鄭世通 鄭世茹 任曉美

近年來，醫(yī)患關系已成為全社會關注的熱點，隨著國家整體醫(yī)療制度的改革，醫(yī)患關系出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，但惡性傷醫(yī)案件依舊頻發(fā)，給醫(yī)患關系的健康發(fā)展帶來不確定性[1]。原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年，全國醫(yī)療糾紛比2015年下降6.7%；涉醫(yī)違法案件比2015年下降14.1%；但醫(yī)患關系的相關研究顯示，4.6%的醫(yī)務人員遭受了軀體暴力,17.4%遭受了暴力威脅,40.2%經(jīng)歷了醫(yī)鬧[2]，86.21%的人認為當前醫(yī)患關系更加緊張[3]，這些事件的發(fā)生給醫(yī)患關系的健康發(fā)展蒙上不確定性。劉峰等[4]研究發(fā)現(xiàn)，重慶地區(qū)醫(yī)患關系不太緊張，大部分調(diào)查對象對未來醫(yī)患關系的緩和持樂觀態(tài)度，而溫春峰等[5]調(diào)查則發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)務人員中自感醫(yī)患關系和諧的僅占3.6%。作為醫(yī)患關系的主體之一，醫(yī)護人員直接與患者及患者家屬接觸，感受到的醫(yī)患關系和醫(yī)療行為更為直接，如不站在醫(yī)護人員的角度考慮，就不會對當前的醫(yī)患關系有一個清晰的認識[6]。醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的評價，直接影響到醫(yī)務人員身心健康[7]，影響其對自身價值與職業(yè)價值的認同[8]，繼而影響醫(yī)療服務的質(zhì)量[9]。常鳳坤等[10]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關系緊張將顯著增加精神科醫(yī)護人員職業(yè)倦怠率，降低其心理健康水平。雷錦程[11]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患利益沖突影響醫(yī)生臨床決策的專業(yè)判斷和醫(yī)療決定。綜合以往相關研究，目前醫(yī)患關系仍不樂觀，并且不同研究者的研究結(jié)果存有一定差異?；卺t(yī)務人員視域的醫(yī)患關系評價，具有切實的現(xiàn)實意義，也可為改善當前醫(yī)患關系現(xiàn)狀提供有效的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用定點與隨機抽樣進行研究，其中青海與河南兩省為定點，其他省份則采用隨機抽樣。問卷采用紙質(zhì)與網(wǎng)絡相結(jié)合的方式，由專業(yè)醫(yī)務工作者與專業(yè)心理研究生參與問卷發(fā)放，青海與河南兩省采用紙質(zhì)版本，其他省份采用網(wǎng)絡填寫。自2017年9月至2018年3月，分別以河南、青海、陜西等10個地區(qū)不同級別醫(yī)院的醫(yī)務人員作為調(diào)查對象，共發(fā)放問卷400份，回收373份，有效問卷355份，回收率93.2%，有效率95.1%。355份有效樣本中，河南85名，青海203名，其他省份67名。

1.2 工具

1.2.1 一般資料及醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的認知調(diào)查表

一般資料調(diào)查表內(nèi)容涉及調(diào)查對象的人口學資料，包括：性別、工作年限、文化程度、職稱、月均收入，以及醫(yī)院類型，如省級、市級、縣級。醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的認知調(diào)查表主要包括醫(yī)患現(xiàn)狀認知評價信息，包括：您是否希望自己的子女從事醫(yī)療行業(yè)？面對現(xiàn)在較為嚴重的醫(yī)患沖突，您將作何反應？您如何看待媒體宣傳下的醫(yī)患關系？

1.2.2 醫(yī)患關系調(diào)查問卷（PDRQ-10）

研究參考楊慧[12]翻譯的PDRQ-10中文譯本，并結(jié)合已有研究，確定最終醫(yī)患關系評價量表包含10個條目、3個維度，即：醫(yī)生的主觀經(jīng)驗4個條目，患者行為的客觀問題4個條目，患者行為和醫(yī)生主觀經(jīng)驗結(jié)合2個條目。采用6點計分，非常不同意=1，不同意=2，有點不同意=3，有點同意=4，同意=5，非常同意=6。除條目1、7、9的計分是從非常不同意計6分到非常同意計1分外，其他條目為得分越高，醫(yī)患關系評價越差。此次研究問卷的信度為0.65，效度為0.74。

1.3 統(tǒng)計方法

用Epidata3.1錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述統(tǒng)計，采用t檢驗、ANOVA單因素方差分析及事后檢驗進行人口學變量的差異性對比分析，logistic回歸分析方法探討醫(yī)患關系評價的影響因素，統(tǒng)計檢驗標準為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 本組醫(yī)務人員基本情況調(diào)查結(jié)果

見表1。

表1 醫(yī)務人員基本情況（n=355)

2.2 醫(yī)務人員對醫(yī)患關系認知的描述性分析

見表2。

2.3 不同人口學特征的醫(yī)患關系評分比較

醫(yī)務人員視角下總體醫(yī)患關系評價的得分為3.34分，表明醫(yī)患關系較為和諧，醫(yī)生的主觀經(jīng)驗維度、患者行為的客觀問題維度、患者行為和醫(yī)生主觀經(jīng)驗結(jié)合維度的均值分別為為3.05、3.45、3.30。

不同性別、文化程度、職稱及平均月收入的醫(yī)務人員，其DDPRQ-10總分及各維度得分差異均無統(tǒng)計學意義，而不同地域、醫(yī)院類型和不同工作年限的醫(yī)務人員在主觀經(jīng)驗維度上的得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。進一步進行事后檢驗發(fā)現(xiàn)，河南地區(qū)、市區(qū)醫(yī)院、10年以上工作年限的醫(yī)務人員在主觀經(jīng)驗維度上的得分低于其他組別，不同職業(yè)醫(yī)務人員在患者行為的客觀問題維度上的得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，醫(yī)技在患者行為的客觀問題上的得分高于其他組別，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。結(jié)果見表3。

2.4 醫(yī)患關系評價影響因素的logistic回歸分析

本研究以醫(yī)務人員DDPRQ-10總分≥31分者為醫(yī)患關系不好，＜31分者為醫(yī)患關系良好。結(jié)果顯示，本組研究對象評價醫(yī)患關系不好者64名，評價醫(yī)患關系良好者291名。以醫(yī)務人員醫(yī)患關系認知（好=1，不好=2）為因變量，對性別、職稱、職業(yè)、文化程度和醫(yī)院類型進行啞變量轉(zhuǎn)換，按照性別（1=男，2=女）、職稱（1=無職稱，2=初級，3=中級，4=副高及以上）、職業(yè)（1=醫(yī)生，2=護士，3=醫(yī)技）、文化程度（1=大專及以下，2=本科，3=碩士及以上）、醫(yī)院類型（1=省級醫(yī)院，2=市級醫(yī)院，3=縣級醫(yī)院）進行非條件多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的評價差異與職業(yè)、醫(yī)院類型等因素存在關聯(lián)；護士與市級醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的評價相對較好，結(jié)果見表4。

3 討論和建議

3.1 重視醫(yī)務人員人文關懷

本研究顯示，醫(yī)務人員視角下總體醫(yī)患關系較為和諧，與王光明等[13]的患者視角的研究一致。同時，本研究表明，醫(yī)務人員工作時間長、人身束縛嚴重、精神緊張疲勞（24.79%），以及醫(yī)患關系緊張、醫(yī)護人員的人格尊嚴和人身安全受威脅（23.94%），占據(jù)醫(yī)務人員對醫(yī)務工作最主要的認知，這與梁健[14]的研究相一致。醫(yī)務人員工作的性質(zhì)特點，使其容易產(chǎn)生極度的精神緊張[15]，更容易對醫(yī)患關系緊張表現(xiàn)出更多的恐慌和擔心，更容易對醫(yī)療服務效率和質(zhì)量產(chǎn)生負面效果，對建立和諧醫(yī)患關系影響較大[16]。但面對現(xiàn)在較為嚴重的醫(yī)患沖突，醫(yī)務人員相對較為正向的反應為：提升專業(yè)技能、解決患者問題（35.21%），互相理解、體諒（29.3%）。 因此，相關部門應改善醫(yī)院管理制度，調(diào)整醫(yī)務人員工作機制，提高醫(yī)務人員的福利待遇，強化人文關懷，以保障醫(yī)務人員身心健康發(fā)展。

表2 醫(yī)務人員對醫(yī)患關系認知的描述性分析（n=355)

表3 不同人口學特征醫(yī)務人員醫(yī)患關系得分比較（分，x±s）

3.2 建立醫(yī)患溝通機制

本研究顯示，醫(yī)務人員認為媒體客觀報道僅為3.9%，與以往的相關研究呈現(xiàn)一致性[17-19]。媒體宣傳不當成為影響醫(yī)患關系評價的重點[20]。醫(yī)務工作兼有公益性質(zhì)，獲得社會信任非常重要。但近年來，個別媒體夸大或扭曲事實，造成誘導社會輿論向不利于醫(yī)患關系和諧的方向發(fā)展，無形中給整個醫(yī)生群體罩上無形的陰影，影響了廣大醫(yī)務人員在人們心目中的形象，挫傷了醫(yī)務人員的自尊和積極性。另一方面，醫(yī)學知識的普及率較低，造成不良媒體很容易誤導醫(yī)療認知[15]，使患者對醫(yī)務人員產(chǎn)生不信任感與誤解。因此，政府應強化新聞媒體客觀化看待極端個案與群體性實質(zhì)間的區(qū)別，避免造成泛社會化的恐慌與誤導。此外，還應向社會大眾普及醫(yī)學知識、詮釋全新醫(yī)療理念，醫(yī)院可通過定期開展健康教育活動，使患者及其家屬了解更多的疾病相關信息，在一定程度上緩和醫(yī)患矛盾，促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。

表4 醫(yī)務人員醫(yī)患關系認知多因素logistic回歸分析

3.3 優(yōu)化醫(yī)療體制內(nèi)環(huán)境

本研究結(jié)果表明，不同性別、文化程度、職稱及平均月收入的醫(yī)務人員DDPRQ-10總分及各維度得分差異均無統(tǒng)計學意義，這與夏云等人[21]的研究結(jié)果相似，可能原因為隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，這些因素導致的對醫(yī)患關系評價的差異已在一定程度上緩解。但地域、醫(yī)院類型和不同工作年限是影響醫(yī)務人員醫(yī)患關系評價主觀經(jīng)驗維度差異的因素。不同職業(yè)醫(yī)務人員在患者行為的客觀問題維度的評價差異也有統(tǒng)計學意義，這與既往研究[6]中認為的崗位環(huán)境不同，醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的評價和認知極易產(chǎn)生差異的觀點相一致。醫(yī)務人員對醫(yī)患關系的評價差異與職業(yè)、醫(yī)院類型等因素存在關聯(lián)，因此，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中應該建立更加合理的資源配置與就醫(yī)導向機制，建立醫(yī)療體制內(nèi)的對口援建計劃項目，實現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡化、合理化使用。

綜合研究認為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，更應強化醫(yī)患雙方信息溝通。由于信息不對等，患者對醫(yī)療的期望值過高對醫(yī)療專業(yè)化的不了解、心理預期與現(xiàn)實反饋之間的差距，更容易激化醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。因此，醫(yī)院應借助信息化平臺建設，暢通醫(yī)患雙方的溝通與信息的平等性，實現(xiàn)醫(yī)療就診透明化，打破我國現(xiàn)有醫(yī)生與患者之間信息不平等的格局[7，20]，真正建立起醫(yī)生與患者公共參與的和諧互動關系，建立專門的醫(yī)患溝通機制，強化對患者心理需求的把握?，F(xiàn)有的生物醫(yī)學模式，主要關注和擅長于治療生理性疾病 ，較少顧及患者和家屬的精神心理需求 ，今后應盡早實現(xiàn)向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變 ，為患者提供全方位醫(yī)療服務[22]。改善醫(yī)患關系需要多方努力，不僅要促進醫(yī)務人員自身提升，將內(nèi)外部環(huán)境改善同步推進，同時也應及時調(diào)整醫(yī)務人員對于醫(yī)患關系的心理評價與認知。

3.4 本研究的不足之處

由于條件所限，本研究在樣本的選取方面存在一定的不均衡性，不同省份之間的樣本差距較大，對研究結(jié)果有一定的影響，有待今后研究中進一步完善與規(guī)范。