孫孟茹 袁立軍 王維慶 李曉霞

①天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 天津 300070

②天津醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處 天津 300070

隨著生物心理社會醫(yī)學(xué)模式和以患者為中心的診療模式的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和人文性不斷發(fā)生碰撞與融合，社會公眾熱切關(guān)注醫(yī)生人文素養(yǎng)并對醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)培養(yǎng)提出新要求。美國醫(yī)師協(xié)會發(fā)表的《新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神：醫(yī)師宣言》[1]提出了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的職業(yè)人文素養(yǎng)應(yīng)包括將患者利益放在首位、患者自主和社會公平的三大基本原則和誠實、保密等十項職業(yè)責(zé)任?！度諆?nèi)瓦宣言》被認(rèn)為是現(xiàn)代版的《希波克拉底宣言》，2017年最新修訂的版本進(jìn)一步強調(diào)了醫(yī)療實踐的良知和尊嚴(yán)、師生互相尊重、尊重病人的自主性和傳承分享醫(yī)學(xué)知識等人文素養(yǎng)要求[2]。醫(yī)學(xué)院校作為開展醫(yī)學(xué)教育和輸出醫(yī)學(xué)人才的主體，要保證未來醫(yī)師能滿足公眾對醫(yī)學(xué)日益增長的期待，應(yīng)從醫(yī)學(xué)教育的各環(huán)節(jié)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)。天津醫(yī)科大學(xué)基于早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程構(gòu)建了醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)的路徑，對醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的早期培養(yǎng)模式做如下探討。

1 早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的必要性

目前國內(nèi)教育模式過于重視醫(yī)學(xué)專業(yè)能力的培養(yǎng)，忽略了綜合能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置方面，各高校開設(shè)了醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等課程，但課時比例相對較少，課程間缺乏交叉融合，且這些課程常常設(shè)置于較高年級，針對于低年級醫(yī)學(xué)生的人文教育相對缺乏。此外，我國的醫(yī)學(xué)教育體制不同于西方發(fā)達(dá)國家，生源來自于高中畢業(yè)生，主要以理科生為主，醫(yī)學(xué)生的公共文化素養(yǎng)基礎(chǔ)相對較差，剛?cè)雽W(xué)時往往對醫(yī)生這個職業(yè)抱有理想化的熱情，但對職業(yè)現(xiàn)狀認(rèn)知模糊或存在誤區(qū)，加之未能接觸臨床，缺少對醫(yī)學(xué)人文精神最直觀的認(rèn)識，學(xué)校需要把住入學(xué)第一關(guān)，上好入學(xué)第一課，為醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的養(yǎng)成奠定良好基礎(chǔ)。低年級學(xué)生由于年齡、心理、閱歷等特點，處于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)的最佳時期，因此，加強低年級醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)回歸人文屬性，具有迫切的必要性。

醫(yī)學(xué)人文教育最主要的問題是醫(yī)學(xué)人文教育與臨床實踐脫節(jié)[3]。低年級醫(yī)學(xué)生不具備足夠的知識和技能來開展醫(yī)生或準(zhǔn)醫(yī)生的臨床實踐，早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程是培養(yǎng)低年級學(xué)生人文素養(yǎng)的有效路徑，它使低年級少于機會接觸臨床的醫(yī)學(xué)生更多地以第三方角度觀察和體驗門診、病房以及社區(qū)衛(wèi)生保健機構(gòu)等醫(yī)療環(huán)境的日?；顒樱猩砀形蚝腕w會社會角色的轉(zhuǎn)變，從醫(yī)學(xué)生視角理解疾病對個人和家庭的影響，形成醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，熏陶“以患者為中心”的人文關(guān)懷理念，既實現(xiàn)了基礎(chǔ)與臨床的早期融合，又注重了職業(yè)實踐與學(xué)習(xí)過程的早期溝通，從而達(dá)到人文教育與臨床實踐的結(jié)合。

2 早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程概述

2.1 整合醫(yī)學(xué)人文知識，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)能力包括醫(yī)德、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療工作心理適應(yīng)能力、管理決策能力、醫(yī)師社會化技能、醫(yī)療團(tuán)隊合作精神和運用醫(yī)事法律預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的能力[4]。目前，關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)生對醫(yī)療實踐中醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)患溝通以及醫(yī)際溝通過程中醫(yī)務(wù)人員存在人文素養(yǎng)不足，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育現(xiàn)狀不滿意。臨床醫(yī)學(xué)生對交流與溝通能力以及團(tuán)隊合作能力的重要性認(rèn)識比較一致，但對于領(lǐng)導(dǎo)力、勝任力、自主和終生學(xué)習(xí)能力以及學(xué)術(shù)與科研水平的重要性認(rèn)識不足[5]。因此，課程設(shè)置需要加強相關(guān)方面的內(nèi)容，提升學(xué)生的綜合人文素養(yǎng)。

天津醫(yī)科大學(xué)自2012年起開設(shè)了必修課程早期接觸臨床實踐訓(xùn)練，共計7.5學(xué)分，132學(xué)時，貫穿于第一至第五學(xué)期，每個學(xué)期27學(xué)時，將早期接觸活動規(guī)范化、課程化，縱向銜接后期臨床見習(xí)、實習(xí)階段人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，實現(xiàn)全程不斷線。課程設(shè)置了職業(yè)情感與職業(yè)感知培養(yǎng)(含臨終關(guān)懷)、健康促進(jìn)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床科研素養(yǎng)訓(xùn)練以及臨床基本技能訓(xùn)練四大模塊，每學(xué)期安排了四個模塊的不同主題進(jìn)行教學(xué)(見表1)，由學(xué)校教務(wù)處統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，來自人文學(xué)院、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、公共衛(wèi)生學(xué)院、臨床醫(yī)學(xué)院、腫瘤醫(yī)院和社區(qū)實踐基地的教師分別參與相應(yīng)主題的教學(xué)內(nèi)容講授和實踐。教學(xué)內(nèi)容以醫(yī)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)為核心，設(shè)計遞進(jìn)的理論知識體系，與實踐相結(jié)合，增強醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感和使命感，逐步使學(xué)生確立生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)思維模式。例如，在職業(yè)精神與職業(yè)感知(包括臨終關(guān)懷)模塊中，學(xué)生在教師指導(dǎo)下開展社區(qū)調(diào)查、案例跟蹤訪談、體驗社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)過程、門診陪診、護(hù)理工作體驗、臨終關(guān)懷等教學(xué)活動，從“體驗-感知-感悟”到“自省-自悟”，達(dá)到自我教育的目的。在健康促進(jìn)與預(yù)防醫(yī)學(xué)模塊中，學(xué)生通過社區(qū)實踐和預(yù)防基地實踐，了解當(dāng)前居民健康素養(yǎng)水平，了解社區(qū)健康促進(jìn)的重要性，掌握“小病在社區(qū)，防病在社區(qū)，健康在社區(qū)”的真正含義，實施提高居民健康素養(yǎng)水平的干預(yù)措施，并調(diào)研干預(yù)效果。社區(qū)內(nèi)以問題為中心的學(xué)習(xí)將使學(xué)生體會到讓病人和公眾參與衛(wèi)生工作的必要性，慢性病的醫(yī)護(hù)工作讓學(xué)生學(xué)會如何獲得病人的配合。

表1早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程教學(xué)內(nèi)容

開設(shè)學(xué)期理論內(nèi)容實踐內(nèi)容第一學(xué)期1.醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神概論1.科研專題講座2.課程學(xué)習(xí)方法培訓(xùn)2.社區(qū)患者訪談3.基本科研思維概述3.社區(qū)調(diào)查4.健康與疾病意義4.常規(guī)實驗儀器觀摩學(xué)習(xí)第二學(xué)期1.科研選題基本原則和程序1.科研專題講座,合作撰寫計劃書2.醫(yī)療機構(gòu)和患者就醫(yī)實踐2.與門診患者交流,陪同患者就醫(yī)3.護(hù)理工作和醫(yī)護(hù)關(guān)系體驗3.體驗護(hù)理人員的工作4.醫(yī)療保障原理與政策4.模擬基本注射術(shù)操作第三學(xué)期1.科學(xué)研究和科學(xué)方法的基本介紹1.科研專題講座,讀書報告2.模擬臨床基本技能訓(xùn)練2.討論急癥、中毒、意外傷害等處理3.居民健康素養(yǎng)及干預(yù)措施3.模擬訓(xùn)練———外傷急救4.情景案例教學(xué)———心肺復(fù)蘇第四學(xué)期1.科研論文研讀的基本技巧1.科研專題講座2.預(yù)防醫(yī)學(xué)基本概念2.醫(yī)院導(dǎo)診體驗3.健康促進(jìn)及其發(fā)展3.跟隨醫(yī)生體驗門診工作4.中國公民健康素養(yǎng)的知識與技能4.社區(qū)預(yù)防專題實踐5.臨床醫(yī)生門診體驗5.制定個性化運動處方第五學(xué)期1.科學(xué)素養(yǎng)與科研誠信的培養(yǎng)1.社區(qū)預(yù)防入戶實踐與追蹤隨訪2.社區(qū)預(yù)防和臨床預(yù)防的社區(qū)實踐2.疾病預(yù)防和控制實踐3.公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的、意義和內(nèi)容3.參觀疾病預(yù)防控制中心4.全科醫(yī)生培養(yǎng)的意義和要求4.臨終關(guān)懷工作的體驗實踐5.臨終關(guān)懷基本概念和意義

2.2 改革教學(xué)方法，提高教學(xué)實效

與傳統(tǒng)上通過說理的方式傳授醫(yī)學(xué)人文知識不同，早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)更注重實訓(xùn)教學(xué)。以Cruess等所提出的適用于年輕學(xué)生人文素質(zhì)教育策略為基礎(chǔ)，課程全部采用小班授課，以問題為導(dǎo)向，采取“以學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”模式相結(jié)合，設(shè)計安排了小組討論、社區(qū)和醫(yī)院實踐、報告撰寫、匯報討論、反思性實踐等多種形式，鼓勵啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)和學(xué)生自主學(xué)習(xí)，輔以標(biāo)準(zhǔn)化病人等培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷意識等，培養(yǎng)學(xué)生人際溝通能力、臨床基本技能、科研素養(yǎng)和預(yù)防醫(yī)學(xué)思維[6]。

一方面，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺創(chuàng)新教學(xué)模式，如在講授醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的核心內(nèi)涵與溝通基本技能內(nèi)容時，學(xué)生課前閱讀網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺教師提供的關(guān)于訪談技能的教學(xué)資料，課上學(xué)習(xí)制定訪談計劃，設(shè)計訪談提綱，小組討論，課后各小組制定訪談計劃，在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺上與授課教師交流，教師對學(xué)生報告的完成情況進(jìn)行反饋；在講授自然災(zāi)害的自救與救助內(nèi)容時，學(xué)生每5人～10人組成小組，通過社會調(diào)查或網(wǎng)絡(luò)了解地震、洪水和龍卷風(fēng)等特點，搶救、自救和預(yù)防措施，教師提出問題與模擬練習(xí)的內(nèi)容，如“如果現(xiàn)在發(fā)生大地震，作為幸存的醫(yī)務(wù)工作者，你應(yīng)該做些什么？”“假如兩周后你被征召進(jìn)入急救中心成為一名急救醫(yī)生，這兩周時間你將惡補哪些知識和技能？”圍繞問題分組討論，由組長總結(jié)提交報告，教師通過網(wǎng)絡(luò)平臺反饋，同時探索開展“慕課”等模式的微課教學(xué)呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文及相關(guān)知識，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，實現(xiàn)從“灌輸式”教學(xué)向“參與式”教學(xué)轉(zhuǎn)變。

另一方面，開展多種形式的實踐教學(xué)。一是結(jié)合理論授課開展實踐教學(xué)，占總學(xué)時的56.8%(75/132)，主要為社區(qū)調(diào)查、入戶跟蹤訪談患有慢性阻塞性肺疾病的老年人、體驗醫(yī)院就醫(yī)過程、門診陪診、護(hù)理工作體驗、實驗室觀摩學(xué)習(xí)等，學(xué)生以小組為單位形成調(diào)研報告，如社區(qū)訪談、醫(yī)院門診感悟、體驗護(hù)理人員的苦與樂、感知醫(yī)生的工作過程實踐和臨終關(guān)懷等調(diào)研報告，并在課堂上與其他同學(xué)分享交流心得體會。二是結(jié)合專業(yè)開展社會實踐。設(shè)立“創(chuàng)新學(xué)分”，將早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程以外部分延伸至社會實踐專業(yè)化，要求每個學(xué)生至少完成1個學(xué)分。社會實踐由學(xué)校統(tǒng)一安排，專業(yè)教師引導(dǎo)，學(xué)生自主完成。每次社會實踐設(shè)定目標(biāo)和任務(wù)，以小組為單位，進(jìn)行調(diào)查、研究和討論，人人參與，完成社會實踐活動，學(xué)生以小組合作形式總結(jié)報告，在教師的引導(dǎo)下開展小組討論，對社會實踐目標(biāo)和任務(wù)完成情況進(jìn)行總結(jié)提升。實踐教學(xué)進(jìn)一步鍛煉了醫(yī)學(xué)生溝通交流、團(tuán)隊合作和文字表達(dá)能力，體現(xiàn)了患者人本性原則，學(xué)生體驗性原則，重視職業(yè)精神養(yǎng)成的終身性原則[7]。

2.3 創(chuàng)新考核方式，體現(xiàn)教學(xué)實效

由于對學(xué)生理論知識掌握情況的考核方式無法客觀反映以人文素養(yǎng)培養(yǎng)為核心的課程教學(xué)實效，也不利于醫(yī)學(xué)人文教育的推進(jìn)，因此，改變考核方式是早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程的重點和關(guān)鍵，把握職業(yè)精神的科學(xué)方法，改變傳統(tǒng)醫(yī)德評價的模糊性、不確定性，打破傳統(tǒng)的筆試考核方法，采用知識評價與實踐評價相結(jié)合、形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的方法。

早期接觸臨床實踐課程訓(xùn)練的評價體系包括實踐評價、過程性評價和問卷調(diào)查等。總成績包括實踐評價和過程性評價兩個部分，分別占60%和40%，其中實踐評價考核內(nèi)容涵蓋學(xué)生參與情況、完成情況和實踐報告；過程性評價主要考核學(xué)生在實踐結(jié)束后的個人討論，包括感悟、反思、觀點等，個人討論成績包括小組之間、同學(xué)之間依據(jù)個人對團(tuán)隊的貢獻(xiàn)不同進(jìn)行互相評價，以及教師對學(xué)生進(jìn)行評價，評價的內(nèi)容涉及參與度、影響力、小組氣氛、表達(dá)能力等方面。值得一提的是，形成性評價采用“學(xué)生個人成長檔案”方式，記錄實踐時間、地點、內(nèi)容和感悟，以及人文素養(yǎng)能力自我評估調(diào)查問卷、實踐帶教教師評價和實踐感悟報告匯報等，學(xué)生在早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程的學(xué)習(xí)結(jié)束后共完成16份報告和感悟，逐漸形成了“以患者為中心”的人文關(guān)懷理念。通過形成性評價及時反饋學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況和學(xué)習(xí)狀況，教師和學(xué)生均能夠及時調(diào)整，從而促進(jìn)教學(xué)相長，除此還關(guān)注學(xué)生的情感態(tài)度、學(xué)習(xí)策略、合作精神等，更重要的是形成性評價取代了過去以教師為主體的模式，采用學(xué)生的自我評價和學(xué)生之間的互評，有利于增強學(xué)生自我認(rèn)知能力，切實提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)的實效性。

3 早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的思考

為進(jìn)一步評估早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程的實效性，以“中國臨床醫(yī)生崗位勝任力模型”量表[8]為藍(lán)本設(shè)計調(diào)查問卷，涵蓋10項職業(yè)認(rèn)知和6項醫(yī)學(xué)生職業(yè)相關(guān)能力指標(biāo)，對408名2012級和2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行橫斷面調(diào)查，采用李克特五級量表法， 1分～5分分別對應(yīng)“完全不滿意”、“不滿意”、“滿意”、“很滿意”和“完全滿意”。調(diào)查結(jié)果顯示，在職業(yè)認(rèn)知指標(biāo)方面，85%以上的醫(yī)學(xué)生給出了“3分”及以上的評價，特別是在“同情同理心”、“耐心解惑”、“成就感”、“維護(hù)病人隱私與利益”等方面，平均分分別為4.03、3.93、4.18和4.16，這說明低年級醫(yī)學(xué)生通過早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程已具備一定的醫(yī)師責(zé)任感，并初步樹立“患者利益至上”和“以患者為中心”的職業(yè)理念。在職業(yè)相關(guān)能力指標(biāo)方面，團(tuán)隊合作能力提高最明顯，評價3分及以上者占88.8%；其次是“自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)能力”和“溝通交流能力”，評價3分及以上者分別為86.0%和85.8%。這些素養(yǎng)的提升在學(xué)生參加“中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會”發(fā)表的報告以及展現(xiàn)的能力上也有所體現(xiàn)。學(xué)生圍繞“醫(yī)學(xué)職業(yè)精神”，就醫(yī)學(xué)生如何理解、踐行職業(yè)精神等問題進(jìn)行了多種形式的研討，例如學(xué)生從“兒童-家長-醫(yī)師”這種獨特的關(guān)系屬性入手，以醫(yī)療共同決策的理論模型為依據(jù)，面向家長和兒童進(jìn)行問卷調(diào)查，并與一線兒科醫(yī)生開展深度訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在當(dāng)前醫(yī)療決策中兒童的參與度受到了不同程度的限制和忽視，從“兒科醫(yī)生難當(dāng)”這個社會和職業(yè)問題出發(fā)，深入分析兒科實踐面臨的具體挑戰(zhàn)，并嘗試提出改進(jìn)策略。學(xué)生共發(fā)表“基于‘早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程’的行動、收獲與反思”、“回歸臨床，回歸人”等5次主題報告，以及“Let Children Help：A Primary Study on Medical Autonomy in Pediatric Practice”等4次英文報告，獲得 “優(yōu)秀論文獎”、“最受歡迎獎”、“研究創(chuàng)意獎”等多個獎項。

早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程通過設(shè)計遞進(jìn)的教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法和考核方式以及課外實踐延伸，對學(xué)生的職業(yè)心理產(chǎn)生潛移默化的影響，是培養(yǎng)低年級醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的有效路徑，特別是堅持“以學(xué)生為中心”的教育，讓學(xué)生更早地、真實、全面和深入地接觸社會，深入理解醫(yī)學(xué)的社會性與人文性，更有利于培養(yǎng)出“以患者為中心”的好醫(yī)生。同時，我們也注意到學(xué)生在“醫(yī)療團(tuán)隊體會”、“醫(yī)學(xué)倫理和法律知識”以及“淡薄與奉獻(xiàn)”方面確實還有較大的提升空間，這為完善早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程教學(xué)內(nèi)容指明了方向。就醫(yī)學(xué)生對職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)相關(guān)能力指標(biāo)的自我評估分值(平均分值為3.51分～4.18分)來看，說明早期接觸臨床實踐訓(xùn)練課程雖然能夠提升低年級學(xué)生的人文素養(yǎng)水平，但與醫(yī)生勝任力的人文素養(yǎng)需求尚有很大差距，需要在后期的課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容中進(jìn)一步加強人文素養(yǎng)教育并貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程，特別是加強醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間的聯(lián)系，實現(xiàn)人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各專業(yè)地有效融合，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展，最終提升醫(yī)學(xué)生的專業(yè)能力和人文素養(yǎng)。除此之外，在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)方面，科學(xué)合理的課程體系設(shè)置僅為一方面，人文環(huán)境的熏陶同樣不可或缺。