羅建飛,何小波，閆瑞成，赫杰

(武漢大學人民醫(yī)院東院胃腸外科 肥胖與糖尿病外科治療中心，湖北 武漢 430060)

胃癌D2根治術后出血可分為術后早期出血和術后遲發(fā)性出血，臨床上將手術后72 h內稱為早期出血，72 h后為遲發(fā)性出血[1]。胃癌術后出血包括腹腔出血和消化道出血，是胃癌術后非計劃再次手術的重要原因，胃癌根治術后早期大出血的診斷常較容易，及時手術效果好。胃癌根治術后遲發(fā)性大出血是胃癌根治術后比較少見的并發(fā)癥[2]，由于出血量大，出血部位常難以確定，病人生命受到極大威脅，診斷手段難以完成，再次手術的效果不確切，導致死亡率極高[3]。本研究回顧性分析2007年1月至2017年1月10年間收治的3 650例行胃癌D2根治術病人的臨床資料，其中術后大出血26例，以探討其發(fā)生的原因及治療方法。

資料與方法

一、臨床資料

收集2007年1月至2017年1月武漢大學人民醫(yī)院胃腸外科收治的3 650例行胃癌D2根治術病人的臨床資料，其中術后大出血26例。

胃癌根治術早期大出血15例，男性10例,女性5例；年齡33～72歲，出血時間為3 d內。原手術：胃竇腺癌8例行遠端胃癌根治術，胃賁門腺癌1例行近端胃癌根治術，胃賁門癌4例及胃體腺癌2例行全胃癌根治術；15例中有7例行開腹胃癌根治術，有8例行腹腔鏡胃癌根治術。

胃癌根治術遲發(fā)性大出血11例，男性9例,女性2例；年齡38～75歲，出血時間為術后5～40 d，所有病人行胃癌D2根治術。原手術情況：胃竇腺癌5例行遠端胃癌根治術，胃賁門腺癌2例行近端胃癌根治術，胃賁門癌2例及胃體腺癌2例行全胃癌根治術；11例中6例行開腹胃癌根治術，5例行腹腔鏡胃癌根治術。所有病人臥床休息，抑制消化液分泌，止血、補充凝血因子，輸血，抗休克，控制感染，監(jiān)測胃腸減壓管及腹腔引流管引流量情況。

二、方法

觀察所有病人大出血發(fā)生時間，大出血的量，包括胃腸減壓管及腹腔引流管引流量情況，以及嘔血和便血量，監(jiān)測病人大出血期間生命體征，分析胃癌根治術病人資料，分析大出血病人再次手術或者行介入治療資料。

結 果

胃癌根治術早期大出血15例，均行再次手術治療，其中吻合口出血4例，重要血管出血2例，殘胃上血管出血3例，創(chuàng)面出血6例。吻合口出血4例主要表現(xiàn)為嘔血和便血，再次手術給予縫扎止血；重要血管出血為胃左動脈出血1例，胃后動脈出血1例，均為生物夾脫落，給予再次縫扎止血；殘胃上血管出血3例給予縫扎止血；創(chuàng)面上出血6例表現(xiàn)為創(chuàng)面上可見血凝塊，均看不到明顯活動性出血，給予疑似出血部位縫扎止血，術后治愈出院，沒有死亡病例。

11例遲發(fā)性大出血中，表現(xiàn)為嘔血者7例，腹腔引流管出血者2例，嘔血和腹腔引流管同時出血者2例。在院出血有5例，4例再次手術治愈，1例十二指腸殘端瘺導致胰十二指腸血管出血，行血管栓塞治愈，大出血始到接受手術或者栓塞平均時間為15 h。4例再手術病人中，手術中均發(fā)現(xiàn)吻合瘺，出血血管為：1例為脾動脈出血，1例為胃左動脈出血，1例為門靜脈破裂出血，1例為胰腺表面動脈出血。出院出血再次入院有6例，死亡4例，大出血始到接受手術或者準備手術平均時間為62 h；治愈2例，大出血始到接受手術或者栓塞時間平均時間為16 h。死亡4例中，2例就診時處于嘔血和休克，急診搶救時死亡，沒有手術時機，死亡原因不明，考慮吻合口瘺引起吻合口大出血和腹腔出血；1例急診行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口大出血，準備手術過程中死亡；1例急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)吻合瘺，吻合口下方胰腺表面血管及胰十二指腸血管出血，在手術中病人死亡，這4例病人均沒有行特殊檢查。治愈2例病人中，1例急診手術，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，吻合口出血，清理血腫，縫合出血吻合口，腹腔引流，營養(yǎng)造瘺，治愈出院；1例胃癌根治術后1周發(fā)現(xiàn)十二指腸殘端瘺，給予再次手術引流，第一次術后29 d出院，出院后11 d出現(xiàn)腹腔大出血，當天入院行數(shù)字減影血管造影(DSA)，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈瘤破裂出血，給予栓塞，治愈出院。所有遲發(fā)性大出血病人大出血前均有腹痛和發(fā)熱。11例遲發(fā)性大出血病人總死亡率為36.3%(4/11)。

討 論

胃癌根治術后早期大出血包括消化道出血和腹腔出血，消化道出血表現(xiàn)為嘔血和便血，腹腔出血表現(xiàn)為引流管出血，診斷較為容易，病人腹腔引流管或者胃管出現(xiàn)大量血液，心率增快，血壓下降，休克，給予輸血止血后沒有明顯改善，尤其是出現(xiàn)危及生命情況，及時再次手術。術后早期出血與手術操作明顯相關，對于手術創(chuàng)面以及重要血管，必須仔細操作，結扎止血牢靠，才能減少術后非計劃再次手術，盡量保證病人圍手術期安全。重大血管損傷是胃癌術后大出血一個重要原因，手術過程中大血管游離不充分，夾閉部位較少，鉗夾力度不能掌控，均可以導致大出血，這種出血常常表現(xiàn)為術中和術后早期血管出血，本組早期大出血中有2例表現(xiàn)為生物夾松脫導致大出血，是非計劃再次手術非常危險因素。部分病人術中切割閉合器閉合不滿意，術后一旦發(fā)生大出血很難自行停止，是術后早期出血重要原因之一，所以術中吻合器閉合后常規(guī)加固縫合吻合口[4]。聯(lián)合臟器切除、手術時間過長、血管骨骼化、廣泛淋巴結清掃是胃癌根治術后出血的獨立危險因子[5],所以外科醫(yī)生尤其要注意和手術操作有關的術后出血。

腫瘤病人常常伴有營養(yǎng)差，低蛋白血癥，容易出現(xiàn)吻合口瘺，十二指腸殘端包埋張力較大，包埋不滿意的病人，術后消化液大量分泌而引流不暢致十二指腸殘端瘺，消化液腐蝕重要血管導致遲發(fā)性出血。有研究發(fā)現(xiàn)吻合口瘺是遲發(fā)性大出血的常見原因，消化液中的胃液、胰液、膽汁瘺出將直接腐蝕重要血管導致假性動脈瘤形成從而導致出血[6-7]。本組遲發(fā)性大出血病人中，除了2例病人死亡原因不明外，均發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺，吻合口瘺導致重要血管腐蝕出血，如胃左動脈、脾動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈、胰腺表面動脈和門靜脈。在胃癌根治術淋巴清掃過程中，電刀、超聲刀等能量工具使用不當，可能灼傷血管壁及周圍組織，形成假性動脈瘤[8-9]。假性動脈瘤破裂導致遲發(fā)性大出血,這種出血導致局部巨大血腫，嚴重感染，組織壞死，病人很快出現(xiàn)休克。本組病人中有1例脾動脈破裂出血，與脾動脈術中灼傷形成假性動脈瘤有關。

在遲發(fā)性大出血治療過程中嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察胃腸減壓管、腹腔引流管引流情況，考慮吻合口瘺及重要血管損傷破裂，出現(xiàn)嚴重感染和大出血危及病人生命的病人，立行手術治療，且手術方式應簡單有效，及時剖腹探查是止血和挽救生命最有效的治療手段[10-11]。再手術對主刀醫(yī)師壓力很大，原因是再次手術非常復雜，腹腔粘連水腫嚴重，局部解剖不清，失血性休克導致動靜脈血管壓力低，常常短時間內無法找到出血部位。即使找到了出血點，由于動脈及其周圍組織腐爛并質脆，常用的縫扎或電凝等止血措施效果往往不佳，會為再次出血留下隱患。再次手術時，經(jīng)原切口進入腹腔，切口要足夠大，切口緣要認真止血，要吸盡積血便于探查，作者根據(jù)臨床經(jīng)驗做以下總結：①吻合口瘺導致重要血管出血，首先找到出血的主要血管，形成假性動脈瘤者給予切除，按照血管縫合要求給予縫合，止血后腹腔廣泛沖洗；②吻合口瘺導致吻合口出血，采用“8”字縫合止血，瘺口附近及腹腔置多根腹腔引流管；③吻合口瘺導致周圍血管腐蝕出血，如胰腺表面和胰十二指腸之間血管出血，給予縫扎止血，之后沖洗和引流；④單純血管損傷導致出血，按照血管縫合要求給予縫合止血；⑤關于吻合方式是否需要改變，根據(jù)具體情況處理，畢Ⅰ式吻合口瘺如果瘺口較小，直接在瘺口附近放置引流，如果吻合口裂開，瘺量比較大，可以考慮改為畢Ⅱ式吻合，如果殘胃水腫非常重，必要時可全胃切除以挽救病人生命。如果原手術是畢Ⅱ式吻合，吻合瘺常發(fā)生在十二指腸殘端，一般不做吻合方式改變，在瘺口附近多放置引流。全胃切除后吻合瘺常常發(fā)生在兩個地方，十二指腸殘端瘺處理同畢Ⅱ式，食管空腸吻合瘺導致吻合口大出血給予“8”字縫合，如果吻合口沒有出血，瘺口附近放置引流，在整個手術過程中特別要保護好吻合口，避免出現(xiàn)撕裂導致新的吻合口瘺和出血。如果胃癌術后大出血部位短時間難以明確，而且病人生命體征平穩(wěn)，在輸血保證血紅蛋白處于安全情況下(血紅蛋白大于9 g/L)，可以盡快安排檢查，包括胃鏡，DSA，腹部CT等，根據(jù)不同病因靈活選擇止血方法，有時可避免再次開腹手術[12]。胃鏡是明確胃癌術后消化道大出血首選方法，如果未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，單純吻合口出血，考慮行內鏡下止血[13]?？紤]十二指腸殘端出血和出血部位不明確的病人，首先選擇血管造影，如果生命體征穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺或者發(fā)現(xiàn)吻合口瘺而且引流通暢,首選經(jīng)導管介入下動脈栓塞[14-15]。本組病人有2例通過DSA明確出血部位是胃十二指腸動脈出血和胰十二指腸動脈出血，給予栓塞治療后治愈出院。

遲發(fā)性大出血死亡率極高，本組11例病人死亡4例，總死亡率為36.3%，在院出血5例病人，大出血當天給予處理，4例再次手術，1例行血管栓塞，均治愈出院，在這5例病人中，無死亡，提示吻合口瘺及重要血管損傷導致的遲發(fā)性大出血危及生命的病人，應該立行手術治療或者血管栓塞處理。出院出血再入院6例病人，死亡4例，治愈2例；死亡4例為大出血保守治療到準備手術時間平均約62 h，就診時病人均處于休克，血紅蛋白極低，伴嚴重感染，3例沒有手術機會直接死亡，1例術中死亡，說明病人已經(jīng)喪失了外科手術時機。在出現(xiàn)遲發(fā)性大出血時，當?shù)蒯t(yī)院的診治常常不理想，原因有二：第一認識不足，再次大出血治療成功的重要環(huán)節(jié)是準確掌握再次手術適應證和時機，及時手術是降低死亡率關鍵；第二責任心不強，因為首次手術不在當?shù)蒯t(yī)院進行，尋找出血原因積極主動性不足。我們從中要吸取教訓，出院病人做好宣教，有任何不適要及時就醫(yī)，如果在當?shù)蒯t(yī)院就診，原手術醫(yī)生和當?shù)蒯t(yī)院接診醫(yī)生要保持密切聯(lián)系，指導當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生診治，及時轉診。

作為主刀外科醫(yī)生更應該重視術后大出血預防[14]，包括以下幾點：①淋巴清掃過程中合理應用電刀、超聲刀，防止超高溫度的電刀、超聲刀灼傷血管壁；②術后對術區(qū)仔細檢查止血，用吸收夾鉗夾重要血管不滿意時，有必要再次進行絲線結扎；③妥善處理十二指腸殘端，無張力包埋，保持輸入袢通暢，防止十二指腸殘端破裂；④手術完畢后盡量吸凈腹腔殘余積血積液，應充分引流，減輕腹腔炎癥，術后引流不暢應及時處理；⑤術后支持治療，同時糾正貧血、低蛋白血癥、控制感染、積極治療基礎疾病[16]。遲發(fā)性消化道大出血病人大出血前都有上腹痛、低熱等癥狀，常規(guī)作腹部CT等檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)腹腔感染及出血跡象，為我們及早干預提供依據(jù)。