劉傲寒 秘曉峰 張宗光

（河北大學(xué) 河北 保定 071000）

本項(xiàng)目組在對(duì)石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用開(kāi)展詳細(xì)調(diào)研和全面收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料的基礎(chǔ)上，對(duì)縣域衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行了深入研究與分析，從縣級(jí)視角觀(guān)察衛(wèi)生費(fèi)用“從哪里來(lái)，到哪里去”，探討衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資來(lái)源和機(jī)構(gòu)流向如何能更加符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求。此次對(duì)石家莊全市縣域（縣、市、區(qū)）衛(wèi)生總費(fèi)用的調(diào)查研究與分析在國(guó)內(nèi)不多見(jiàn)，期盼本文對(duì)以后其它地區(qū)的縣域衛(wèi)生總費(fèi)用研究提供借鑒。

1.資料來(lái)源

資料數(shù)據(jù)主要來(lái)源于項(xiàng)目組的調(diào)研資料及成稿的《2017年石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用調(diào)查報(bào)告》，以及“中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒”等資料。

2.石家莊市2016年衛(wèi)生總費(fèi)用核算研究描述

2.1 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來(lái)源描述

2.1.1 石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來(lái)源情況

2016年石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來(lái)源339.34億元，比去年增長(zhǎng)8億元。政府衛(wèi)生支出146.73億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的43.24%，社會(huì)衛(wèi)生支出111.62億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的32.89%，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出80.99億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的23.87%。呈現(xiàn)以政府衛(wèi)生支出為主、居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比低于30%的特點(diǎn)。完全達(dá)到衛(wèi)生事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃中明確提出的“十二五”期間政府衛(wèi)生支出占總費(fèi)用比重超過(guò)30%，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占總費(fèi)用比重降到30%以下的要求[1]。

2016年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為6.22%[2]，河北省為6.25%，同年石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為5.74%，滿(mǎn)足世界衛(wèi)生組織提出的“發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不低于5%”的要求[3]，人均衛(wèi)生總費(fèi)用3159.55元。（表1）

2.1.2 石家莊市縣域籌資來(lái)源情況

石家莊市作為河北省的省會(huì)，除了市直轄的一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還擁有省直轄的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，此次研究把市直轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（市直轄）和省直轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（省直轄）單獨(dú)列為兩個(gè)部分，再加上石家市現(xiàn)有的11個(gè)縣、3個(gè)縣級(jí)市、9個(gè)區(qū)，總共25個(gè)研究對(duì)象。

表1 2015—2016年石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來(lái)源

表2 石家莊市縣域衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來(lái)源

表3 2015—2016年石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向

從籌資來(lái)源總量來(lái)看，較高有辛集市、橋西區(qū)、元氏縣、長(zhǎng)安區(qū)、無(wú)極縣，最高的辛集市為14.01億元；最低的兩個(gè)縣域?yàn)榫€礦區(qū)和高新區(qū)，最高與最低之間差距較大。（表2）

除贊皇縣、行唐縣、深澤市、高邑縣和元氏縣個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比低于30%外，其余縣域均高于30%，占比情況不合理。

衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重均在3%以下，將近一半的縣域低于1%的。人均衛(wèi)生總費(fèi)用在1000～2500元之間，有六個(gè)縣域超過(guò)2000元，四個(gè)縣域低于1500元。

2.2 衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向描述

2.2.1 石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向情況

2016年石家莊市衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向總額為341.21億元，較上年增長(zhǎng)1.44%。其中醫(yī)院費(fèi)用（城市醫(yī)院和縣醫(yī)院）為161.80億元，占總費(fèi)用的47.42%；基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用66.92億元，占19.61%；藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用44.64億元，占13.08%；公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用29.30億元，占8.59%；衛(wèi)生行政醫(yī)療保險(xiǎn)管理和其他機(jī)構(gòu)（包括固定資產(chǎn)投資）分別占7.50%和3.8%。（表3）

2.2.2 石家莊市縣域機(jī)構(gòu)流向情況

從機(jī)構(gòu)流向總量上看，鹿泉區(qū)、裕華區(qū)、無(wú)極縣、長(zhǎng)安區(qū)和橋西區(qū)較高，且與較低縣域差距較大。(表4）

絕大多數(shù)縣域醫(yī)院費(fèi)用占比最大，占比最高超過(guò)50%；其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其他各項(xiàng)占比較均勻，但個(gè)別縣域機(jī)構(gòu)流向占比存在差異。

3.討論及建議

3.1 優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)資金流向

衛(wèi)生總費(fèi)用的合理增長(zhǎng)與籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化并進(jìn)，才能產(chǎn)生最佳績(jī)效。單純關(guān)注衛(wèi)生總費(fèi)用總量的增加，而忽視了籌資結(jié)構(gòu)的合理性，只會(huì)出現(xiàn)政府、社會(huì)和個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用方面的畸形狀態(tài)，從而阻礙衛(wèi)生健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。在新時(shí)代，需要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)資金流向，在堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的前提下，采取政府主導(dǎo)、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、支持商業(yè)保險(xiǎn)等政府和社會(huì)相互配合的辦法，拓寬籌集渠道，加大醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用覆蓋面的廣度和深度，縮小個(gè)人衛(wèi)生支出的比例，使衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)和資金流向更加優(yōu)化與合理。

3.2 強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)管理，調(diào)控費(fèi)用增長(zhǎng)

從衛(wèi)生總費(fèi)用分析看出，費(fèi)用總量基數(shù)大、增長(zhǎng)快，既有經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)原因引起的合理增長(zhǎng)部分，也有非正常因素引起的不合理增長(zhǎng)部分[4]。為此，要在充分考慮患者和病人經(jīng)濟(jì)收入的情況下，客觀(guān)與科學(xué)分析收入結(jié)構(gòu)情況，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制管理，采取多方共擔(dān)補(bǔ)償方式，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，控制經(jīng)費(fèi)支出，調(diào)控費(fèi)用增長(zhǎng)，降低醫(yī)療支出的家庭比重，使衛(wèi)生費(fèi)用處在合理增長(zhǎng)范圍，維護(hù)醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康與可持續(xù)發(fā)展。

3.3 整合衛(wèi)生資源，提高利用效率

由于石家莊市縣域之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源占有率和利用效率存在差異，造成就醫(yī)集中，醫(yī)療衛(wèi)生資源沒(méi)有得到充分利用[5]。政府應(yīng)根據(jù)各縣域?qū)嶋H情況，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，滿(mǎn)足其當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療衛(wèi)生需求。強(qiáng)化分級(jí)診療，規(guī)范縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療行為，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的成本，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的無(wú)限性與醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性之間的矛盾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，讓更多的人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4]，實(shí)現(xiàn)“小病小治，大病不出縣”的目標(biāo)。

表4 石家莊市縣域衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向

3.4 創(chuàng)新核算體系，適應(yīng)未來(lái)發(fā)展

當(dāng)前，衛(wèi)生總費(fèi)用核算主要采用的是籌資來(lái)源法和機(jī)構(gòu)流向法，除此之外，我國(guó)部分地區(qū)已逐步開(kāi)展了基于衛(wèi)生費(fèi)用核算體系（System of Health Accounts 2011，SHA2011）的衛(wèi)生費(fèi)用核算[6]。衛(wèi)生總費(fèi)用核算是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，在積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療改革政策的前提下，為更好優(yōu)化衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)，適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，應(yīng)設(shè)立專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生總費(fèi)用核算機(jī)構(gòu)，借鑒國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生總費(fèi)用領(lǐng)域的研究成果，密切結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，不斷創(chuàng)新衛(wèi)生費(fèi)用核算體系，更新核算方法，增強(qiáng)衛(wèi)生費(fèi)用核算數(shù)據(jù)的政策應(yīng)用性，建立以破除逐利機(jī)制為重點(diǎn)、完善調(diào)控機(jī)制為核心的、與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際相匹配的衛(wèi)生費(fèi)用核算體系。

3.5 完善補(bǔ)助政策，加大財(cái)政投入

衛(wèi)生總費(fèi)用的良性發(fā)展離不開(kāi)國(guó)家政策的大力支持。政府應(yīng)進(jìn)一步完善對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策，及時(shí)補(bǔ)上政策漏洞，制定切實(shí)有效的醫(yī)療衛(wèi)生政策，強(qiáng)化補(bǔ)助政策體系建設(shè)，制定公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的合理投入比例和增長(zhǎng)機(jī)制，給醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)I造一個(gè)良好的環(huán)境。政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出和醫(yī)療保障支出力度，強(qiáng)化政府對(duì)投入后的資金的運(yùn)行和使用情況的監(jiān)管[7]。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在深入分析衛(wèi)生總費(fèi)用現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)水平、財(cái)政承受能力的基礎(chǔ)上，積極爭(zhēng)取爭(zhēng)取政府增加衛(wèi)生投入，合理調(diào)節(jié)衛(wèi)生費(fèi)用的使用，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高利用效率，滿(mǎn)足各項(xiàng)業(yè)務(wù)需求，防止資金的閑置和浪費(fèi)，體現(xiàn)公益性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的共同提高。

總之，縣域衛(wèi)生費(fèi)用在不同層次和不同區(qū)域的分配，直接關(guān)系到縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮?？h域衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，既不能離開(kāi)國(guó)家的政策支持，又需要內(nèi)部的自身有效調(diào)控。發(fā)揮衛(wèi)生總費(fèi)用整體功效的最大化，需要全社會(huì)的共同努力。