高硯文 任江濤 徐叢 賈天陽 王冰廣 許天磊 呂永明

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德 067000）

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及錨釘工藝的不斷改進(jìn)，全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)是目前治療肩袖撕裂的主要手術(shù)方式[1-3]，且隨著對肩袖止點(diǎn)足印區(qū)的研究不斷深入[4-6]，同時(shí)也為了更好的促進(jìn)肩袖腱-骨的愈合，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修復(fù)技術(shù)也在不斷改善，由最初的單排固定、雙排固定發(fā)展到傳統(tǒng)的“有結(jié)”縫合橋及新穎的“無結(jié)”縫合橋技術(shù)[7-9]。目前在國外的研究報(bào)道中關(guān)節(jié)鏡下“無結(jié)”縫合橋技術(shù)治療肩袖撕裂取得了良好的臨床效果，但他們所應(yīng)用的“無結(jié)”縫合橋技術(shù)多是改良的Mason-Allen“無結(jié)”縫合技術(shù)[10-12]，該技術(shù)需在鏡下反復(fù)過線、操作復(fù)雜，不適合初學(xué)者及經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師。而相對簡便的關(guān)節(jié)鏡下“無結(jié)”縫合橋修復(fù)技術(shù)報(bào)道較少。同時(shí)在國內(nèi)的研究中目前也沒有一種關(guān)節(jié)鏡下簡便的“無結(jié)”縫合橋修復(fù)技術(shù)的報(bào)道。而我院在2015 年12 月至2017 年10 月對中大型肩袖撕裂的患者應(yīng)用簡便的speed-bridge“無結(jié)”修復(fù)固定術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療，取得了較好的臨床效果。因此，本研究擬采用回顧性分析的方式觀察在中大型肩袖撕裂治療中關(guān)節(jié)鏡下簡便的“無結(jié)”縫合橋技術(shù)與傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)在肩袖再撕裂、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)活動度等方面是否存在差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)3個月或以上正規(guī)保守治療無明顯療效；②經(jīng)MRI檢查和關(guān)節(jié)鏡下診斷為中大型肩袖撕裂需要住院手術(shù)；③MRI顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；④術(shù)前無肩關(guān)節(jié)粘連及攣縮；⑤身體狀況好，能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肩關(guān)節(jié)一些疾病，如骨折、脫位，骨關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性凍結(jié)肩等；②難復(fù)性或不可修復(fù)性的肩袖撕裂；③患者不同意隨訪。

1.2 一般資料

選取2015 年12 月至2017 年10 月診斷為肩袖撕裂的60 例患者，其中男27 例，女33 例，年齡39～70歲，平均（54.7±7.1）歲，依據(jù)治療方式將上述患者分為關(guān)節(jié)鏡下speed-bridge 固定術(shù)組（研究組）和傳統(tǒng)縫合橋固定術(shù)組（對照組）。

研究組30例，男14例，女16例，平均年齡（53.9±6.1）歲，左肩20 例，右肩10 例，撕裂類型：中型撕裂（1～3 cm）20 例，大型撕裂（3～5 cm）10 例。對照組30例，男13例，女17例，平均年齡（55.4±8.1）歲，左肩12例，右肩18例，撕裂類型：中型撕裂（1～3 cm）23例，大型撕裂（3～5 cm）7例。所有患者術(shù)前給予MRI檢查，術(shù)中應(yīng)用帶刻度的探鉤在關(guān)節(jié)鏡下測量肩袖“足印區(qū)”撕裂的大小，術(shù)后再次給予MRI 復(fù)查，將術(shù)前和術(shù)后1 年MRI 進(jìn)行對比，觀察肩袖術(shù)后的再撕裂情況。兩組患者的年齡、性別、撕裂大小、術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評分以及肩關(guān)節(jié)活動度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.3 手術(shù)操作

研究組：在氣管插管全身麻醉下，手術(shù)均由同一名資深肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。患者采取健側(cè)臥位，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，探查盂肱關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)是否粘連，滑膜是否增生，肱二頭肌長頭腱及肩袖的“足印區(qū)”是否損傷。對肱二頭肌長腱損傷或炎性病變進(jìn)行相應(yīng)的修整，對肩關(guān)節(jié)粘連或增生的滑膜進(jìn)行鏡下粘連松解，清理增生的滑膜。然后，探查肩峰下滑囊及間隙，根據(jù)情況進(jìn)行滑囊清理，不予肩峰成形處理；探查肩袖撕裂情況，并測量撕裂口大小，使用刨刀對肩袖撕裂的邊緣給予清理修整，使用打磨鉆在肩袖止點(diǎn)大結(jié)節(jié)處進(jìn)行打磨清理，直至露出松質(zhì)骨并滲血。抓鉗牽拉回縮的肩袖，找出止點(diǎn)位置，通過speedbridge固定技術(shù)將帶有2條縫合線的2枚內(nèi)排錨釘置入“足印區(qū)”內(nèi)側(cè)緣，在距離邊緣2 cm 處用過線器打孔，每枚錨釘打1次孔，分別將2枚錨釘中的縫合線穿過肌腱；將每枚錨釘中其中的1束縫線的一端牽出并與另一枚錨釘中其中的1束縫線，通過2枚外排縫線骨錨釘分別置入并固定在“足印區(qū)”外側(cè)（圖1）。

對照組：首先在足印區(qū)內(nèi)側(cè)植入2顆帶有縫合線的錨釘，然后使用縫合鉤或者過線器將縫線兩端分別穿過肌腱，并盡量使縫線間距相等，打結(jié)拉緊將肩袖固定于止點(diǎn)處（水平褥式縫合）。再將2 顆外排免打結(jié)擠壓錨釘置于肱骨大結(jié)節(jié)外緣向下1.5～2.0 cm處，然后交叉壓入內(nèi)排錨釘?shù)目p線，盡可能使縫線均勻壓蓋撕裂肩袖，鎖緊外排錨釘，完成縫線橋。兩組患者在手術(shù)結(jié)束前均于肩峰下間隙放置鎮(zhèn)痛泵。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

圖1 患者，女，61歲，摔傷致右肩袖大型撕裂

1.4 康復(fù)訓(xùn)練及療效觀察

術(shù)后所有患者均由同一康復(fù)師按照同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。①術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行制動康復(fù)訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)外展位固定制動2～3周。術(shù)后1 d，開始進(jìn)行手、腕及肘關(guān)節(jié)屈伸、抓握、鐘擺、劃圈等訓(xùn)練。術(shù)后1 周，開始進(jìn)行肩周肌的等長收縮訓(xùn)練和在無痛前提下向各個方向被動活動肩關(guān)節(jié)。術(shù)后2～6 周開始在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的被動活動和主動助力訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10～15 min，每日2～3 次。術(shù)后第1 天開始進(jìn)行治療后冰敷15～20 min。②術(shù)后6～12 周進(jìn)行保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練開始時(shí)，需在肩關(guān)節(jié)平面以下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，患者可進(jìn)行不同角度肩周肌等長收縮訓(xùn)練和肩周肌閉鏈訓(xùn)練、手抗阻肩胛骨運(yùn)動、姿勢訓(xùn)練教育，逐漸進(jìn)行無痛范圍內(nèi)的日常生活活動訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10～15 min，每日2～3次。③術(shù)后12 周以后進(jìn)行增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練：在不引起肩關(guān)節(jié)疼痛的情況下，使患者盡可能完成各個平面肩關(guān)節(jié)最大范圍的主動活動訓(xùn)練，盂肱關(guān)節(jié)、肩胛骨運(yùn)動及肩袖的穩(wěn)定性訓(xùn)練可在肩滑輪、肩梯及肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練器械的輔助下進(jìn)行。12 周后逐漸開始進(jìn)行肩外展運(yùn)動，使肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)到正常范圍。加強(qiáng)肩袖肌、肱二頭肌肌力的抗阻訓(xùn)練，應(yīng)遵循高重復(fù)、低負(fù)荷和循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行肌力訓(xùn)練。同時(shí)要進(jìn)行姿勢矯正教育和肌肉的耐力訓(xùn)練，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。每次訓(xùn)練10～15 min，每日2～3 次。術(shù)后半年恢復(fù)至無限制運(yùn)動（圖1）。

所有患者術(shù)后1 年時(shí)進(jìn)行復(fù)查，對其進(jìn)行評估。評估的內(nèi)容包括：加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評分（University of Californiaat Los Angeles,UCLA），美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES），疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS），肩關(guān)節(jié)Constant 評分，肩關(guān)節(jié)前屈、體側(cè)外旋活動度。所有患者術(shù)后1年完成MRI檢查，并且肩袖術(shù)后愈合和再撕裂由放射科高年資醫(yī)師進(jìn)行評估，放射科醫(yī)師對于本研究的分組情況不知情。最后對比兩組患者在術(shù)后1年時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能評分、活動度和肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用S-W 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后1年相關(guān)指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)活動度比較

與術(shù)前比較，術(shù)后1 年兩組患者UCLA 評分、ASES評分、VAS評分、Constant評分、肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動度均明顯改善（P＜0.05，表1）；術(shù)后1 年兩組UCLA 評分、ASES 評分、VAS 評分、Constant 評分、肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.2 兩組肩袖再撕裂發(fā)生情況比較

研究組無患者發(fā)生肩袖再撕裂，對照組4例患者（13.7%）發(fā)生肩袖再撕裂，兩組術(shù)后肩袖再撕裂發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。典型病例見圖1、2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)中及術(shù)后均無血管神經(jīng)損傷、錨釘拔出及深部感染等并發(fā)癥。

3 討論

目前，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂已成為一種常規(guī)手術(shù)方法，關(guān)節(jié)鏡下的縫合方式有單排固定、雙排固定及復(fù)雜的縫合橋固定[7-9]。隨著人們對肩袖撕裂的深入研究，Mihata等[13]一項(xiàng)研究表明對于小型到中型的肩袖撕裂，上述3種修復(fù)方式在肩袖再撕裂發(fā)生率方面并沒有明顯差異，對于大或巨大型肩袖撕裂，單排固定的肩袖再撕裂發(fā)生率是62.5%，雙排固定的肩袖再撕裂發(fā)生率是41.7%，但是縫合橋固定能夠明顯減少肩袖再撕裂的發(fā)生。陳剛等[2]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)對于修復(fù)中大型肩袖的全層撕裂是一種安全有效的方法，不僅使固定的強(qiáng)度增加，也簡化手術(shù)的過程，而且還能完全覆蓋足印區(qū)和使愈合區(qū)域加壓，對腱骨的愈合更有利?？p合橋技術(shù)分為傳統(tǒng)的“有結(jié)”縫合橋技術(shù)和“無結(jié)”縫合橋技術(shù)，本研究的speed-bridge 技術(shù)是一種更簡易的“無結(jié)”技術(shù)，然而很少有文獻(xiàn)對傳統(tǒng)“有結(jié)”縫合橋技術(shù)與speedbridge技術(shù)治療中大型肩袖撕裂進(jìn)行比較研究。

“無結(jié)”speed-bridge 固定技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①由于無需在內(nèi)排錨釘處對肩袖撕裂肌腱進(jìn)行打結(jié)縫合固定，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，簡化了手術(shù)操作步驟，從而降低術(shù)后并發(fā)癥；②由于在內(nèi)外排錨釘固定處均無縫線結(jié)的存在，消除了術(shù)后縫線結(jié)與肩峰撞擊發(fā)生的可能，能夠降低術(shù)后肩部疼痛不適的發(fā)生；③由于在內(nèi)排錨釘固定處無需打結(jié)固定，減少了對肩袖肌腱遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)影響[8]，從而有利于術(shù)后肩袖肌腱-骨的愈合；④減少了內(nèi)排錨釘處縫合線的過線次數(shù)，這樣就減少了對肩袖肌腱的損傷，為保持術(shù)后肩袖肌腱的完整性具有很重要的意義[14,15]。該技術(shù)的缺點(diǎn)是初始固定強(qiáng)度較差[16]。

“無結(jié)”技術(shù)和傳統(tǒng)的“有結(jié)”縫合橋固定術(shù)在生物力學(xué)方面不同，“無結(jié)”技術(shù)在對肩袖撕裂固定時(shí)，力量會在肩部外展及內(nèi)外旋時(shí)轉(zhuǎn)移到外側(cè)錨釘處，所以，常見的在縫線-肌腱界面處縫線對肌腱的切割撕裂很少出現(xiàn)，降低了術(shù)后肩袖撕裂再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。Hug[16]等通過研究22例在肩關(guān)節(jié)鏡下行“無結(jié)”縫合橋固定術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后主觀肩關(guān)節(jié)評分（subjective shoulder value,SSV）是88.7%±14.9%，Constant評分（Constant score,CS）是(78.2±13.2)分，西安大略肩袖評分（western ontario rotator cuff,WORC）是87.1%±18.2%。術(shù)后發(fā)生肩袖再次撕裂的患者5 例，其中內(nèi)側(cè)錨釘處縫線-肌腱界面再撕裂患者僅2 例，此外，“無結(jié)”組中沒有發(fā)生肩袖內(nèi)側(cè)錨釘處縫線-肌腱界面再次撕裂，而“有結(jié)”組在肩袖內(nèi)側(cè)錨釘縫線-肌腱界面再撕裂率為72.7%，Boyer等[17]同樣發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后功能效果均良好，但術(shù)后“無結(jié)”組再撕裂率和“有結(jié)”組再撕裂率分別為17.1%和23.4%。Rhee 等[18]對關(guān)節(jié)鏡下比較了縫合橋固定術(shù)的“有結(jié)”與“無結(jié)”兩種方法，雖然這兩種方法均可明顯改善術(shù)后功能，但是“無結(jié)”組再撕裂率（5.9%）低于“有結(jié)”組再撕裂率（18.6%，P＜0.001）。Mazzocca 等[19]支持縫合橋技術(shù)可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)行肩袖肌腱絞窄的事實(shí)。這些結(jié)果證實(shí)無結(jié)縫合技術(shù)中肩袖內(nèi)排再撕裂的發(fā)生率較低。

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在UCLA、ASES、VAS、肩關(guān)節(jié)Constant評分，肩關(guān)節(jié)活動度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后再撕裂率方面，研究組為0%，對照組為13.7%，產(chǎn)生術(shù)后再撕裂的原因很多[20-22]，Kim[23]等證實(shí)應(yīng)用縫合橋固定技術(shù)修復(fù)時(shí)，內(nèi)排錨釘肌腱縫合處的失敗較常見。但最主要的原因是內(nèi)排錨釘肌腱的絞窄壞死[24,25]，speed-bridge固定方式屬于“無結(jié)”技術(shù)，無需在內(nèi)排錨釘位置打結(jié)，因此，可以有效避免肌腱的絞窄壞死，較傳統(tǒng)縫線橋固定方式術(shù)后具有較低的肩袖再撕裂率。本項(xiàng)研究局限性：①本項(xiàng)研究為非前瞻性研究且樣本量比較小，論證強(qiáng)度不高；②術(shù)后患肩關(guān)節(jié)功能評分及活動度隨訪時(shí)間1年，未行長期結(jié)果隨訪。

表2 兩組相關(guān)評分及肩關(guān)節(jié)活動度比較（n=30，）

表2 兩組相關(guān)評分及肩關(guān)節(jié)活動度比較（n=30，）

注：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后相關(guān)評分和肩關(guān)節(jié)活動度均有改善（P＜0.05）

圖2 患者，男，59歲，右側(cè)肩袖大型撕裂

綜上所述，與傳統(tǒng)縫線橋固定技術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡下speed-bridge 固定技術(shù)并不能使肩關(guān)節(jié)功能評分得到改善及提高肩關(guān)節(jié)的活動度，但短期療效值得肯定，肩袖再撕裂率低，并且操作相對簡單，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。