侯瀟瀟 魏 莉 韓 倩

顴骨共有四個突起，分別是：額蝶突，頜突，顳突和眶突。分別與額骨、上頜骨、顳骨、蝶骨連接。參與構成鼻、眼、顳部、頰部來影響面容。由于顴骨與額骨、上頜骨、顳骨、蝶骨連接緊密，其骨折后涉及上述解剖，其中與上頜骨的聯(lián)結面最大，故顴骨骨折常伴發(fā)上頜骨骨折。顴骨骨折多與鄰骨骨折同時發(fā)生，包括上頜骨、顳骨、顴突和蝶骨，近年來臨床又常稱之為顴骨復合體骨折。顴弓由于其解剖結構為拱形，因其獨特的三維立體結構在面部外形中具有重要美學意義[1]，因其是面?zhèn)炔勘容^突出的部分，易受外力而發(fā)生骨折，顴骨、顴弓骨折后骨折塊移位方向主要取決于外力作用的方向，多發(fā)生內陷移位。骨折片移位后，導致開口受限或顴弓面部塌陷畸形。顴弓骨折手術目的是恢復面部外形及咬合功能，張口度等功能。而其骨折復位后易于再次出現(xiàn)骨折片移位造成面部塌陷及功能障礙。故外固定裝置輔助顴弓骨折復位用來防止骨折斷端再次移位。文獻報道的常見外固定方法包括鋼絲、螺紋釘微型外固定架[2]及鋼絲自制外固定架等方法。我科自2015年3月～2018年12月采用改良氧氣面罩在顴弓骨折手術復位后，施行牽引外固定，取得穩(wěn)定可靠的療效，現(xiàn)將臨床體會報告如下。

資料和方法

1.一般資料：選擇2015年3月～2018年12月在我科就診的單側顴弓骨折患者10 例，男性7 例，女性3 例，年齡分布范圍17~68 歲。所有患者均以顴面部區(qū)域疼痛及患側面部塌陷就診，其中3 例患者伴有開口受限。查體見患側顴面部塌陷畸形，部分病例顴面部皮膚見不同程度的擦傷，術前拍攝X 線片或CT 片證實有顴弓骨折及骨折片移位。術前與患者簽訂手術知情同意書，告知該手術可能失敗，或不能完全復位，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等。全部病例均由同一經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成。2.外固定裝置的制作及手術器械準備：麻醉科充氣吸氧面罩1 個（圖1），外科用最大號三角針1枚，大號直針1 枚，20mL 注射器1 只，固定牽引用鋼絲，常規(guī)顴弓骨折手術器械包。3.手術方法：對大部分顴弓骨折患者而言，面部切口一般因術后疤痕明顯不被接受，故針對患者不同情況采取隱蔽或小切口手術入路方式，既可以減少患者的手術創(chuàng)傷提高其生活質量，又有效提高手術成功效率[3]。術中經(jīng)口內患側前庭溝作手術切口，暴露骨折斷端后，以提骨鉤撬動塌陷顴弓體向上復位顴弓骨折，與健側對比，基本恢復顴弓外形凸度，并測試張口度正常，復位顴弓理想后，進行懸吊外固定。具體方法：術中觸摸患側骨折部位，用外科大號三角針穿1 號可吸收雙線自顴弓骨折移位的斷端處穿入皮膚、皮下組織，從口內切口引出，然后再從口內切口進入，穿越骨折顴弓下方后從皮膚穿出。將吸氧面罩氣墊口置于骨折上方，將懸吊線經(jīng)面罩上口引出后，打結固定，面罩氣墊注入適量空氣（10~12mL 左右），保持一定懸吊力度。固定2~4 周后拆除外固定裝置。

圖1 自制外固定裝置

4.術后護理要點：術后靜滴抗生素3～7 天，防止感染；告知患者禁止術區(qū)受壓，術后1 周進流食，2周半流食，然后逐漸過渡到軟食和普食。合并其他臨床癥狀時，對癥做相應檢查和處理。1、3、6 個月后定期復查。

結 果

10 例患者中，男7 例，女3 例。術后2～4 周復診，平均隨訪時間1 個月。術后9 例患者均獲得了良好的面形與功能恢復，面部無明顯瘢痕及神經(jīng)損傷癥狀，1例主訴面形恢復滿意度稍差，伴發(fā)感染，給予對癥處理后，感染消退，創(chuàng)口愈合較好，雖面部外型恢復略差，但不影響咬合功能。

討 論

顴骨是面中份骨骼中體積僅次于上頜骨的骨骼，是上頜骨和顱底之間的主要連接支架，也是面部外形的主要骨骼，參與構成面部的水平、垂直支撐柱，對構成面部外形具有重要作用。正是由于顴骨在面中部兩側處于突出的位置，較易遭受外力撞擊而發(fā)生骨折。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，頜面部骨折主要原因交通事故傷占45%，發(fā)病率呈明顯上升。而顴骨骨折占面部骨折的40%，為面部最多發(fā)骨折。

顴骨骨折后易出現(xiàn)面部塌陷和功能障礙，故而對于顴骨骨折治療，功能和外形恢復同樣必要，即做到“功能與外形兼顧”[4]。但顴骨骨折多為不穩(wěn)定性骨折，受外力影響，已復位的顴弓即便穩(wěn)定也可再度發(fā)生內陷導致面型再次塌陷，影響咬合功能和面部形態(tài)。

對Ⅰ型單線骨折，如無明顯功能障礙以及面部畸形，可給予保守治療。而對于Ⅱ型雙線骨折、Ⅲ型三線骨折及Ⅳ型復雜骨折，目前臨床上多采用手術切開復位內固定術[5]。開放復位內固定術是治療這類顴骨復合體骨折的首選方法[6]。但如僅需恢復面部塌陷外形，使用鈦板進行固定恢復外形，一則手術復雜，費用高，二則大多需二次手術。即便顴骨骨折伴復合骨折需鈦板內固定的病例，如何輔助外固定也是必要的治療措施。較長時間臨床上常用治療顴骨復合體骨折的手術入路為頭皮半冠狀切口入路，其優(yōu)點明顯：切口位于發(fā)跡內較為隱蔽且手術暴露充分，可在直視下探查傷情[7]。但伴隨而來的是同樣突出的缺點：切口創(chuàng)傷大及偶發(fā)暫時性面癱。在Hindin DI 等針對不同治療方案研究對比中發(fā)現(xiàn)，對于孤立性移位顴弓骨折，與口內入路（無固定）、顳入路（無固定）、冠狀皮瓣鋼板固定和無手術相比，接受外夾板固定的患者圍手術期并發(fā)癥的風險最低，功能和美學結果的改善最大[8]。

傳統(tǒng)的外固定方法一般是在頭部制作石膏帽，此固定裝置制備較為復雜，固定穩(wěn)定性又欠佳，且沉重、不透氣的石膏帽往往造成患者皮膚壓傷和感染。而我們采用的改良氧氣面罩外固定裝置用來輔助治療顴弓骨折，操作簡單、創(chuàng)傷小，面罩輕且有氣墊緩沖，可避免對其下方皮膚造成壓傷。此外，我們所使用的固定裝置通過注射器可對面罩氣墊內進行充放氣，從而隨時調整牽引力度，保持持續(xù)牽引力，對患者張閉口功能及顴面部外形的恢復均能達到滿意效果。從取材及經(jīng)濟角度來看，改良氧氣面罩一般醫(yī)院手術室或麻醉科均有，獲得方便且費用低廉，對于單純相比較鈦板，費用大為減少，且無需二次手術去除植入鈦板及螺釘?shù)戎踩胛?；另一方面，應用改良氧氣面罩外固定裝置，可對患者及周圍人起警示作用，最大程度上避免術區(qū)骨折片術后移位及再次外力損傷；對于醫(yī)生和患者來說，該外固定方法可大大縮短手術時間，同時兼顧患者面部無切口或小切口的美觀要求。但在此固定期間面部佩帶該改良式氧氣面罩，對美觀有一定影響，其舒適感略差，遇到天氣炎熱或患者易于出汗且衛(wèi)生保持不佳時，面罩包圍部分皮膚出汗致面罩內聚積少許汗液，如不能及時排出有可能造成局部感染，尤其對于老年體虛患者，抵抗力差，局部感染發(fā)生還是有一定幾率。這些以后仍需改進。本組病例中，其中1例68 歲的老年男性患者術后外固定發(fā)生感染，即考慮此原因。后該感染患者積極給予抗感染處理，1月后患者外觀及咬合功能基本恢復。

一般骨折愈合過程大致分為4 個階段：第一階段：傷后4～5 小時血腫形成期；第二階段：骨折后24～48 小時血腫機化期；第三階段：1～2 周骨痂形成期；第四階段：骨折2 周后骨痂改建期，此時骨折部位已形成骨性愈合，出現(xiàn)骨折片再次移位幾率基本為零，不再需要外固定輔助。臨床上因面罩下出汗患者感受略有不適，加之患者出院后無法自己維持吸氧面罩的充放氣，我們通常于固定1～2 周后予以拆除外固定裝置，但根據(jù)骨折愈合過程來看，外固定裝置在固定后2 周后拆除更為合適，這也是我科使用改良式氧氣面罩需要改進的地方。

結合近幾年來我科臨床病例，本研究采用經(jīng)口內切口復位顴弓骨折，口外利用改良吸氧面罩輔助牽引外固定，操作中，術者可用提骨鉤，咬骨鉗的手柄甚至器械匱乏時利用術者自己的手指均可達到患側骨折復位的目的[9]。也有報道指出，偶有在手術條件達不到的醫(yī)療機構，術者在局麻下行上頜前庭溝切口，用牙鉗的手柄復位亦可達到外固定目的[10]。綜上所述，相比傳統(tǒng)外固定方式，近年來我科所使用的改良式吸氧面罩自制外固定架經(jīng)臨床證實，手術操作簡單，材料易于獲得，費用低廉，通過注射器充放氣又可保持適當和持續(xù)的牽引力，值得臨床推廣使用，但在面罩的透氣性和術后拆除時間上仍需進一步改進。