林毓銘 肖麗瑩

(1暨南大學(xué)公共管理學(xué)院 應(yīng)急管理學(xué)院，廣東 廣州 510632；2武漢大學(xué)社保研究中心)

民政部公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，中國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%，預(yù)計(jì)到2050年，老年人口總數(shù)將超4億，老齡化水平達(dá)30%以上〔1〕。與此同時(shí)，中國(guó)的人均衛(wèi)生費(fèi)用不斷攀升。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局顯示， 2015年中國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用2 980.80元，較2014年增長(zhǎng)13%〔2〕?！翱床≠F”是中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中遇到的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。為應(yīng)對(duì)人口老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的挑戰(zhàn)，中國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式逐步從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。中國(guó)正通過(guò)多項(xiàng)舉措進(jìn)行探索，老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題成為中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的進(jìn)程中必須重點(diǎn)解決的一項(xiàng)課題。醫(yī)療費(fèi)用支出作為老年人使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要指標(biāo)，具有一定的研究意義。本研究旨在探討影響老年人醫(yī)療支出的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 運(yùn)用安德森行為模型對(duì)2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)庫(kù)總樣本量16 406人，在刪除無(wú)效值與極端值后，本文的樣本總量為7 581人。男3 746人，女3 835人；年齡60～69歲4 783人，70～79歲2 114人，80歲及其以上684人；婚姻狀況(缺失2人)單身1 530人，已婚6 049人；小學(xué)及其以下7 103人，中學(xué)353人，大學(xué)及其以上125人；農(nóng)村2 076人，城市5 505人；家庭年收入(23 366±12 479)元；有醫(yī)療保險(xiǎn)7 379人；生活滿(mǎn)意度(缺失576人)：滿(mǎn)意2 978人，一般3 420人，不滿(mǎn)意607人；社會(huì)支持(來(lái)自子女對(duì)父母的經(jīng)濟(jì)支持)：0元3 351人，1～2 000元1 471人，≥2 001元2 759人；有疾病7 508人；自評(píng)健康狀況：健康2 285人，一般3 610人，不健康1 686人；身體健康得分(PCS)平均(55.60±8.73)分(缺失10人),心理健康得分(MCS)平均(78.54±6.15)分。

1.2研究方法 安德森1968年提出了醫(yī)療服務(wù)利用模型，最初用于分析家庭服務(wù)醫(yī)療利用影響因素。本文借鑒得到最大認(rèn)同的安德森原始版本〔3〕，分析前置性因素、使能性因素與需求因素3者對(duì)中國(guó)老年人醫(yī)療支出的影響。在2015年CHARLS數(shù)據(jù)中，前置性因素包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度；使能性因素包括城鄉(xiāng)、家庭年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、生活滿(mǎn)意度、社會(huì)支持；需求因素包括疾病數(shù)量、自評(píng)健康、PCS、MCS。根據(jù)安德森的論述，3類(lèi)因素對(duì)醫(yī)療行為存在顯著影響，本文提出以下假設(shè)：H1：需求因素對(duì)老年人醫(yī)療支出有顯著相關(guān)關(guān)系；H2：使能性因素對(duì)老年人醫(yī)療支出有顯著相關(guān)關(guān)系；H3：前置性因素對(duì)老年人醫(yī)療支出有顯著相關(guān)關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 被解釋變量為老年人醫(yī)療支出費(fèi)用，屬于連續(xù)變量。由于醫(yī)療支出費(fèi)用變量存在較多的0值，且刪去后會(huì)嚴(yán)重影響樣本結(jié)果，數(shù)據(jù)不符合典型的正態(tài)分布，故排除線(xiàn)性回歸模型。老年人醫(yī)療費(fèi)用支出為≥0的情況，針對(duì)被解釋變量取正值時(shí)為連續(xù)變量但還有很多機(jī)會(huì)取值為零的情況，選擇Tobit模型，運(yùn)用Tobit模型研究前置性因素、使能性因素與需求因素對(duì)醫(yī)療支出的影響。為了避免多重共線(xiàn)性，最后運(yùn)用Tobit模型逐步構(gòu)建影響老年人醫(yī)療支出的因素。

yi* 為潛在變量，yi為被解釋變量，即老年人醫(yī)療費(fèi)用支出，x1……x13為自變量，α0為常數(shù)項(xiàng)，α1……α13為待估參數(shù)，μ為服從正態(tài)分布的殘差項(xiàng)。

2 結(jié) 果

以醫(yī)療支出為因變量，以下為自變量：①前置性因素：年齡(1=60～69歲，2=70～79歲，3=80歲及以上)，性別(0=男，1=女)，婚姻狀態(tài)(0=單身，1=已婚)，受教育程度(1=小學(xué)及以下，2=中學(xué)，3=大學(xué)及以上)。②使能性因素：戶(hù)口(1=農(nóng)業(yè)，2=城市)，家庭年收入(連續(xù)型數(shù)據(jù))，醫(yī)療保險(xiǎn)(0=無(wú)，1=有)，生活滿(mǎn)意度(1=滿(mǎn)意，2=一般，3=不滿(mǎn)意)，社會(huì)支持(1=0元，2=1～2 000元，3=2 001元及以上)。③需求因素：疾病數(shù)量(0=無(wú)，1=有)，自評(píng)健康(1=健康，2=一般，3=不健康)，PCS(連續(xù)型數(shù)據(jù))，MCS(連續(xù)型數(shù)據(jù))。在進(jìn)入模型構(gòu)建前，首先對(duì)樣本進(jìn)行相關(guān)性分析可以初步探索自變量與因變量的關(guān)系，減少模型構(gòu)建時(shí)的錯(cuò)漏。數(shù)據(jù)表明：老年人的醫(yī)療支出與年齡、性別、教育程度、城鄉(xiāng)、家庭年收入、生活滿(mǎn)意度、社會(huì)支持、自評(píng)健康不同程度上存在一定的相關(guān)關(guān)系，Lambda系數(shù)分別為0.006、0.026、0.004、0.002、0.004、0.029、0.167、0.011(均P<0.005)。同時(shí)，老年人醫(yī)療費(fèi)用支出與PCS、MCS存在顯著相關(guān)關(guān)系，斯皮爾曼rho系數(shù)分別為0.039，-0.330(均P=0.000)。說(shuō)明需求因素對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響最為明顯，在進(jìn)入回歸時(shí)應(yīng)首先考慮需求因素。在構(gòu)建模型前對(duì)方程進(jìn)行多重共線(xiàn)性檢驗(yàn)，可減少自變量間內(nèi)生性對(duì)模型的影響。多重共線(xiàn)性檢驗(yàn)表明，需求因素內(nèi)存在一定的多重共線(xiàn)性，因此用PCS與MCS即可代表主客觀的需求。

由于健康是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的直接原因，因此本文首先將需求因素與醫(yī)療支出構(gòu)建模型一，接著依次加入使能性因素與前置性因素構(gòu)建模型二與模型三。結(jié)果說(shuō)明模型通過(guò)檢驗(yàn)，且擬合度在3類(lèi)因素均加入時(shí)解釋力最強(qiáng)，符合安德森模型的解釋?zhuān)c已有研究一致〔4〕。

需求因素是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的直接因素，心理健康因素較身體健康因素對(duì)醫(yī)療支出的影響更為顯著，即主觀的醫(yī)療需求比客觀的醫(yī)療需求能解釋更多的醫(yī)療支出。心理健康指標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)用支出在99%的置信區(qū)間下心理健康指標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)用支出存在非常顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，MCS每提高1分，老年人在醫(yī)療方面少支出187.044 3元。由于MCS計(jì)算時(shí)分?jǐn)?shù)越高代表老年人的心態(tài)越積極，因此兩者的負(fù)相關(guān)可解釋為患有抑郁、消沉、萎靡情緒的老年人在醫(yī)療服務(wù)方面支出更多。

身體健康指標(biāo)因素與醫(yī)療費(fèi)用支出在90%的置信區(qū)間內(nèi)存在正相關(guān)關(guān)系，由于PCS計(jì)算時(shí)分?jǐn)?shù)越高代表老年人生活越無(wú)法自理，說(shuō)明生活越無(wú)法自理的老年人在醫(yī)療費(fèi)用支出越高，老年人生活不能自理的分值每提高1分，在醫(yī)療支出方面增加40.131 4元，符合安德森模型的原理。心理健康因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的顯著性高于身體健康因素，關(guān)注老年人的心態(tài)健康對(duì)改善其醫(yī)療服務(wù)使用情況有積極的影響。

模型二加入了使能性因素，模型的擬合度有所改善，其中家庭年收入與醫(yī)療支出顯著負(fù)相關(guān)，社會(huì)支持與醫(yī)療支出在95%的置信區(qū)間內(nèi)顯著負(fù)相關(guān)。社會(huì)支持指老年人從父母、子女中得到的經(jīng)濟(jì)支持。老年人得到的社會(huì)支持每增加1元，其在醫(yī)療費(fèi)用上的支出少496.198 9元?？赡苁怯捎讷@得社會(huì)支持越多的老年人平日得到的照顧更多，保健的理念更強(qiáng)，其身體與心理都更為健康積極，因此在醫(yī)療方面支出更少。以上說(shuō)明，對(duì)于控制老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的剛性需求而言，社會(huì)支持是重要的一個(gè)緩沖器。同時(shí)，由于97.3%的老年人均購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此數(shù)據(jù)無(wú)法較好地判斷醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出影響的正負(fù)性。

前置性因素在3類(lèi)因素中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響最少，婚姻與教育程度因素與醫(yī)療費(fèi)用支出呈負(fù)相關(guān)，鰥寡、未婚、教育程度低的老年人在醫(yī)療費(fèi)用方面支持更多?？赡苡捎谶@類(lèi)老年人得到的社會(huì)資源與社會(huì)照顧最少，生理與心理的情況都比平均水平差，因此在醫(yī)療方面支出更多。

從模型三可見(jiàn)，需求因素、使能性因素與前置性因素均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出存在不同程度的相關(guān)性，前置性因素最弱，使能性因素次之，需求因素最強(qiáng)。在影響老年人醫(yī)療支出的諸多因素中，健康是最直接的因素、社會(huì)支持是最主要的因素。見(jiàn)表1。

表1 老年人醫(yī)療支出Tobit模型

3 討 論

3.1老年人醫(yī)療支出較高 老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有剛性需求，數(shù)據(jù)顯示，老年人的醫(yī)療年支出平均為4 668.63元，約為全國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用的1.5倍〔2〕，說(shuō)明老年人的醫(yī)療支出較其他人群高。其中，醫(yī)療支出隨年齡增加，80歲及以上的老年人平均醫(yī)療支出為6 200.90元，比70～79歲與60～69歲的老年人分別高出1 671.89元和1 688.51元。在老齡化背景下，因病致貧、因病返貧、諱疾忌醫(yī)的現(xiàn)象時(shí)有存在，醫(yī)療改革的目標(biāo)仍以更好滿(mǎn)足需求為導(dǎo)向。研究指出〔5〕，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼仍是未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用融資不可忽視的來(lái)源。因此，可以根據(jù)年齡實(shí)施差異化的補(bǔ)貼政策，對(duì)高齡患者提供高齡津貼、慢病補(bǔ)貼、臨終關(guān)懷津貼，為提高老年人的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提供條件。

3.2健康因素對(duì)老年人醫(yī)療支出具有顯著影響 從身體健康來(lái)看，不論是疾病數(shù)量還是身體健康分?jǐn)?shù)，均呈現(xiàn)出中國(guó)老年人的健康情況不容樂(lè)觀。研究指出〔6〕，慢性病會(huì)顯著影響老年人的醫(yī)療支出水平。老年人患有慢性疾病高達(dá)99%，其中大部分患有1～3種慢性疾病，老年人或多或少地需要得到他人的照料。但老年人的自我感覺(jué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)越于自身的客觀健康情況。積極健康的心理對(duì)醫(yī)療支出具有顯著的影響,老年人積極健康的心態(tài)為其積極老齡化帶來(lái)益處。說(shuō)明國(guó)家應(yīng)加大對(duì)積極老齡化的投入，通過(guò)構(gòu)建積極的老齡化社會(huì)來(lái)緩解老齡問(wèn)題。同時(shí)，老年人對(duì)自身醫(yī)療服務(wù)需求的主客觀認(rèn)識(shí)存在鮮明差異也可能隱藏了部分醫(yī)療需求。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善預(yù)防性保險(xiǎn)和服務(wù)建設(shè)，免費(fèi)為老年人提供定期檢查，落實(shí)家庭醫(yī)生政策，動(dòng)態(tài)追蹤老年人的健康情況，推動(dòng)我國(guó)老年人從“治療”向“預(yù)防”的醫(yī)療思維轉(zhuǎn)變，通過(guò)日常保健降低大病重病的患病概率從而減少老年人醫(yī)療支出。

3.3社會(huì)支持對(duì)老年人醫(yī)療支出具有顯著影響 老年人養(yǎng)老與醫(yī)療責(zé)任主要落在家庭身上。研究指出〔7〕，家庭可支配收入是影響家庭醫(yī)療支出總額的主要因素。代際支持的紅利讓人們忽視了老年問(wèn)題。老年人在面對(duì)年老風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，更多是依靠子女、配偶組成的家庭作為經(jīng)濟(jì)保障。老年問(wèn)題不僅僅是家庭問(wèn)題，更是社會(huì)問(wèn)題。社會(huì)保障政策思考的維度可從個(gè)人向家庭轉(zhuǎn)變，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支出范圍彈性化管理，從個(gè)人使用向家庭成員共用拓寬。盡快解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算難題，為隨遷老人提供報(bào)銷(xiāo)的便利。對(duì)贍養(yǎng)壓力較重的家庭提供稅收減免，讓老年人更有獲得感與幸福感。