李毅 劉誠(chéng) 徐軍奎 溫曉東 王欣文 梁曉軍 趙愷

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，西安 710000）

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素。麻醉生效后，大腿近端上止血帶。取患足第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，自近節(jié)趾骨基底部至跖骨干基底長(zhǎng)約7～8 cm，暴露第一跖趾關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面，梭形切除3～4 mm關(guān)節(jié)囊，暴露第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅及第一跖楔關(guān)節(jié)，注意避免過(guò)度剝離第一跖骨遠(yuǎn)端跖側(cè)及背側(cè)軟組織，保護(hù)遠(yuǎn)端血供。術(shù)中多見(jiàn)第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅明顯增生、關(guān)節(jié)面向外側(cè)嚴(yán)重傾斜及跖骨頭跖側(cè)、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨明顯剝脫。在冠狀溝內(nèi)側(cè)約1～2 mm沿著第一跖骨內(nèi)側(cè)緣方向切除骨贅，注意保護(hù)跖側(cè)籽骨溝。在第一趾蹼背側(cè)切長(zhǎng)約1 cm 切口，常規(guī)進(jìn)行第一跖骨遠(yuǎn)端外側(cè)軟組織的松解。最后行第一跖列三平面截骨術(shù)矯正畸形（圖1）。①矯正增大的DMAA（圖1 A，S1）：行第一跖骨遠(yuǎn)端開(kāi)口向內(nèi)的楔形截骨，于第一跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)1.5 cm處平行外翻的關(guān)節(jié)面截骨，保留外側(cè)皮質(zhì)及骨膜，再于第一跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)截骨線(xiàn)近端垂直跖骨干切除1.0～2.0 mm楔形骨塊，內(nèi)翻折斷跖骨遠(yuǎn)端，矯正外翻的關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定。②矯正IMA：于第一跖楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1.0 cm 處根據(jù)第一跖骨內(nèi)翻程度，做開(kāi)口向外（圖1A，S2）及向下（圖1B，S2）的開(kāi)放楔形截骨，糾正第一跖骨內(nèi)翻畸形及輕度下降第一跖骨，克氏針臨時(shí)固定截骨面，術(shù)中透視見(jiàn)第一跖骨遠(yuǎn)端DMAA及IMA矯正滿(mǎn)意后，選用5～6孔微型接骨板塑形后固定第一跖骨遠(yuǎn)端及近端的截骨線(xiàn)。③Akin截骨（圖1A，S3），矯正殘留的趾外翻畸形，于第一趾骨基底近側(cè)約1.0 cm處行開(kāi)口向內(nèi)的楔形截骨，矯正趾外翻及旋前畸形，雙頭空心釘固定。保持第一跖趾關(guān)節(jié)正常匹配及活動(dòng)度滿(mǎn)意的條件下，縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)下可見(jiàn)外翻矯正（圖2）。

圖1 第一跖列三平面截骨示意圖

1.3 術(shù)后處理

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后10～16個(gè)月行患足前后位負(fù)重位、側(cè)位負(fù)重位X 線(xiàn)片檢查，由同一人用同種方法測(cè)量HVA、IMA、DMAA。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）足趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)疼痛改善情況（圖3）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

除1例雙足女性患者失去隨訪(fǎng)外，其余患者均獲得完整隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10～32個(gè)月，平均（19.1±7.3）個(gè)月。

2.1 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)HVA、IMA、DMAA比較

HVA由術(shù)前的47.6°±6.4°減小至16.7°±4.3°（P＜0.01）；1-2 IMA 由術(shù)前18.6°±2.1°減小至8.2°±2.2°（P＜0.01），DMAA由術(shù)前34.7°±7.2°減小至9.0°±4.5°（P＜0.01，表1）。

2.2 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)AOFAS功能評(píng)分比較

AOFAS 評(píng)分由術(shù)前（56.6±3.9）分提高至（89.2±2.1）分（P＜0.01，表1）；其中，優(yōu)22足，良6足，可5足，優(yōu)良率為84.8%。

2.3 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分比較

VAS 評(píng)分由術(shù)前（6.0±0.8）分降低至（0.8±0.7）分（P＜0.01，表1）。

2.4 并發(fā)癥情況

1足出現(xiàn)淺表感染，換藥后傷口愈合。無(wú)骨不愈合及跖骨頭壞死發(fā)生，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛均得到顯著緩解。3 例4 足出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，功能訓(xùn)練后改善，不影響患者功能。1 例1 足出現(xiàn)外翻復(fù)發(fā)，患者有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，1 年后癥狀緩解不明顯，行翻修融合術(shù)（圖4）。

圖2 患者，女，23歲，左足外翻，行三平面截骨術(shù)加軟組織松解術(shù)

圖3 患者，女，31歲，右足重度外翻畸形

3 討論

表1 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)H.VA、IMA、DMAA、VAS及AOFAS 功能評(píng)分比較（x±s）

迄今為止，還沒(méi)有一種術(shù)式可以一次性完全矯正合并DMAA 增大的外翻所有病理改變。對(duì)輕度IMA、DMAA增大的可行跖骨遠(yuǎn)端截骨加遠(yuǎn)端軟組織松解或再加Akin矯正；中度的截骨改用Scarf術(shù)式。若為重度增大者可能需近端截骨矯正IMA、遠(yuǎn)端截骨矯正DMAA，再加軟組織手術(shù)；甚至部分HVA不能徹底矯正時(shí)還需加Akin手術(shù)，被稱(chēng)之為第一跖列三平面截骨矯形術(shù)。Reverdin首先描述了第一跖骨遠(yuǎn)端閉合楔形截骨，隨后其他學(xué)者分別報(bào)道了采用這種截骨治療青少年或關(guān)節(jié)匹配的成人外翻畸形。尤其在DMAA增大的病例中可以有效地矯正跖骨關(guān)節(jié)面，使其與第一跖骨縱軸垂直。也有學(xué)者[3,4]采用Chevron截骨術(shù)取得滿(mǎn)意療效，Kramer等[17]報(bào)道了采用Z型旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)平均可糾正遠(yuǎn)端跖骨關(guān)節(jié)角15°。三平面截骨手術(shù)適用于單截骨矯正能力有限，即便雙截骨也難完全矯正IMA、HVA和增大的DMAA患者。Smith和Coughlin[18]行第一跖骨近端截骨來(lái)糾正IMA，遠(yuǎn)端截骨糾正DMAA，同時(shí)行Akin 術(shù)糾正HVA，采用克氏針固定，穩(wěn)定性差。Siekmann[19]采用第一跖骨雙截骨，非鎖定、低切跡接骨板固定治療嚴(yán)重的外翻，并發(fā)癥低且患者滿(mǎn)意度高。Al-Nammari[20]認(rèn)為第一跖骨雙截骨與Akin截骨術(shù)結(jié)合經(jīng)關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解術(shù)是一種能提供強(qiáng)大矯形能力的手術(shù)方式，有助于糾正外翻畸形的各個(gè)組成部分，對(duì)大部分足踝外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)不需要特別的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，Siekmann[19]和Braito[21]也有類(lèi)似的報(bào)道。也有作者[22]研究經(jīng)皮截骨術(shù)治療IMA超過(guò)15°、DMAA增加或關(guān)節(jié)匹配的外翻畸形，取得滿(mǎn)意療效，但微創(chuàng)截骨需要特殊器械及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。Lau[23]在體外尸體模型中量化增加內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨對(duì)DMAA的影響，數(shù)據(jù)顯示關(guān)閉楔形截骨每1 mm，DMAA下降4.7°±0.6°。按此理論計(jì)算，糾正40°的DMAA需要內(nèi)側(cè)楔形截骨至少約8 mm，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于DMAA明顯增大的患者，其關(guān)節(jié)面嚴(yán)重外偏并且面積很小、發(fā)育不全，即使解除的骨量很大，也不可能完全矯正DMAA，實(shí)際操作中除去微型擺鋸所占的約1.5 mm的截骨量外，一般截除楔形骨塊的量約1.5～2.0 mm，可以矯正大部分明顯增大的DMAA及跖骨遠(yuǎn)端旋前畸形，再行第一跖骨近端截骨，因?yàn)槠涑C正力度很大，并且可以旋轉(zhuǎn)及上下調(diào)節(jié)截骨端，對(duì)遠(yuǎn)端截骨不足有很好的補(bǔ)充作用，加上第一趾骨基底Akin截骨，直至第一跖趾關(guān)節(jié)對(duì)合矯形滿(mǎn)意。采用一塊微型接骨板塑形后固定遠(yuǎn)、近截骨端，有使用方便，固定可靠，減少其余內(nèi)固定物的優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿(mǎn)意。

圖4 患者，男，55歲，左足外翻畸形術(shù)后復(fù)發(fā)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史

外側(cè)結(jié)構(gòu)松解手術(shù)矯正畸形的能力有限，不能明顯糾正DMAA，但其是外翻畸形矯正的基礎(chǔ)，多與其他骨性手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。有些學(xué)者擔(dān)心過(guò)多的外側(cè)軟組織松解會(huì)影響跖骨遠(yuǎn)端的血運(yùn)，導(dǎo)致跖骨頭壞死。Park[24]報(bào)道16例成人DMAA增大的外翻畸形行第一跖骨雙截骨無(wú)外側(cè)軟組織松解的療效，結(jié)果4例患者（25%），末次隨訪(fǎng)HVA大于20°，2例患者（12.5%）術(shù)后出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性跖痛癥，從而指出成人外翻畸形跖骨雙截骨無(wú)外側(cè)軟組織松解，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥發(fā)生率高。Booth[25]報(bào)道11例患者15足嚴(yán)重外翻畸形術(shù)前HVA和IMA分別是45°和18.7°，行三聯(lián)截骨術(shù)最初糾正了這些角度，不需要外側(cè)軟組織松解，術(shù)后即刻HVA 16.1°，末次隨訪(fǎng)時(shí)為24.7°，平均減少了8.6°（53%）的HVA矯正，從而認(rèn)為三聯(lián)截骨術(shù)治療嚴(yán)重外翻畸形，為了維持長(zhǎng)期的矯正，應(yīng)該包括外側(cè)軟組織松解。在我們的臨床實(shí)踐中，常規(guī)松解外側(cè)軟組織，術(shù)中注意保護(hù)跖骨遠(yuǎn)端的血運(yùn)，沒(méi)有跖骨頭壞死的發(fā)生。Park[26]比較了近端Chevron截骨術(shù)和跖骨雙截骨術(shù)治療外翻并DMAA增加的效果，兩組患者的臨床及影像學(xué)結(jié)果無(wú)明顯差異，但雙截骨組術(shù)后第一跖骨平均縮短明顯大于近端Chevron截骨術(shù)組，轉(zhuǎn)移性跖骨痛雙截骨組為8.7%大于近端Chevron截骨術(shù)組2.2%，且雙截骨組（4.3%）發(fā)生部分跖骨頭缺血性壞死，伴第一跖趾關(guān)節(jié)晚期關(guān)節(jié)炎。本研究1例患者術(shù)后畸形復(fù)發(fā)，考慮并存類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，最終行關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行翻修。對(duì)年齡較大、活動(dòng)要求不高、有并存病的嚴(yán)重畸形的患者一期跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)也是一個(gè)選擇方案。關(guān)節(jié)融合后畸形復(fù)發(fā)可能性小，患者功能恢復(fù)快。本研究的局限性包括樣本量較小，雖然進(jìn)行了至少10個(gè)月的隨訪(fǎng)，缺乏中長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)結(jié)果。需要進(jìn)一步研究三平面截骨術(shù)對(duì)第一跖骨短縮的影響，及這種短縮對(duì)患者功能的影響，并進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。