陳申 鄭靜 陳晨 邢穎 崔焱 丁亞萍

(南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166)

中國老齡科研中心2011年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年末我國失能老人(60歲以上)數(shù)量已達(dá)3300萬，占老年人口的19.0%〔1〕。近年來，受家庭核心化、女性職業(yè)化、疾病慢性化等因素影響，家庭對(duì)失能老人的照護(hù)功能逐漸下降〔2〕，許多失能老人的日常生活活動(dòng)能力(ADL)需求無法得到滿足，易造成失能老人住院率、再入院率、急診率和死亡率的上升〔3～6〕，增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔7〕。在失能老人的日常照顧中，照顧者的照顧能力是至關(guān)重要的，良好的照顧能力不但可以改善老人的健康狀況、生活質(zhì)量，還能提高照顧者的工作效率、身心健康〔8〕。本研究旨在探討居家失能老人未滿足的ADL需求與對(duì)應(yīng)照顧者的照顧能力的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 從江蘇省南京市鼓樓區(qū)、玄武區(qū)、建鄴區(qū)、秦淮區(qū)、棲霞區(qū)、江寧區(qū)和六合區(qū)中15個(gè)社區(qū)的電子信息系統(tǒng)中便利抽取符合條件的失能老人及主要照顧者303對(duì)。失能老人納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足Barthel指數(shù)(BI)或功能活動(dòng)問卷(FAQ)量表失能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參與調(diào)查；③有讀寫能力或聽說能力或有熟悉老人情況的照顧者可提供資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)異常。主要照顧者判定標(biāo)準(zhǔn)：承擔(dān)照顧老人一半以上工作量的照顧者，如界定不清，則以老人自己選定的主要照顧者為準(zhǔn)。303名失能老人中，男138人，女165人；年齡60～109〔平均(82.30±9.53)〕歲；未婚、喪偶或離婚的150人；文盲115人，小學(xué)69人，初中38人，高中或中專40人，大專及以上41人；每月收入<1 000元的121人，1 000～3 000元51人。>3 000元的131人。303名主要照顧者中，男101人，女202人；年齡25～91〔平均(59.01±12.70)〕歲；文盲83人，小學(xué)83人，初中86人，高中或中專35人，大專及以上16人；為失能老人配偶的72人，子女95人，女婿或兒媳18人，其他親屬13人，護(hù)工99人，社工6人；每月收入<1 000元的71人，1 000～3 000元117人，>3 000元的115人。

1.2研究工具 ①BI〔9〕：用于評(píng)定基礎(chǔ)性ADL(BADL)。該量表共10個(gè)條目，從完全需要幫助到完全不需要幫助計(jì)0、5、10、15分，部分條目完全不需要幫助計(jì)5或10分，總分100分，100分為完全自理，61～99分為輕度失能，41～60分為中度失能，20～40分為重度失能，0～19分為完全失能。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.92，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.85，結(jié)構(gòu)效度良好〔10〕。②功能活動(dòng)問卷(FAQ)〔11〕：用于評(píng)定工具性ADL(IADL)。該量表共10個(gè)條目，從完全不需要幫助到完全需要幫助計(jì)0、1、2、3分，總分30分，≥5分為失能。該量表的評(píng)定者間信度為0.80，效標(biāo)效度系數(shù)為0.72〔12〕。③未滿足需求評(píng)估表：根據(jù)Allen等〔13〕設(shè)計(jì)的基于感覺性需求的流程自行編制。評(píng)估表所有條目均引用BI和FAQ的20個(gè)條目，并將其中的“大便控制”和“小便控制”2個(gè)條目歸納入原有的條目“如廁”，“了解最近發(fā)生的事”和“討論和了解電視、書的內(nèi)容”2個(gè)條目歸納成“社交”，最終形成評(píng)估表的17個(gè)條目，其余15個(gè)條目分別簡(jiǎn)稱為：進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、平衡收支、工作、購物、娛樂、瑣事、做飯、吃藥、坐車出行。④家庭照顧者照顧能力測(cè)量表(FCTI)〔14，15〕共25個(gè)條目，從應(yīng)對(duì)不困難到非常困難計(jì)0、1、2分。共5個(gè)維度，分別為適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒、評(píng)估家人及社區(qū)資源、調(diào)整生活以滿足照顧需求?？偡?0分，得分越高，說明照顧者照顧老人的困難越多，照顧能力越低。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.93，效標(biāo)效度系數(shù)為0.79。⑤失能老人及照顧者一般資料調(diào)查表，為自行編制，失能老人的一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、每月收入；照顧者的一般資料包括性別、年齡、文化程度、與被照顧者關(guān)系和每月收入。

1.3研究過程 根據(jù)公式N=μα2×π(1-π)/δ2算得樣本量為291。15名調(diào)查員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后進(jìn)入各社區(qū)收集資料，獲得老人同意后首先使用BI和FAQ進(jìn)行失能鑒定，分別測(cè)量BADL和IADL水平，滿足任一量表的失能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)即可確認(rèn)為失能。之后再使用其余測(cè)量工具調(diào)查其和其照顧者。調(diào)查時(shí)至少2人一組以便相互補(bǔ)充和核對(duì)，且所有測(cè)量工具由調(diào)查員詢問并填寫。最終實(shí)際收集問卷303份(100%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1失能狀況 BADL方面，BI平均得(40.43±32.13)分，滿分3人(為盲人，BADL正常，但更高級(jí)的IADL失能)，輕度失能94人，中度失能49人，重度失能56人，完全失能101人。IADL方面，F(xiàn)AQ得(21.08±8.14)分，4例小于5分(但BADL失能)，失能率98.68%。

2.2ADL需求未滿足狀況 303名失能老人中，282名有至少一項(xiàng)ADL需求未得到滿足，占比93.07%。每位失能老人平均有(4.98±3.17)項(xiàng)ADL需求未得到滿足。各ADL項(xiàng)目的需求狀況及未滿足狀況見表1。

2.3主要照顧者照顧能力狀況 照顧者FCTI總均分，各維度均分及與香港常模的比較(除處理個(gè)人情緒)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表1 居家失能老人各ADL條目需求狀況及其未滿足狀況〔n(%)〕

表2 主要照顧者照顧能力總分及各維度與常模的比較分)

2.4失能老人未滿足的ADL需求與照顧者照顧能力的相關(guān)性 照顧能力總分與總未滿足ADL需求個(gè)數(shù)，未滿足BADL及IADL需求個(gè)數(shù)均呈正相關(guān)，適應(yīng)照顧角色和應(yīng)變及提供協(xié)助這兩個(gè)維度的得分與三類未滿足需求個(gè)數(shù)也均呈正相關(guān)，評(píng)估家人及社區(qū)資源維度與總未滿足ADL需求個(gè)數(shù)及未滿足IADL需求個(gè)數(shù)呈正相關(guān)，但與未滿足BADL需求個(gè)數(shù)不相關(guān)。調(diào)整生活以滿足照顧需求維度與總未滿足ADL需求個(gè)數(shù)及未滿足BADL需求個(gè)數(shù)呈正相關(guān)，但與未滿足IADL需求個(gè)數(shù)不相關(guān)。見表3。

表3 未滿足ADL需求與照顧者能力的相關(guān)性〔n=303，r/P值〕

3 討 論

現(xiàn)有研究表明，需求未能得到滿足的失能老人常常會(huì)出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、壓力性潰瘍、墜床、跌倒等不良事件〔16〕，使得老人住院的概率大大上升。此狀況不僅會(huì)損害失能老人的身心健康，也給整個(gè)家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)損失。因此，減少未滿足ADL需求應(yīng)成為失能老人照料的重要舉措。

本研究結(jié)果和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中未滿足率較高的項(xiàng)目是相同的〔17〕，說明在中國社會(huì)失能老人照料中，這些項(xiàng)目易被忽視是共性存在的問題。

平地行走、上下樓梯、坐車出行是一些需要出門的活動(dòng)，但是現(xiàn)階段我國大部分失能老人所居住的環(huán)境并沒有電梯，且照料他們的人員大多都是力量較弱的中老年女性〔2〕，如果要移動(dòng)老人，就必須要徒手搬運(yùn)。這樣不便的條件使很多失能老人無法經(jīng)常出門，甚至不得不長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)此以往，失能老人有較高的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)，很多照顧者也會(huì)產(chǎn)生一些背痛、腰肌勞損、腰椎間盤突出等癥狀〔18〕。目前很多發(fā)達(dá)國家的家庭已使用了電動(dòng)機(jī)械臂、電動(dòng)輪椅等便利而先進(jìn)的移位工具〔19〕，我國的社區(qū)也可以借鑒此策略，購買并出借一些電動(dòng)移位工具，使失能老人也更加容易地外出活動(dòng)。

社交、娛樂需求屬于人們的精神需求。長(zhǎng)期在家的失能老人不僅會(huì)體能下降，交際圈也會(huì)逐漸縮小，甚至與鄰居之間的來往也會(huì)越來越少，長(zhǎng)此以往，老人就會(huì)感覺生活空虛，生活質(zhì)量大幅度下降〔20〕，甚至一些老人還會(huì)發(fā)生焦慮、抑郁等心理疾病〔21〕。但是目前很多照顧老人的人員往往只重視失能老人的生理需要，卻忽略了其心理健康。而且照顧者長(zhǎng)期承受著照料負(fù)擔(dān)，不可避免的會(huì)產(chǎn)生一些消極情緒，這些也會(huì)轉(zhuǎn)嫁給失能老人并間接損害老人的心理健康。所以社區(qū)可以加強(qiáng)對(duì)照顧者進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)，并多舉行一些社交娛樂活動(dòng)，使失能老人獲得一定程度的精神慰藉。

照顧失能老人需要大量的時(shí)間和精力，照顧者不僅需要了解基本的知識(shí)，也必須掌握調(diào)整個(gè)人生活、調(diào)節(jié)自身負(fù)性情緒、利用社會(huì)醫(yī)療資源等能力〔22〕。通過本研究結(jié)果可以看出，南京地區(qū)照顧者的總體及評(píng)估家人及社區(qū)資源、應(yīng)變及提供協(xié)助、適應(yīng)照顧角色等能力都要高于香港地區(qū)，但調(diào)整生活以滿足照顧需求的能力卻較弱。其較弱的生活調(diào)整能力可主要從睡眠減少且質(zhì)量下降、興趣社交匱乏、對(duì)未來缺乏規(guī)劃、體力消耗嚴(yán)重、生活機(jī)械無趣等方面看出。由此可見，南京地區(qū)的照顧者盡管整體照顧能力相對(duì)高于香港地區(qū)，但是他們付出了大量的時(shí)間和精力，自身的健康也受到了損壞。照顧者容易出現(xiàn)的生理問題一般為經(jīng)常幫老人移位所出現(xiàn)的腰肌勞損、免疫力下降及慢性疾病加重等〔23〕。常見的心理問題為日復(fù)一日的照顧工作所導(dǎo)致的抑郁、焦慮、暴躁等負(fù)面情緒〔23,24〕。如果照顧者對(duì)自己的生活調(diào)節(jié)不夠重視，整日處于這種壓抑的生活狀態(tài)，不僅會(huì)使自身的身心健康受到影響，也會(huì)影響失能老人ADL需求的滿足，形成惡性循環(huán)。所以社區(qū)工作人員必須對(duì)照顧者的生活狀態(tài)也予以足夠的重視，并采取相應(yīng)的措施，指導(dǎo)其對(duì)失能老人進(jìn)行科學(xué)的照料。照顧者可以合理規(guī)劃好照顧失能老人的時(shí)間，留出一定的私人時(shí)間；在提供幫助的同時(shí)學(xué)會(huì)借用老人的自身能力〔25〕；學(xué)習(xí)照顧過程中的節(jié)力原則，減輕自身的身體傷害。另一方面，社區(qū)工作人員也可以定時(shí)對(duì)照顧者進(jìn)行關(guān)心和問候，給予他們幫助以減輕他們的工作負(fù)擔(dān)，并對(duì)他們的工作給予充分的引導(dǎo)和鼓勵(lì)。同時(shí)還要引導(dǎo)照顧者能夠合理地規(guī)劃時(shí)間和精力，兼顧自己的工作和家庭生活，使自己的身心都得到調(diào)整，從而更好地滿足失能老人的各項(xiàng)需求。

本研究結(jié)果顯示，照顧者的照顧能力越強(qiáng)，失能老人的未滿足ADL需求越少。照顧者若有較高的照顧能力，可以讓他們更好地調(diào)動(dòng)各類資源，發(fā)揮自身潛能，從而使失能老人的需求得到更好的滿足。所以必須采取相應(yīng)的措施，使照顧者的照顧能力得到提高。

一個(gè)合格的照顧者需要具備良好的適應(yīng)與應(yīng)變能力，盡管該能力與照顧者的一般資料和社會(huì)經(jīng)歷等相關(guān)，但全面而快速地獲取照料失能老人的相關(guān)技能與知識(shí)同樣可以增強(qiáng)其進(jìn)入角色的信心，讓其在處理各類突發(fā)事件時(shí)能獲得科學(xué)的指導(dǎo)，所以，社區(qū)應(yīng)積極地對(duì)照顧者進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)。

現(xiàn)有研究指出，失能老人健康狀態(tài)的下降與照顧者的負(fù)面情緒有著一定的相關(guān)性〔26〕，但本研究中照顧者調(diào)節(jié)情緒的能力并不與未滿足的ADL需求個(gè)數(shù)相關(guān)。由此可推測(cè)，親屬照顧者在我國傳承的孝道文化熏陶下及護(hù)工在工作責(zé)任心的影響下，那些照顧過程中出現(xiàn)的負(fù)面情緒，不會(huì)成為滿足失能老人ADL需求的阻礙。不過照顧者依然需要正面面對(duì)并解決這類的情緒，使自己有一個(gè)健康的身心狀態(tài)，防止影響其完成自身的照料任務(wù)。

BADL中的許多項(xiàng)目，往往單人就可以完成，較少會(huì)需要外界提供幫助，即便照顧者無法合理運(yùn)用各項(xiàng)社會(huì)資源，也不容易影響到失能老人需求的滿足。而IADL的項(xiàng)目中存在許多社交、娛樂需求，需要多人的配合方能完成，若家人、社區(qū)不能提供一定的幫助，照顧者往往會(huì)避免麻煩而忽視此類需求。

此外，BADL項(xiàng)目往往需要長(zhǎng)期持續(xù)，照顧者需要有較強(qiáng)的調(diào)整個(gè)人生活的能力，從而有充足的精力來處理這些照顧任務(wù)。若缺失其中任一環(huán)節(jié)，則容易讓失能老人有需求未滿足的感受，出現(xiàn)失落之感。但是IADL的許多項(xiàng)目則無須天天持續(xù)，只要時(shí)常涉及就會(huì)讓失能老人獲得滿足感，所以對(duì)照顧者的精力狀態(tài)有著相對(duì)較低敏感度。