李雪梅

[摘要] 目的 探討在瘢痕子宮陰道分娩產程的不同階段行藥物鎮(zhèn)痛臨床效果及其對母嬰的影響。 方法 回顧性分析2008年8月—2017年10月以來該院瘢痕子宮無其他醫(yī)學剖宮產指征，自愿接受陰道分娩硬膜外藥物鎮(zhèn)痛的產婦284例作為觀察組，分成A（59例）、B（81例）、C（62例）3組。A組為臨產至宮口開至3 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，B組為宮口開至3～6 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，C組為6cm以上行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛。將同期經陰道試產未行藥物鎮(zhèn)痛產婦作為對照組D組（82例）。觀察并記錄各組的鎮(zhèn)痛效果（VAS）、下肢運動阻滯程度、產程時間、分娩方式、母嬰結局。結果 A、B、C各組鎮(zhèn)痛前的VAS評分都在8分以上，疼痛難忍，鎮(zhèn)痛后15 min評分都在2分以下，無疼痛或輕微疼痛，均能忍受，鎮(zhèn)痛有效率100%，與D組對應時點VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。鎮(zhèn)痛后A、B、C各組改良Bromage評分為0分，少數產婦出現下肢輕度麻木感，大多都能在20～30 min后消失，并未影響下肢運動，與D組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。藥物鎮(zhèn)痛對產程有影響，A、B、C各組的總產程、潛伏期、活躍期與D組比較，A組的總產程縮短39.5%，潛伏期縮短49.1%，活躍期縮短15.4%;B組的總產程縮短27.3%，潛伏期縮短33.9%，活躍期差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;C組的總產程、潛伏期、活躍期差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A、B、C各組的第二產程、第三產程與D組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A、B、C各組的剖宮產率在10%左右，D組的剖宮產率25%以上，可見，藥物鎮(zhèn)痛對降低剖宮產率有積極效果。A、B、C、D各組新生兒臍帶血血氣分析值及Apgar評分都在正常值范圍內，且差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 藥物鎮(zhèn)痛有效率達100%，未影響下肢運動，對分娩產力未造成影響;對總產程、潛伏期、第一產程縮短明顯;可降低再次剖宮產率，對母嬰結局未造成影響。

[關鍵詞] 硬膜外藥物鎮(zhèn)痛;瘢痕子宮;產程;母嬰

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0114-04

長期以來，我國剖宮產率居高不下，隨著國家“二孩”政策的放開，瘢痕子宮產婦增多。由于瘢痕子宮對再次妊娠在孕期、分娩和產后均有諸多不利影響，如子宮彈性降低、子宮破裂、產后出血等風險[1]。這也就造成了再次妊娠時瘢痕子宮二次剖宮產率較高，但瘢痕子宮再次妊娠剖宮產較非瘢痕子宮剖宮產風險增大、不良反應易發(fā)生，并發(fā)癥危害較大。許多研究報道指出，應減少剖宮產率，建議在保證母嬰安全的前提下，適當選擇嘗試其他分娩方式。該院針對瘢痕子宮陰道分娩行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，降低了剖宮產率，取得了較好的效果。該文方便選取2008年8月—2017年10月入院，瘢痕子宮，無其他醫(yī)學剖宮產指征，無麻醉禁忌證，自愿陰道分娩的產婦284例，研究瘢痕子宮陰道分娩硬膜外藥物鎮(zhèn)痛效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已通過崇仁縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。方便選取該院，瘢痕子宮，無其他醫(yī)學剖宮產指征，無麻醉禁忌證，自愿陰道分娩的產婦284例。其中硬膜外藥物鎮(zhèn)痛者，分成A（59例）、B（81例）、C（62例）3組。A組為規(guī)律宮縮至宮口開3 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，B組為宮口開3～6 cm行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，C組為宮口開6 cm以上行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛。D組為按產科常規(guī)處理未行硬膜外藥物鎮(zhèn)痛經陰道試產的瘢痕子宮產婦82例。A、B、C各組產婦分別與D組產婦的年齡、體重、身高、妊娠時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? 方法

將接受藥物鎮(zhèn)痛的產婦送入產房，由麻醉醫(yī)師讓產婦及家屬簽署麻醉同意書，隨后麻醉醫(yī)師到產房實施分娩鎮(zhèn)痛術。鎮(zhèn)痛前助產士測量產婦的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏、氧飽和度（SpO2）、胎心率、宮縮強度，開通上肢靜脈輸液通道[2]。然后使產婦側臥位，麻醉醫(yī)師常規(guī)穿刺點消毒鋪巾，選用硬膜外穿刺包于L2～3或L3～ 4行硬脊膜外腔穿刺，證實穿刺針進入硬脊膜外腔，向頭端置入硬膜外導管3 cm，退出硬外針貼上薄膜固定導管。囑產婦平臥，推注75 mg羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20050325）+0.9%NaCl 93 mL+0.1 mg芬太尼（批號：1171004）2 mL合劑5 mL。觀察有效無異常，再加推注10 mL后接鎮(zhèn)痛泵，泵注5 mL/h至產后維持2 h拔泵，期間患者自控鎮(zhèn)痛劑量為5 mL或在醫(yī)生指導下加減。

1.3? 觀察指標

鎮(zhèn)痛效果采用VAS評分（視覺模擬評分法）、下肢運動阻滯程度采用改良Bromage評分、各組各產程時間、陰道分娩率、剖宮產率、新生兒1 min，5 min的Apgar評分及新生兒臍帶血血氣分析等情況。常規(guī)連續(xù)監(jiān)測產婦血壓、心率、血氧飽和度、胎心率及宮縮強度。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料[n（%）]采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 鎮(zhèn)痛效果

A、B、C各組鎮(zhèn)痛前VAS評分與D組比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A、B、C各組鎮(zhèn)痛后15 min、宮口開3、6、10 cm、第二產程及胎兒娩出后的效果與鎮(zhèn)痛前組內比較效果明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），與D組對應時點VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。各組產婦VAS評分比較見表2。

2.2? 下肢運動阻滯程度采用改良Bromage評分

鎮(zhèn)痛后A、B、C各組 改良Bromage 評分為0分，僅A組5例、B組7例、C組4例產婦出現下肢輕度麻木感，大多都能在20～30min后消失，并未影響下肢運動，且各組宮口開全后均存在排便感，能在醫(yī)生指導下自行用力生產，可見鎮(zhèn)痛對分娩用力未造成影響[3]。與D組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3? 鎮(zhèn)痛后產程情況

A組的總產程、潛伏期、第一產程較D組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;A組的活躍期較D組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）; B組的總產程、潛伏期、第一產程較D組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組的總產程、潛伏期、第一產程較B組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A、B、C各組的第二產程、第三產程較D組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組產程各階段時間比較見表3。

2.4? 各組產婦結局情況比較

A、B、C、D各組剖宮產分別為10.2%，9.9%，11.3%，25.6%; A、B、C組自然分娩和剖宮產率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與D組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;A、B、C、D組陰道助產及產后2 h出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組產婦結局情況比較見表4。

2.5? 各組新生兒臍帶血血氣分析及Apgar評分

A、B、C、D各組比較新生兒臍帶血血氣分析及Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組新生兒臍帶血血氣分析及Apgar評分見表5。

3? 討論

3.1? 硬膜外藥物鎮(zhèn)痛可在臨產后各階段實施，對新生兒結局無不良影響，且見效快，效果好，不影響下肢運動

有關藥物鎮(zhèn)痛起始和結束時機問題，有些學者所持觀點不一樣。李友安等人[4]認為鎮(zhèn)痛從活躍期開始，終止于產程結束;王向東等人[5]認為鎮(zhèn)痛從潛伏期開始，終止于第二產程結束。持這些不同觀點的學者，可能是擔心使用鎮(zhèn)痛藥物過早或時間過長，進入體內的藥物過多對新生兒的結局產生不利影響。其實，該研究表明：硬膜外藥物鎮(zhèn)痛因減輕了產婦焦慮、緊張等情緒對分娩的不良影響，有助于改善子宮 - 胎盤的血流量和母嬰內環(huán)境，減少新生兒窘迫、窒息等不良情況 ，可改善分娩時Apgar評分及臍帶血血氣和pH值。藥物鎮(zhèn)痛采用羅哌卡因+芬太尼合劑硬膜外腔給藥，因芬太尼濃度低、劑量小，通過硬膜外間隙攝取到體循環(huán)量甚微，不會出現藥物蓄積和新生兒呼吸抑制，不影響新生兒結局。

該研究與其他的研究結果非常一致的結論是：鎮(zhèn)痛見效快，效果好，不影響下肢運動。在用藥后15 min內見效，鎮(zhèn)痛有效率100%。說明藥物鎮(zhèn)痛起效快、效果好。這是由于產痛早期主要來自于子宮下段和子宮頸的擴張，疼痛刺激通過內臟傳入神經纖維，伴隨交感神經纖維，到達T10、T11、T12和L1脊髓。隨著產程進展和胎兒在產道中下降，陰道和會陰部的擴張引起的疼痛，通過陰部神經傳到S2、S3、S4骶部脊髓階段。而硬膜外腔注入羅哌卡因+芬太尼合劑能夠快速地完全阻滯這些脊髓階段，達到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。且整個分娩過程中采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注至產后維持2 h拔泵，期間患者可行自控鎮(zhèn)痛劑量為5 mL或在醫(yī)生指導下加減，使整個分娩過程達到滿意的鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛對下肢運動阻滯程度較弱，僅極少數產婦下肢有輕度麻木感，大多都能在20～30 min后消失，并未影響下肢運動。這是由于羅哌卡因屬長效酰胺類局麻藥，低濃度羅哌卡因可對感覺神經起到較好的阻滯作用，但對運動神經阻滯作用很弱[6]。具有明顯的感覺、運動神經阻滯分離特性。聯(lián)合小劑量芬太尼應用可使兩種藥物的用量減少，最大限度的減少運動阻滯，保留運動功能。

3.2? 藥物鎮(zhèn)痛能縮短產程，越早使用越明顯

A、B、C各組的總產程、潛伏期、活躍期與D組比較，A組的總產程縮短39.5%，潛伏期縮短49.1%，活躍期縮短15.4%;B組的總產程縮短27.3%，潛伏期縮短33.9%，活躍期無差異（P>0.05）;C組的總產程、潛伏期、活躍期無差異（P>0.05）;

A、B、C各組的第二產程、第三產程與D組比較無差異（P>0.05）?？梢?，藥物鎮(zhèn)痛對縮短第一產程效果顯著，越早使用越明顯。產婦臨產鎮(zhèn)痛與對照組比較第一產程、總產程明顯縮短（P<0.05），第二產程、第三產程無差異（P>0.05）。與賈利紅等人[7-9]研究，第一產程、總產程明顯縮短（P<0.05），第三產程無差異（P>0.05）的結論一致，但關于第二產程所得結論不同，該研究認為第二產程無差異（P>0.05），賈利紅等人認為第二產程縮短明顯（P<0.05），呂蘭等人[10]認為第二產程是延長的（P<0.05）。在該研究過程中發(fā)現第二產程個體差異很大，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與產婦心理素質、身體素質、體力消耗、運用產力時機把握及產婦管理、產科服務質量等因素密切相關。

總之，如果在臨產時就行藥物鎮(zhèn)痛，不僅可以縮短潛伏期還縮短了活躍期的產程。藥物鎮(zhèn)痛能有效地縮短產程，是由于藥物鎮(zhèn)痛能使產痛基本消失，產婦能充分休息，減少了產婦不必要的體力消耗，消除產痛引起的緊張、焦慮，甚至恐懼的心理，及其導致的一系列神經內分泌反應[11]。同時，藥物鎮(zhèn)痛能使宮頸、陰道及盆底肌肉放松，有利于胎頭下降及宮口擴張，胎頭下降進一步反射引起宮縮增強，加速產程進展。藥物鎮(zhèn)痛可以在完整的產程中連續(xù)使用，中間可不停用至產后2 h。

3.3? 藥物鎮(zhèn)痛不增加陰道助產及產后出血，可降低再次剖宮產率

A、B、C各組的陰道助產率分別為5.1%、6.1%、6.5%與D組8.5%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A、B、C各組產后2h出血量都在500 mL以下，與D組510 mL比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A、B、C各組的剖宮產率分別為10.2%、9.9%、11.3%與D組25.6%比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。與付清梅等人[12]的研究結果一致，在其研究中，采用相同方法進行分娩鎮(zhèn)痛，觀察組剖宮產率7.0%，對照組為20%，陰道助產率均為7.0%，與該研究結果相符。

對于瘢痕子宮的產婦，產后出血的因素主要是產婦心理因素，由于過度的焦慮和抑郁可導致身體降低去甲腎上腺素和神經內分泌激素的分泌變化，干擾正常的子宮收縮和產程進展，從而導致妊娠和分娩并發(fā)癥，產后出血發(fā)生率増加。其次是宮縮乏力導致的產后出血，只要臨床預防處理得當，不會增加產后出血發(fā)生率。藥物鎮(zhèn)痛可使胎盤血流量增加、宮內血氧量保持正?；蛟黾?，避免了胎兒宮內窘迫的發(fā)生，能有效減少孕婦的疼痛，降低剖宮產率，且并不增加陰道助產率。

3.4? 產科必須改變“分娩必痛”的觀念，改變“痛并快樂著”的分娩服務模式

隨著社會發(fā)展、生活水平的提高，世界衛(wèi)生組織提出了“人人享有生殖健康”的目標，妊娠分娩是生殖健康重要的組成部分[14]。無痛分娩是廣大孕產婦的期盼，也是社會發(fā)展的需要;是產科追求的目標，也是提高圍產期質量的需要。該研究以此理念基礎，對于前次為剖宮產，該次妊娠具有陰道試產條件的孕產婦采取陰道試產，行硬膜外藥物鎮(zhèn)以降低剖宮產率，取得較好的效果。

綜上所述， 藥物鎮(zhèn)痛有效率達100%，未影響下肢運動，對分娩產力未造成影響;對總產程、潛伏期、第一產程縮短明顯;可降低再次剖宮產率，對產婦及新生兒結局未造成影響，所得結論也是可以應用到非瘢痕子宮陰道分娩中去的，有在臨床上推廣的價值。

[參考文獻]

[1]? 烏云. 剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠剖宮產與非瘢痕子宮剖宮產的臨床比較[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2017，49（6）：729-730.

[2]? 張曉俊，蔡海琴.羅哌卡因復合舒芬太尼用于妊娠期高血壓疾病患者無痛分娩的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2013，28（32）：5365-5367.

[3]? 盧清旺，林建水，吳淑玲，等.分娩鎮(zhèn)痛在基層醫(yī)院的臨床應用及推廣[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（12）：90-92.

[4]? 李友安，冶省娟，李學敏，等.腰麻聯(lián)合自控硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產程及分娩方式的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2016，45（6）：669-672.

[5]? 王向東，張少卿，周玉梅，等.不同時機雙管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響的比較[J].黑龍江醫(yī)學，2015，39（4）：352-354.

[6]? 王麗英，葉良英.無痛分娩在產科中應用效果及對母嬰的影響分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（16）：22-25.

[7]? 賈利紅，王文凱，陳艷麗. 潛伏期行椎管內阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對孕婦妊娠結局與新生兒預后的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（3）：42-44.

[8]? 周冬，肖梅.潛伏期行椎管內阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對孕婦妊娠結局與新生兒預后的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15（4）：397-399.

[9]? 黃平，黃襄瑜，孫克菊.不同時機行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產程和母兒臨床預后的影響[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（30）：53-54.

[10]? 呂蘭，陶剛，劉成. 再次妊娠瘢痕子宮婦女自然分娩行分娩鎮(zhèn)痛效果觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017，4（57）：11089-11090.

[11]? 薛曉妮，丁欣全.產程分娩鎮(zhèn)痛對妊娠高血壓綜合征產婦產程及應激因子的影響分析[J].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2018，10（4）：50-53.

[12]? 付清梅，陳曉芳，駱智宇.不同時機行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的影響[J]現代中西醫(yī)結合雜志，2008，17（15）：2272-2274.

（收稿日期：2018-10-09）