鄭波，高文宏，陳詩師

研究證實(shí)[1]，顱骨損傷缺損＞3 cm可影響顱骨結(jié)構(gòu)的完整性，加重腦組織損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)壓和腦灌注不足、神經(jīng)功能障礙等，是認(rèn)知功能障礙的重要因素。顱骨修補(bǔ)術(shù)和多種修復(fù)材料的應(yīng)用，使顱骨缺損從形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能上得到較好改善[2]。隨訪研究指出[3]，顱骨損傷修補(bǔ)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約5.0%～25.0%，認(rèn)為與顱內(nèi)壓、顱內(nèi)血流灌注、神經(jīng)功能恢復(fù)、手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷、并發(fā)癥、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)[4]，認(rèn)知功能受損與β淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積和腦部胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)紊亂密切相關(guān)?；诖耍撗芯恐荚诜治鲲B骨損傷修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)壓變化與認(rèn)知功能恢復(fù)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象資料

連續(xù)選擇2014年6月至2016年6月入我院行顱骨損傷修補(bǔ)術(shù)患者共78例，男45例，女33例；年齡38～77歲，平均（54.6±17.2）歲；缺損時(shí)間1～21 d，平均（7.8±3.5）d；缺損面積3.2～35.8 cm2，平均（9.2±3.6）cm2；損傷原因中顱骨外傷40例，急性腦出血顱內(nèi)減壓術(shù)后22例，腦腫瘤切除術(shù)后16例；行鈦網(wǎng)修補(bǔ)43例，行自體缺損顱骨修補(bǔ)35例。排除腦血管畸形、手術(shù)未成功、顱骨缺損較大、已有認(rèn)知功能障礙、焦慮抑郁狀態(tài)、不能準(zhǔn)確完成量表評(píng)分等患者。患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成?；颊呓o予全麻，皮瓣切口沿原手術(shù)切口，其余切口應(yīng)不影響皮瓣血運(yùn)和切口愈合。剝離皮肌瓣時(shí)避免導(dǎo)致頭皮過薄和硬腦膜損傷，減少腦脊液外漏。原位植入鈦網(wǎng)，不可將顳肌置于鈦網(wǎng)下，避免顳肌反復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生牽拉痛；充分暴露骨缺損區(qū)，將金屬鈦網(wǎng)塑形后與缺損區(qū)吻合后固定。若顱骨缺損較大，可用絲線將缺損中央的硬腦膜懸吊固定在金屬鈦網(wǎng)上，減少死腔和術(shù)后血腫或積液的發(fā)生，若有皮下積液時(shí)需穿刺抽吸并加壓包扎。鈦網(wǎng)的多孔狀結(jié)構(gòu)利于引流皮下及硬膜外積液，組織長入后有鉚合固定作用，加快組織愈合。骨缺損周邊無需修整，骨衣不必切開，將大于缺損處的金屬鈦網(wǎng)覆蓋在缺損處，四周螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前2 d、術(shù)后14 d和6月，采用重慶名希醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的MICP-IA型無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)分析儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）水平，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用簡明智能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能，ELISA法檢測(cè)血漿IGF-1水平，試劑購自江蘇碧云天科技有限公司，按照說明書步驟進(jìn)行，分別檢測(cè)3次，取平均值。ICP測(cè)量時(shí)，患者取平臥位，每次測(cè)壓兩次，相隔6 h，取平均值。如2次測(cè)定值相差20 mmH2O以上時(shí)，再測(cè)l次，以2個(gè)最接近的平均值為ICP值。測(cè)壓由同一熟練專業(yè)人員進(jìn)行。NIHSS共11項(xiàng)，總分0～42分，評(píng)分時(shí)間2 min，總分越高，神經(jīng)功能越差。MMSE共5項(xiàng)，最高30分，得分越低，認(rèn)知功能越差，以得分＜27分為認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，整體數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生

術(shù)后共發(fā)生認(rèn)知功能障礙7例(8.97%)，MMSE評(píng)分22～27分，平均（25.5±3.6）分；無認(rèn)知障礙組患者M(jìn)MSE評(píng)分28～30分，平均（29.2±1.8）分。2組性別、年齡、缺損時(shí)間、缺損面積、損傷原因、手術(shù)時(shí)間、修補(bǔ)材料等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組ICP水平的比較

2組術(shù)后14 d和隨訪6月的ICP水平均逐漸增加，認(rèn)知障礙組低于無認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=6.532，P=0.009；F組間=5.534，P=0.015；F交互=0.427，P=0.539），見表1。

表1 2組ICP水平比較（mmH2O，x±s）

2.3 2組NIHSS評(píng)分的比較

2組術(shù)后14 d和隨訪6月的NIHSS評(píng)分均逐漸降低，認(rèn)知障礙組高于無認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=6.154，P=0.013；F組間=5.754，P=0.017；F交互=0.512，P=0.623），見表2。

表2 2組NIHSS評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 2組IGF-1水平的比較

2組術(shù)后14 d和隨訪6月的IGF-1水平均逐漸降低，認(rèn)知障礙組高于無認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=5.824，P=0.015；F組間=5.432，P=0.022；F交互=0.392，P=0.824），見表3。

表3 2組IGF-1水平比較（ng/mL，x±s）

3 討論

顱骨再生能力差，顱骨缺損患者的大腦失去骨瓣的保護(hù)，腦脊液循環(huán)和腦血流發(fā)生不同程度的紊亂，引發(fā)頭痛、眩暈、焦慮等精神癥狀和認(rèn)知功能障礙[5]。站立行走時(shí)，骨窗局部頭皮凹陷，顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低，凹陷加深；平臥位時(shí)局部膨隆，腦皮質(zhì)血管處于扭曲拉伸狀態(tài)，影響腦組織血液灌注，甚至腦萎縮。受體位和大氣壓作用，患者常表現(xiàn)為顱骨缺損綜合征[6]，如頭痛、頭暈、怕聲響和震動(dòng)、注意力不集中、易疲勞、焦慮、憂郁、缺損邊緣疼痛以及肢體障礙、失語不易恢復(fù)，易誘發(fā)癲癇發(fā)作等。顱骨缺損患者5年認(rèn)知功能下降約30%～50%，繼發(fā)癡呆率約5%～10%[7]。

本研究中顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約8.97%。有研究指出[8]，不同的缺損部位和修補(bǔ)材料導(dǎo)致認(rèn)知功能降低的程度不同，但具體機(jī)制還不十分清楚。認(rèn)知功能障礙多表現(xiàn)為定時(shí)、定向、瞬時(shí)記憶和復(fù)述能力、命名能力降低。認(rèn)知障礙組患者術(shù)后14 d和6月的ICP水平低于無認(rèn)知障礙組，NIHSS評(píng)分升高，血漿IGF-1水平增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顱骨修補(bǔ)可顯著提高腦部血流灌注，減輕腦組織持續(xù)性損傷，促進(jìn)神功功能恢復(fù)，降低腦細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、能量代謝障礙、鈣離子超載、凋亡和自噬過程等[9]。IGF-1是一種調(diào)節(jié)神經(jīng)生長的重要生物活性物質(zhì)，IGF-1及其受體IGF-1R在神經(jīng)系統(tǒng)中大量表達(dá)，特別是海馬組織，其主要作用為刺激軸突生長，促進(jìn)神經(jīng)元生存、增殖、分化，抗凋亡，對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞具有營養(yǎng)保護(hù)作用[10]。IGF-1在腦組織和外周循環(huán)中的異常高表達(dá)被證實(shí)與神經(jīng)退行性病變?nèi)绨柎暮Ｄ。ˋlzheimer’s disease，AD）的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系[11]。IGF-1參與Aβ沉積、微管結(jié)合蛋白（Tau）高度磷酸化、載脂蛋白（Apo）E4的表達(dá)等生理病理過程[12]。IGF-1通過調(diào)控PI3K/Akt和MAPK/ERK1/2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，在認(rèn)知功能障礙性疾病中發(fā)揮重要作用[13]。

綜上所述，顱骨修復(fù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與顱內(nèi)壓降低、神經(jīng)功能缺損和血漿IGF-1水平下調(diào)有關(guān)，為早期識(shí)別和干預(yù)認(rèn)知功能異常提供了參考依據(jù)。但本研究的樣本量較小，需進(jìn)行大樣本研究以得到更加確切的結(jié)論。