徐彥彬 李春年 陳瑞雪 黃香河 郭 靜 梁向陽(yáng)

ProTaper機(jī)用鎳鈦銼是一種變錐的根管預(yù)備器械，在根管預(yù)備中能較好地保持根管的原始形態(tài)，適用于彎曲根管的成形[1]。但鎳鈦銼在使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生磨耗損傷，出現(xiàn)器械分離現(xiàn)象，臨床常限定器械的使用次數(shù)，由于不同的根管形態(tài)和預(yù)備方法，鎳鈦器械的使用次數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為鎳鈦銼只有一次性使用，才能達(dá)到真正安全，但由于鎳鈦銼成本較高，目前國(guó)內(nèi)很難達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)對(duì)臨床棄用ProTaper機(jī)用根管銼大樣本的觀(guān)測(cè)，分析器械損傷的類(lèi)型及產(chǎn)生原因，為臨床安全使用鎳鈦銼及棄用鎳鈦銼提供參考和制定標(biāo)準(zhǔn)。

資料和方法

1.設(shè)備：ProTaper機(jī)用鎳鈦銼（Dentsly Maillefer公司，瑞士）；機(jī)用馬達(dá)（NSK 公司，日本）；體視顯微鏡（SZX16，日本）；游標(biāo)卡尺（E.H.G.Lucas 公司，德國(guó)）。

2.棄用ProTaper機(jī)用鎳鈦銼的收集：收集2017年8月～2018年1月我院口腔內(nèi)科棄用的ProTaper機(jī)用鎳鈦銼1095 支。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肉眼觀(guān)察鎳鈦銼，整套銼中任一支銼出現(xiàn)變形，包括解螺旋、螺旋緊致、反螺旋、彎曲，整套銼即棄用。②醫(yī)生預(yù)備根管時(shí)感覺(jué)切削效率下降，整套銼即棄用。③任一支銼發(fā)生器械分離，整套銼即棄用。

ProTaper機(jī)用鎳鈦銼包括前牙銼和后牙銼兩類(lèi)，其中前牙銼刃長(zhǎng)25mm，后牙銼刃長(zhǎng)21mm，其中SX 銼兩者通用，刃長(zhǎng)19mm。本研究收集實(shí)驗(yàn)組前牙銼285 支，后牙銼810 支。取全新的ProTaper機(jī)用鎳鈦銼前牙銼和后牙銼各一套作為對(duì)照組。

3.棄用ProTaper機(jī)用鎳鈦銼的觀(guān)察：將棄用鎳鈦銼放于含酶清洗液中超聲震蕩10 分鐘，流動(dòng)水沖洗，干燥、包裝、滅菌，置于SZX2-ILLB 型變倍體視顯微鏡下觀(guān)察，放大倍數(shù)從20～80 倍進(jìn)行連續(xù)觀(guān)察，將實(shí)驗(yàn)組銼與同型號(hào)對(duì)照組銼進(jìn)行對(duì)比，逐一觀(guān)察鎳鈦銼各個(gè)刃面及尖端的損傷情況，記錄其形態(tài)變化特征，包括螺紋間距是否正常，有無(wú)異常反光點(diǎn)，切割刃是否完整連續(xù)有無(wú)缺損，有無(wú)器械分離及分離器械的斷端形態(tài)。

4.器械分離位置的測(cè)量：用游標(biāo)卡尺測(cè)量斷銼的長(zhǎng)度，根據(jù)其原始長(zhǎng)度計(jì)算出斷點(diǎn)到銼尖的距離，測(cè)量精度為0.01mm。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.00 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，前牙銼與后牙銼組間比較采用χ2檢驗(yàn)，斷點(diǎn)位置比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有顯著性。

結(jié) 果

1.體視顯微鏡下觀(guān)察記錄器械損傷類(lèi)型：①未見(jiàn)器械變形；②塑性形變，包括螺旋松解或旋緊、反螺旋、變形彎曲（圖1～2）；③切割刃磨損，包括切割刃凹形缺損、刃口圓鈍，出現(xiàn)異常反光點(diǎn)（圖3～4）；④器械分離，伴或不伴螺旋松解或旋緊（圖5～6）。體視顯微鏡在20 倍下可清晰地觀(guān)察到器械變形，但切割刃磨損需放大至40 倍以上才能觀(guān)察到。

2.鎳鈦銼的形態(tài)變化類(lèi)型及分布情況：1095 支臨床棄用ProTaper機(jī)用鎳鈦銼，在體視顯微鏡下顯示的形態(tài)變化，前牙組的觀(guān)察情況見(jiàn)表1，后牙組的觀(guān)察情況見(jiàn)表2。

圖1 Sx尖端彎曲變形（ ×20）

圖2 S1反螺旋變形（ ×20）

圖3 F2切割刃磨損變平（ ×50）

圖4 F1切割刃凹形缺損（ ×50）

圖5 F1器械分離（ ×32）

圖6 Sx器械分離伴螺旋旋緊（ ×32）

3.發(fā)生分離的鎳鈦銼斷點(diǎn)位置分布及斷端形態(tài)：發(fā)生分離的110支鎳鈦銼的斷點(diǎn)位置見(jiàn)表3，斷裂點(diǎn)距銼尖1～4mm，多數(shù)集中在銼尖2～3mm 范圍內(nèi)。通過(guò)體視顯微鏡觀(guān)察鎳鈦銼斷端形態(tài)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 285支臨床棄用ProTaper機(jī)用前牙鎳鈦銼損傷情況的體視顯微鏡觀(guān)察（n，%）

表2 810支臨床棄用ProTaper機(jī)用后牙鎳鈦銼損傷情況的體視顯微鏡觀(guān)察（n，%）

表3 110支發(fā)生分離ProTaper機(jī)用鎳鈦銼的斷點(diǎn)位置（mm，±s）

表3 110支發(fā)生分離ProTaper機(jī)用鎳鈦銼的斷點(diǎn)位置（mm，±s）

銼型前牙組后牙組SX 1.85±0.49 2.46±1.34 S1 2.10±1.04 2.14±1.01 S2 2.16±0.54 2.48±1.25 F1 2.04±0.45 2.03±0.96 F2－1.41±0.33 F3－

表4 110支發(fā)生分離ProTaper機(jī)用鎳鈦銼的斷端形態(tài)（n，%）

討 論

ProTaper機(jī)用鎳鈦銼共6 根器械，包括三根成形銼（SX，S1，S2）和三根修形銼（F1，F(xiàn)2，F(xiàn)3）。型號(hào)有刃長(zhǎng)25mm 的前牙銼和刃長(zhǎng)21mm 的后牙銼，其中SX 銼前后牙通用，刃長(zhǎng)19mm。ProTaper機(jī)用鎳鈦銼具有可變的多錐度刃部，可提高器械的彈性，適于彎曲根管的預(yù)備；凸三角形橫截面設(shè)計(jì)，能提供更大的切削力；有部分切削功能的引導(dǎo)尖，可避免過(guò)分切削引起根管側(cè)穿[2]，臨床使用時(shí)操作簡(jiǎn)便。

有研究表明影響鎳鈦器械的損傷和分離因素包括根管彎曲度和彎曲半徑及根管的粗細(xì)[3]。由于前牙銼大多在單根管或兩個(gè)根管預(yù)備中使用，相較于后牙根管彎曲度較小，根管較粗，對(duì)鎳鈦器械的損傷程度較低。兩組器械的分離率比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明鎳鈦器械分離與器械的磨損程度不完全相關(guān)，可在無(wú)征兆的情況下發(fā)生分離。

本研究中前后牙鎳鈦銼不同程度地出現(xiàn)切割刃磨損，在修形銼中切割刃磨損發(fā)生率明顯高于塑性形變，這是由于成形銼主要用于疏通根管，易束縛在根管尖端部位，承受較大的扭力[6]，使器械發(fā)生變形，修形銼主要用于擴(kuò)大根管，尖端承受扭力較小，與根管內(nèi)壁接觸面積較大，切割刃磨損較多。同時(shí)修形銼尖端直徑較成形銼大，能承受的扭力也較大。

鎳鈦銼發(fā)生塑性形變也占有較高的比例，塑性形變是器械發(fā)生分離的先兆，由于鎳鈦銼尖端在根管內(nèi)遇阻力發(fā)生嵌頓，而馬達(dá)繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，上方的剪切應(yīng)力超出器械的彈性范圍，局部先發(fā)生螺旋松解，如嵌頓不能解除，剪切應(yīng)力繼續(xù)加大，加速器械的塑性形變，在尚未達(dá)到金屬?gòu)椥詷O限時(shí)，可形成逆時(shí)針的緊致螺旋[4]，因此緊致螺旋均伴有螺旋松解。塑性形變的發(fā)生率前后牙組均為S1 銼最高，這是由于預(yù)備根管時(shí)采用冠根向深入法，S1 先進(jìn)入根管，遇阻力退出，使用SX 擴(kuò)開(kāi)根管上段后，再使用S1 到達(dá)工作長(zhǎng)度[5]，S1 銼是最先達(dá)到工作長(zhǎng)度的銼，易遇到阻力發(fā)生嵌頓，同時(shí)使用頻率比其他銼高，而尖端直徑較小，出現(xiàn)損傷的頻次較高。

本次研究器械分離的斷裂點(diǎn)大多位于銼尖2～3mm 的位置，前牙SX 銼斷裂點(diǎn)距銼尖的距離略小于同型號(hào)后牙銼，其余型號(hào)銼的斷點(diǎn)位置無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與閆文娟[7]報(bào)道的分離位置距銼尖平均距離為3mm 的研究結(jié)果一致。小號(hào)銼的分離率大于大號(hào)銼，可能是因?yàn)镾X 為根管口擴(kuò)大銼，使用時(shí)根管冠方阻力較大；S1 最先到達(dá)根尖處，使用時(shí)產(chǎn)生的切削力較大，承受的阻力也較大。本研究發(fā)生分離的鎳鈦銼中，65.5%為彎曲疲勞折斷，34.5%為扭轉(zhuǎn)折斷，與相關(guān)研究結(jié)果相似[8]。大號(hào)銼彎曲疲勞折斷的比例明顯高于小號(hào)銼，這是由于器械承受的應(yīng)力與其橫截面的直徑成正比，大號(hào)銼與根管壁的接觸面積較大，所受應(yīng)力也較小號(hào)銼大，在預(yù)備彎曲根管時(shí)，更容易發(fā)生疲勞折斷[9]。F2 銼分離率較低，是由于經(jīng)過(guò)F1 銼的疏通，根管已初步成型，F(xiàn)2 銼在使用時(shí)遇到的阻力較小。F3 銼未出現(xiàn)分離可能與其使用頻率較低有關(guān)。

本次研究收集的棄用鎳鈦銼有18.1%使用次數(shù)為14～20 次，62.9%使用次數(shù)為20～25 次，18.7%使用次數(shù)為26～30 次。有學(xué)者報(bào)道，機(jī)用SX 鎳鈦銼在使用15 次時(shí)電鏡下即可看到明顯損傷，20 次時(shí)切割刃的微裂紋明顯加深，有器械分離的危險(xiǎn)[7]。因此建議臨床降低鎳鈦銼的使用次數(shù)。每次使用鎳鈦銼后應(yīng)重點(diǎn)觀(guān)察SX、S1 的銼尖位置，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)折斷的先兆即應(yīng)棄用。在預(yù)備彎曲根管后，建議用40倍及以上的體視顯微鏡觀(guān)察切割刃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷并棄用，以減少器械分離的發(fā)生。