謝福杰，孫春漢，鐘浩博，劉偉樂，李勝發(fā)，殷煒聰，鄭裕鵬

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第一人民醫(yī)院骨外科，廣東 惠州 516000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，主要多見于體育運動及機動車事故受傷[1-4]，其中50%的體育運動項目肩部受傷的運動員中是肩鎖關(guān)節(jié)脫位[5-6]。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等靜力維持作用，還有三角肌和斜方肌的動力穩(wěn)定作用。根據(jù)研究表明，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生與肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷有關(guān)[7]。目前國內(nèi)外對于Rockwood分型的肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療意見比較統(tǒng)一，RockwoodⅠ型和Ⅱ型大多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)該采取保守治療，且其療效肯定[8]；而對于Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型應(yīng)該采取手術(shù)治療，同時強調(diào)喙鎖韌帶的重建和加強[9]。但是Rockwood Ⅲ型損傷處理是手術(shù)治療還是保守治療仍存在著較大的爭議[10-11]。文獻報道過的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法很多，但目前還沒有一種手術(shù)技術(shù)被認為是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)。其中有克氏針、張力帶、鎖骨鉤鋼板等的堅強固定，也有采用肩鎖韌帶移位重建喙鎖韌帶的Weaver-Dunner手術(shù)技術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及對肩鎖關(guān)節(jié)的重新認識，鏡下微創(chuàng)肩鎖韌帶重建成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種新趨勢[12]。本研究旨在通過對比AO鎖骨鉤鋼板和關(guān)節(jié)鏡下采用Tight Rope袢鋼板重建喙鎖韌帶技術(shù)的臨床療效，探索治療Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的合理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入惠州市第一人民醫(yī)院自2012年12月至2016年12月診治的63例Rockwood分型為Ⅲ～Ⅵ型的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中男性37例，女性26例；年齡在18～55歲，平均年齡(42.3±1.1)歲。63例均有明確外傷史。將全部患者按隨機表法隨機分為兩組：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組33例(實驗T組)，開放性AO鎖骨鉤鋼板手術(shù)組30例(對照A組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)受傷時間在2周內(nèi)的新鮮閉合性創(chuàng)傷；b)經(jīng)X線證實為肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，Rockwood分型為Ⅲ～Ⅵ型；c)同側(cè)肩關(guān)節(jié)未合并其他損傷；d)身體一般情況良好，可耐受手術(shù)治療且配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并鎖骨或喙突骨折的患者；b)開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患肩缺少軟組織覆蓋；c)合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性內(nèi)科疾患不能耐受手術(shù)；d)不能按期隨訪和遵囑治療的患者。

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均在全麻下進行，取沙灘椅手術(shù)體位，并在患肩體表作出鎖骨、肩峰和喙突的解剖標(biāo)記。

實驗組(T組)：使用肩關(guān)節(jié)鏡后外側(cè)軟點常規(guī)入路，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下建立前方肩袖間隙入路，從肩袖間隙向喙突方向清理喙突周圍軟組織，暴露喙突下表面。于喙突正對鎖骨上方取一長約2.5cm切口，顯露鎖骨表面，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)定位器遠端在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下置于喙突背面中央的剝離面，近端定位于鎖骨外端的扁平鎖骨距肩鎖關(guān)節(jié)3 cm處，沿導(dǎo)向器打入2.0 mm克氏針，沿克氏針再用4.5 mm空心鉆擴大骨遂道，使用可吸收縫合線牽引線將Tight Rope袢鋼板中的長方形Endobutton鋼板拉入骨遂道中，圓形的Endobutton鋼板留置于鎖骨表面，收緊TightRope袢鋼板中自帶的不可吸收縫線的兩端，再次確認肩鎖關(guān)節(jié)充分復(fù)位后將縫線收緊打結(jié)，最后縫合關(guān)節(jié)囊和各手術(shù)切口。

對照組(A組)：AO鎖骨鉤鋼板采用同樣的麻醉和體位，切口取肩鎖關(guān)節(jié)上方鎖骨遠端一長約5 cm切口，顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠端，清理肩鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨鉤插入肩峰的下后方，下壓鋼板，利用杠桿原理使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，并使鋼板與鎖骨服帖，再擰入螺釘固定。沖洗切口，依次縫合。

1.3 術(shù)后處理 實驗組和對照組均采用相同的術(shù)后處理方案：術(shù)后所有患者均使用肩頸腕托帶懸吊4周，術(shù)后第2天開始在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行肩關(guān)節(jié)非負重功能鍛煉，術(shù)后4周開始肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，逐漸過渡到術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)活動。術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月門診隨訪，行X線檢查，并通過視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、記錄術(shù)后12個月患肩的喙鎖間隙、肩鎖間隙和相關(guān)并發(fā)癥情況進行對比療效評價。

2 結(jié) 果

將兩組患者的性別、平均年齡及術(shù)前患肩的喙鎖間隙和肩鎖間隙分別進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)；兩組患者術(shù)后的患肩喙鎖間隙、肩鎖間隙數(shù)值相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

實驗組(T組)在術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小方面均優(yōu)于對照組(A組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但在手術(shù)時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)；兩組患者術(shù)后1個月前實驗組的VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，此后兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)；術(shù)后2周前實驗組Constant-Murley評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，此后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)；在并發(fā)癥方面，對照組與實驗組相比并發(fā)癥出現(xiàn)的更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表6)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)前后喙鎖間隙及肩鎖間隙數(shù)值比較

表3 兩組術(shù)中情況比較

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較分)

表5 兩組術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

典型病例一為41歲男性患者，摔傷致右肩部疼痛伴活動受限入院，入院時右上肢肌力和末梢感覺功能正常，診斷為急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅳ)。完善相關(guān)檢查后行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。典型病例二31歲男性患者，摔傷致左肩疼痛伴活動受限入院，入院時左上肢肌力和末梢感覺功能正常，診斷為急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅳ)。完善檢查后行關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板復(fù)位手術(shù)治療，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定在位。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖1 術(shù)前X線片示急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅳ) 圖2 術(shù)后X線片示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

圖3 術(shù)前X線片示急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅳ) 圖4 術(shù)后X線片示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定在位

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)有20°的活動范圍，是臂外展上舉運動的輔助關(guān)節(jié)。急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于青年明確外傷中，當(dāng)直接暴力自上部向下撞擊肩峰或因間接暴力致肩關(guān)節(jié)向下過度牽引，均可造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位。其中喙鎖韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，承擔(dān)著肩鎖關(guān)節(jié)85%的穩(wěn)定功能[13]。肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生急性創(chuàng)傷性脫位主要是由于喙鎖韌帶發(fā)生斷裂，一旦喙鎖韌帶發(fā)生斷裂，將嚴(yán)重影響上肢的功能[14]，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及活動受限。

文獻報道肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定的方式有80多種[15-17]，大致可分為以下4類，分別為：肩鎖關(guān)節(jié)的直接固定或外固定，其中鎖骨鉤鋼板是經(jīng)典外固定之一[18-19]；喙鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定或肩鎖關(guān)節(jié)韌帶修補、重建；鎖骨遠端切除同時伴有肩鎖韌帶筋膜修補，或者喙肩韌帶轉(zhuǎn)位[20]；肌腱動態(tài)轉(zhuǎn)位[15]。近年來，由于醫(yī)療器械及微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療已由原來傳統(tǒng)大切口內(nèi)固定發(fā)展為微創(chuàng)小切口、關(guān)節(jié)鏡下治療。關(guān)節(jié)鏡下治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可避免大切口廣泛地剝離軟組織，降低神經(jīng)血管的損傷[21]；還能有效診治盂肱關(guān)節(jié)伴隨損傷，同時無需取出內(nèi)固定[22]。本研究旨在通過傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板技術(shù)的臨床療效對比，探究治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)良方案。

從實驗的過程及結(jié)果分析可以得出，無論是關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板技術(shù)還是開放性切口鎖骨鉤鋼板技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位均可有效復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但開放性切口鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在的并發(fā)癥較關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板技術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥更多。鎖骨鉤鋼板技術(shù)因為在手術(shù)過程中需要將鉤鋼板的鉤子插入肩峰中，從而導(dǎo)致了肱骨頭與肩峰之間的空間縮小，患者不能在術(shù)后盡早進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，少部分患者后期發(fā)生了肩峰撞擊綜合征，致使肩關(guān)節(jié)活動受限。此外，鎖骨鉤鋼板技術(shù)固定時以肩鎖關(guān)節(jié)為支點，承受的應(yīng)力異常增大，所以在隨訪中發(fā)現(xiàn)有鋼板斷裂導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的患者。與鉤鋼板技術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板技術(shù)有著手術(shù)創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。從術(shù)中的情況來看，關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板技術(shù)對于肩關(guān)節(jié)組織損傷更小，對于患者早期康復(fù)和小傷口的形體美觀較鉤鋼板技術(shù)更優(yōu)越。同時，關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板技術(shù)以近乎解剖的方式重建喙鎖韌帶的錐形曲面，從生物力學(xué)上維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且該固定方法也同時保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能，患者術(shù)后早期即可行功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板技術(shù)治療Rockwood分型為Ⅲ～VI型的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，具有微創(chuàng)、固定牢固、康復(fù)快、美觀、滿意度高等優(yōu)點，同時還可對關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷進行即時探查和修復(fù)。該術(shù)式為肩鎖關(guān)節(jié)有效地提供了早期的機械穩(wěn)定性，為韌帶的愈合提供了穩(wěn)定的條件。