4、5分，并對每個指標(biāo)的得分采取百分制轉(zhuǎn)換，換算公式為：

評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分～39分為非常不滿意，40分～59分為不滿意，60分～79分為一般，80分～89分為較滿意，90～100分為非常滿意。

1.3.2 滿意率測算方法

將滿意度得分≥60分視為對該指標(biāo)滿意，將滿意度得分＜60分視為對該指標(biāo)不滿意，滿意率計算公式如下：

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，通過頻率計算居民滿意度的整體分布情況，通過百分制得分評價滿意度水平，采用二元logistic回歸分析城鄉(xiāng)居民總體滿意度的影響因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對象基本情況

本文共有研究對象4 781名，城市居民共有1 992名，農(nóng)村居民2 789名。其中，漢族人口占比最多；文化程度主要集中在小學(xué)及以下和初中；家庭經(jīng)濟狀況多為平均水平，自評健康狀況主要集中于“比較健康”；4周內(nèi)身體健康和心理健康狀況為“很少”和“從不”；城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人數(shù)最多，社會養(yǎng)老保險參保人數(shù)相對較少；超過60%的農(nóng)村居民未參加商業(yè)保險。見表1。

2.2 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意度情況

分析結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意率處于“一般”水平，為79.38%，農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意率略高于城市居民。在公共衛(wèi)生服務(wù)項目方面，預(yù)防接種在公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的滿意率最高；重性精神病管理為城鄉(xiāng)居民滿意率最低的項目。在醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)資源總體得分方面，城市居民滿意率高于農(nóng)村居民，醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡性為城鄉(xiāng)居民滿意率最低的項目。見表2。

2.3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意度影響因素

2.3.1 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度單因素分析

以性別、民族、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟狀況、自評健康狀況、4周內(nèi)身體健康狀況、4周內(nèi)心理健康狀況、社會醫(yī)療保險、社會養(yǎng)老保險、商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)養(yǎng)老保險為自變量，居民對醫(yī)療服務(wù)總體滿意度情況為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、自評健康狀況、4周內(nèi)身體健康狀況、4周內(nèi)心理健康狀況、養(yǎng)老保險、商業(yè)養(yǎng)老保險7個因素對居民醫(yī)療服務(wù)總體滿意度情況的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3.2 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度多因素分析

以單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的文化程度、自評健康狀況、4周內(nèi)身體健康狀況、4周內(nèi)心理健康狀況、社會養(yǎng)老保險、商業(yè)養(yǎng)老保險、家庭經(jīng)濟狀況為自變量，以居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度（0=不滿意，1=滿意）為因變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析。分析發(fā)現(xiàn)，受教育程度、家庭經(jīng)濟狀況、4周內(nèi)心理健康狀況、養(yǎng)老保險、商業(yè)養(yǎng)老保險為影響居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度得分的主要因素。見表4。

3 討論與建議

3.1 加大醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)財政供給力度和財政投入保障機制

分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意率處于“一般”水平，說明了政府醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給以及服務(wù)質(zhì)量和效果不足。同時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡性不足是城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意率最低的項目。因此，建議政府應(yīng)加大醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)財政供給和支持力度，優(yōu)化政府財政供給結(jié)構(gòu)，擴大優(yōu)質(zhì)增量供給，完善醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給體系，實現(xiàn)供需動態(tài)平衡。同時，各地各級財政根據(jù)自身的籌資能力和轄區(qū)人口實際分布情況，建立并完善財政投入保障機制，合理科學(xué)估算各地區(qū)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的財政缺口，加大政府財政支出數(shù)量和比例[3]。再者，立足于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的實際需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生政策和相關(guān)經(jīng)濟社會政策配套銜接，充分調(diào)動城鄉(xiāng)居民參與積極性，利用更有限資源最大程度地滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)需求[4]，為城鄉(xiāng)居民提供全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)。

表1 城鄉(xiāng)居民基本情況（n，%）

3.2 轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生服務(wù)管理理念和管理方式

通過分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)單項滿意率較低。其中，基本藥物制度、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管和藥品安全管理、重性精神病管理為城鄉(xiāng)居民滿意率相對較低的項目。一方面，政府應(yīng)轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生服務(wù)的管理理念和管理方式，政府管“兩頭”，即投入和結(jié)果。同時建立公共衛(wèi)生服務(wù)定期評估考核機制，對實踐證明具有較高成本效益的項目予以保留，對不符合成本效益原則、不能滿足群眾需要的項目及時剔除，對社會反映突出、群眾需求大、基層服務(wù)能提供的項目及時補充納入[5]。另一方面，應(yīng)注意把握國家統(tǒng)一要求和地方自主性的統(tǒng)一，國家統(tǒng)一制定和調(diào)整基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，如最低人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)、健康檔案建檔率、預(yù)防接種率等指標(biāo)要求。地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎斄?、面臨的主要公共衛(wèi)生問題，提高本地人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，增加項目內(nèi)容，根據(jù)實際動態(tài)調(diào)整各項服務(wù)補助水平，用經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)本地重點工作的落實[6]。

表2 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意度情況（%）

表3 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度單因素分析

3.3 提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化水平

從二元logistic回歸分析結(jié)果來看，受教育程度、家庭經(jīng)濟狀況、4周內(nèi)心理健康狀況、養(yǎng)老保險、商業(yè)養(yǎng)老保險為影響居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度的主要因素，一定程度上反映了我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)在人口學(xué)特征，如受教育程度、家庭經(jīng)濟狀況等的均等化成效上不夠顯著。相關(guān)研究[7]通過比較不同區(qū)域城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源的均等化水平發(fā)現(xiàn)，東部省份醫(yī)療資源配置的均等化程度最高，中部次之，西部省份最低；人口稀疏和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源配置的均等化水平普遍較低。因此，政府應(yīng)該關(guān)注人口稀疏和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的非均等化問題，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的增量配置中應(yīng)偏重于這些地方，對發(fā)達(dá)地區(qū)或者醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化水平較高的地區(qū)或者省份，考慮對衛(wèi)生資源存量進(jìn)行合理的分流和使用[8]。同時，注意正確引導(dǎo)居民的消費能力和消費偏好，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理分流，避免衛(wèi)生資源的過度集中[9]，提高城鄉(xiāng)居民對于醫(yī)療服務(wù)的受益度。

表4 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)總體滿意度多因素分析