劉 曄 張士瓏 盧海燕 侯 彥 李穎輝 馬文盛

正畸臨床工作中經(jīng)常接診上頜尖牙阻生的患者，成人阻生牙的牽引較兒童更加困難，當患者存在阻生牙又需要拔牙矯治時，對于拔除阻生牙還是拔除前磨牙的問題會經(jīng)常困擾正畸醫(yī)生，本文報告一例上頜尖牙阻生的內(nèi)傾型深覆牙合成人患者拔除前磨牙矯治病例，效果滿意。

一、臨床資料

1.病例情況：患者，男，20 歲。主訴：牙齒不齊。無其他特殊病史。臨床檢查：右側(cè)磨牙中性，左側(cè)磨牙遠中尖對尖，前牙內(nèi)傾型深覆牙合，23 低位埋伏阻生。上牙弓擁擠12mm，下牙弓擁擠10mm，上下前牙均舌傾。上中線居中，下中線左偏2mm。正面觀面部左右基本對稱，側(cè)面觀上唇前突，下頜后縮。開口度、開口型正常；顳下頜關(guān)節(jié)無異常。曲面斷層片顯示：全牙列牙根形態(tài)良好，無根尖病變，23 埋伏阻生于22與24 牙根之間，38、48 水平低位阻生（圖1）。頭影測量結(jié)果見表1。

2.矯治設(shè)計：直絲弓固定矯治器，先初步排齊上牙列，根據(jù)上牙列排齊情況及磨牙關(guān)系再決定拔牙位，牽引23，進一步排齊牙列，關(guān)閉拔牙間隙。

3.矯治過程及結(jié)果：初步排齊階段（第1 至6 個月）：12 未納入矯治。右側(cè)磨牙近中尖對尖，左側(cè)磨牙遠中尖對尖，面型稍有改善；拔牙并牽引23，（第7到10 個月）：拔除14、24、35、44。上頜配合Nance弓，牽引23。下頜雙側(cè)laceback 拉33、43 向遠中（圖2）；進一步排齊整平（第11 到18 個月）：下頜片段弓遠中移動尖牙，待下前牙排齊空間進一步擴大后納入矯治進行常規(guī)排齊整平；滑動法關(guān)閉拔牙間隙配合Ⅱ類牽引調(diào)整磨牙關(guān)系（第19 到27 個月）；精細調(diào)整（第28 到33 個月）：持續(xù)搖椅弓和Ⅱ類牽引，完成矯治（圖3）。

圖2 牽引23 階段牙合像

圖3 治療后的面牙合相及X 線片

圖4 患者治療前后的頭影測量重疊圖

治療結(jié)束后上下牙列整齊，23 轉(zhuǎn)矩及齦緣水平、形態(tài)良好，前牙覆牙合覆蓋關(guān)系正常，雙側(cè)磨牙及尖牙均中性關(guān)系，上下中線齊正。（圖3）治療前后頭影測量分析對比見表1，治療前后頭影測量重疊圖見圖4。

表1 治療前頭影測量分析

二、矯治體會

當拔牙矯治遇到阻生上頜尖牙時，首先判斷尖牙的發(fā)育狀況、阻生原因、牽引難度。一般認為牽引難度大的阻生尖牙為：與中線的交角大于45°（或是與牙合平面交角小于45°）[1]；與側(cè)切牙牙根重疊超過整個牙根寬度；與牙合平面的距離大于14mm[2]；年齡大于25 歲（尤其是30 歲）[3]。雖然患者為成年人，23與中線的交角約為45°，與牙合平面的距離15mm，但考慮到23 是由于間隙不足而處于低位阻生狀態(tài)，且保留23 對于牙弓和面部對稱性的重要作用，選擇常規(guī)拔牙位，保留23。該病例在上頜排齊一段時間后才選擇拔牙，考慮到以下因素：前牙內(nèi)傾型深覆牙合改善之后，部分病例下頜可以自行前移，磨牙關(guān)系得以部分改善，拔牙位的選擇可以更加明確；牽引阻生的23 需要主弓絲具有足夠的強度，待咬合部分打開并換至硬絲后再拔牙，可以使23 牽引時通過新鮮拔牙窩中正在改建的牙槽骨組織，移動相對比較容易，可以縮短牽引時間[4]。由于患者擁擠在前牙區(qū)，拔除第一前磨牙更有利于解決擁擠，但是左側(cè)磨牙為遠中關(guān)系，且下中線左偏2mm，綜合考慮拔除35 更有利于磨牙關(guān)系和下中線的調(diào)整。

治療前后頭影測量對比顯示SNB 由79.4°變?yōu)?0.1°，ANB 由5.2°變?yōu)?.4°，前顱底重疊圖也顯示下頜骨位置少量前移，分析其原因為內(nèi)傾的上前牙，影響了下頜的位置，使髁突被迫處于關(guān)節(jié)窩后位，咬合的打開和頜間牽引使患者的下頜得到了前移，SNB 變大，ANB 變小，頦部顯得更加明顯。U1-SN 由83.0°變?yōu)?02.6°，恢復了正常的唇傾度，上頜腭平面重疊顯示上前牙進行了有效地壓低，上頜前牙的壓低和轉(zhuǎn)矩的改變使上唇的形態(tài)和位置更加協(xié)調(diào)。L1-MP 由79.9°變?yōu)?7.6°，進行了唇傾和少量的壓低，稍微過度的唇傾代償了偏Ⅱ類的骨骼型，使覆蓋維持在正常距離。從頭側(cè)的測量值和重疊圖來看，下頜未發(fā)生明顯的順時針旋轉(zhuǎn)，這也使得患者治療后出現(xiàn)了比較明顯的頦部，面型更加協(xié)調(diào)。