陶坤明 陸智杰

【摘要】重癥監(jiān)護病房現(xiàn)有的課程講座和操作培訓(xùn)教學(xué)存在的主要問題是教學(xué)的效率和效果均不理想。亟需新的基于循證的教學(xué)方法來同時確?；颊咧委煹馁|(zhì)量和教學(xué)的效果。本文中所介紹的“翻轉(zhuǎn)課堂”模式和操作技能標準化的教學(xué)方法可改進現(xiàn)有的課程講座和操作培訓(xùn)教學(xué)的教學(xué)效率，具有可納入重癥監(jiān)護病房日常實踐的優(yōu)勢，從而提升重癥監(jiān)護病房的教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護病房 臨床教學(xué) 翻轉(zhuǎn)課堂 即時培訓(xùn)

【基金項目】國家自然科學(xué)基金青年基金項目（81500400）；2017海軍軍醫(yī)大學(xué)校級教改重大課題《麻醉學(xué)本科五年制專業(yè)人才培養(yǎng)方向模塊化教學(xué)改革》，基金號：JYA2017015。

【中圖分類號】R6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2019）03-0231-02

在重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit， ICU）環(huán)境中學(xué)習(xí)是極具有挑戰(zhàn)性的，不僅是因為患者診治工作的復(fù)雜性和快節(jié)奏，而且還因為管理危重癥患者所需知識的廣度和深度。課程講座和操作培訓(xùn)是目前在ICU中教授內(nèi)容知識和操作技能的主要方法，而這兩個教學(xué)方法現(xiàn)存的主要問題是教學(xué)的效率和效果均不理想 [1]。因此，需要改進ICU中講座和操作培訓(xùn)的教學(xué)方法，從而達到提供更有效率和效果的知識傳播。

近年來，許多重癥監(jiān)護醫(yī)師培訓(xùn)機構(gòu)都已經(jīng)開始著手制定ICU學(xué)員培訓(xùn)的目標和計劃[2]。一些可提高教學(xué)效率和效果的基于循證的新方法都已經(jīng)被納入了培訓(xùn)計劃。這些新的教學(xué)方法不僅僅局限于單純的事實性知識的傳播，而且還同時提供機會將這些知識應(yīng)用于臨床中的問題解決過程。本文描述了一些新的實用的教育方法如“翻轉(zhuǎn)”課堂模式和操作技能標準化教學(xué)方法，及其在ICU環(huán)境中的實施體會。這些新的教學(xué)方法可納入ICU的日常教學(xué)實踐中，從而改進ICU講座和操作技能培訓(xùn)的教學(xué)效率和效果。

1.改進ICU講座教學(xué)的方法——“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式

“翻轉(zhuǎn)課堂”是一種新穎的教學(xué)模式，旨在通過將課外體驗與課內(nèi)學(xué)習(xí)相結(jié)合來增加學(xué)習(xí)的效果[3]。在這個模式中，學(xué)員首先通過閱讀或觀看教學(xué)視頻逐漸接觸新的教學(xué)內(nèi)容。正式的教學(xué)時間主要用于以課前自學(xué)過程為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)活動，而不是提供傳統(tǒng)的講座。在正式教學(xué)期間，教員通過提問，病例討論，基于問題的學(xué)習(xí)方式以及其他面對面的活動來促進學(xué)員對教學(xué)內(nèi)容的理解。在輔導(dǎo)教員的指導(dǎo)下應(yīng)用他們的新知識，學(xué)員可以獲得來自同事和教員的即時反饋，從而幫助他們更容易地認識和糾正自己的思維錯誤。這一種“主動學(xué)習(xí)”的活動既能達到解決復(fù)雜問題，促進學(xué)員間互動的效果，又能更好地鍛煉學(xué)員自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

1.1“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式適合于ICU病房的教學(xué)實踐

“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式特別適合ICU的學(xué)習(xí)環(huán)境，特別是在培養(yǎng)解決復(fù)雜的臨床問題所需的能力方面[4]。在課堂上實踐ICU臨床決策過程可以提高知識的記憶率，并且具有它的內(nèi)在優(yōu)勢，即學(xué)習(xí)者可以在安全的環(huán)境中從錯誤中學(xué)習(xí)，而不會危及患者。ICU教學(xué)環(huán)境具有一定的不可預(yù)測性，但翻轉(zhuǎn)式課堂所提供的靈活性可解決這一問題。用于向?qū)W習(xí)者課前提供學(xué)習(xí)材料的方法可以從簡單的教科書閱讀到講座或播客視頻。課前作業(yè)可以根據(jù)學(xué)員不同的背景和培訓(xùn)水平而變化。如果使用基于視頻的教育資料，學(xué)員還可以暫停并重播，讓學(xué)員按照自己的步調(diào)移動素材。呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的形式也可以根據(jù)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)風(fēng)格和偏好的差異而進行調(diào)整。

1.2 ICU“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)的實用技巧

在ICU講座教學(xué)實踐中沒有規(guī)定單一的方法來翻轉(zhuǎn)課堂。提供教學(xué)內(nèi)容的方式以及面對面活動的形式可能因教學(xué)的主題，學(xué)員的特點，教員的偏好以及可用資源而異。原則上，必須認真整合課內(nèi)和課外的活動，以優(yōu)化其有益的效果。要注意到，必須在課前清楚的告訴學(xué)員學(xué)習(xí)的內(nèi)容以及評估的方式，這些學(xué)習(xí)目標應(yīng)該與每個階段的學(xué)習(xí)任務(wù)清楚地聯(lián)系起來。文獻中報道的一些ICU中翻轉(zhuǎn)課堂的實用技巧包括[5]：（1）必須為學(xué)員提供資源，以在課堂階段之前獲取事實知識；（2）所實施的課前學(xué)習(xí)的教學(xué)技術(shù)理想情況下應(yīng)該易于訪問，并已經(jīng)為學(xué)員所熟悉；（3）在課前和課堂階段的活動都必須進行結(jié)構(gòu)化。當(dāng)學(xué)習(xí)內(nèi)容和時間都事先確定時，學(xué)員會更好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)；（4）實施激勵制度，鼓勵學(xué)員在課堂階段之前完成課前活動；（5）必須設(shè)置評估方法，向?qū)W員反饋通過課前和課堂活動所獲得的知識和學(xué)習(xí)成績；（6）學(xué)員的反饋對翻轉(zhuǎn)課堂的成功至關(guān)重要。應(yīng)鼓勵學(xué)員在整個學(xué)習(xí)過程中定期提供這些反饋，包括課前活動。

2.改進ICU操作訓(xùn)練的教學(xué)方法——操作技能教學(xué)的標準化

ICU學(xué)員必須在許多臨床技術(shù)領(lǐng)域獲得操作能力，包括建立血管通路，氣道管理，支氣管鏡檢查，胸腔置管和超聲檢查等。操作培訓(xùn)面臨的一個根本挑戰(zhàn)是在為學(xué)習(xí)者提供教學(xué)機會和有效的患者治療之間尋找最佳平衡點。盡管文獻中報告了各種操作教學(xué)計劃，但大多數(shù)ICU的操作培訓(xùn)仍然依靠單純的學(xué)徒模式。在這一模式中，教員本身可能會對一個操作技能有不同的專業(yè)知識背景，使得培訓(xùn)效率和效果的差異較大。為了解決這一挑戰(zhàn)，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育研究支持對操作技能教學(xué)進行標準化，以提高學(xué)員對操作技能的掌握程度[6]。促進操作技能教學(xué)的標準化方法主要分為三步：第一步是采用包含基于計算機的學(xué)習(xí)，任務(wù)培訓(xùn)器和模擬器的多學(xué)科學(xué)習(xí)策略，這一階段主要提供對操作技術(shù)基礎(chǔ)知識的必要概念和技術(shù)理解；第二步是觀察并隨后在手術(shù)室或其他選擇性環(huán)境下對健康患者進行操作；第三步才可以嘗試對危重癥患者進行高風(fēng)險操作[7]。

2.1基于計算機、任務(wù)培訓(xùn)器和模擬器的操作技能教學(xué)

基于計算機的教學(xué)可以提供有關(guān)操作的基本信息，包括其適應(yīng)癥，所需設(shè)備和操作步驟等。它已被證明是提供中心靜脈置管，基礎(chǔ)超聲訓(xùn)練以及獲取困難氣道管理所需知識的有效選擇[8]。在學(xué)習(xí)者獲得有關(guān)操作的基本知識之后，任務(wù)訓(xùn)練器和模擬器可以用來教授技術(shù)技能。這些動手操作方法為學(xué)習(xí)者提供身體訓(xùn)練，以便在沒有患者傷害風(fēng)險的情況下練習(xí)操作技能。另一方面，輔助技術(shù)也可以用來促進操作技能的學(xué)習(xí)。例如，超聲的使用可以提高對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的理解，并可提高中心靜脈穿刺、動脈置管和胸腔穿刺術(shù)的整體成功率。使用視頻喉鏡可直觀顯示氣道的實時影像，并可改善教員和學(xué)員之間的協(xié)作，從而提高學(xué)習(xí)曲線和插管成功率。