胸部刀刺傷剖胸探查的指征和手術(shù)策略

李揚 楊異 吳偉銘 趙天成

胸部刀刺傷是胸外科常見急癥之一，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、道路交通的現(xiàn)代化、急救體制的進一步完善，使得胸部刀刺傷患者的早期診斷、早期救治及生存率有所提高[1]。胸部刀刺傷不同于常規(guī)的鈍性損傷，極易造成大出血、心肺功能障礙，危及患者生命。目前對于胸部刀刺傷診治過程中手術(shù)指征的把握，手術(shù)方式的選擇也有諸多研究。本研究通過對本科室救治的80例胸部刀刺傷患者臨床資料的分析探討胸部刀刺傷剖胸探查的指征和手術(shù)策略。

材料與方法

一、 臨床資料

收集2006年1月至2017年12月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院剖胸探查救治的80例胸部刀刺傷患者的臨床資料。其中男性75例(93.8%)，女性5例(6.2%)；年齡17～70歲，平均年齡29歲；單純胸部刀刺傷36例，合并腹部損傷16例，合并四肢傷21例，頸根部損傷7例。

二、 剖胸探查原因

1. 入院通過查體或基本的輔助檢查(B超、胸部CT等)后有明確手術(shù)指征，主要表現(xiàn)為血氣胸[2]，在積極抗休克治療的同時即刻行剖胸探查術(shù)患者28例，入院至手術(shù)平均時間為45 min。

2. 入院完善相關(guān)檢查，手術(shù)指征尚不明確，予以胸腔閉式引流、傷口清創(chuàng)縫合、抗休克、止血等保守治療無效后行剖胸探查者52例，入院至手術(shù)平均時間為4.9 h。

結(jié) 果

一、 刀刺傷入口情況及損傷情況

刀刺傷入口分布及損傷臟器見表1。肺裂傷修補41例，肺葉切除4例(其中1例為肺動脈損傷)，肺局部切除5例，降主動脈修補2例，結(jié)扎肋間動脈32例，修補心臟5例，結(jié)扎乳內(nèi)動脈4例，修補膈肌8例，結(jié)扎腋靜脈2例，結(jié)扎肌肉血管7例，氣管修補3例。術(shù)中普外科會診行胃修補4例。損傷嚴重度評分(injury seventy score，ISS)平均16.42分。

二、 刀刺傷患者術(shù)后療效

本組治愈76例(95%)，死亡4例(5%)，死亡組平均ISS評分20.5。死亡原因為分別為失血性休克、彌散性血管性凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)合并術(shù)后呼吸循環(huán)衰竭1例，心臟破裂合并失血性休克3例。治愈組中2例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸機輔助通氣治療后好轉(zhuǎn)；其余病例未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。76例患者術(shù)后3個月隨訪均恢復良好。

討 論

胸部刀刺傷按其傷及胸壁組織及臟器不同可分為胸壁損傷(肋間動脈、乳內(nèi)動脈及腋靜脈)、肺實質(zhì)、肺門血管及氣管損傷(肺實質(zhì)裂傷，氣管、肺動脈損傷)、心臟大血管(心肌、降主動脈損傷)和胸腹聯(lián)合傷等[3]。本組病例中，左胸刀刺傷比例明顯高于右胸(43∶27)，與多數(shù)致傷者用右手有關(guān)[4]。臟器損傷情況與刀刺入部位角度有很大關(guān)系。乳內(nèi)動脈及腋靜脈損傷多位于前胸壁近胸骨旁及上肢根部；肺實質(zhì)裂傷見于各個部位胸部刀刺傷；膈肌裂傷多見于下胸壁刀刺傷；氣管損傷可見于頸根部刀刺傷，心臟大血管損傷多位于心前區(qū)，也可見于右側(cè)胸骨旁。值得注意的是刀刺傷往往造成表面創(chuàng)傷小而內(nèi)部損傷大，多數(shù)患者入院表現(xiàn)為胸壁小傷口合并失血性休克或血氣胸表現(xiàn)。準確把握手術(shù)指征在胸部刀刺傷的外科救治中顯得尤為重要，既要避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，又要防止延誤手術(shù)時機從而增加手術(shù)風險。本組先放置胸管的52例患者中，入院至手

表1刀刺傷入口情況及損傷情況

術(shù)平均時間明顯長于未放置胸管組，其中43例為放置胸管后診斷為進行性血胸，再分析病例，個別病例完全可以更早進行剖胸手術(shù)以減少不必要的失血。

一、 手術(shù)指征

總結(jié)治療經(jīng)驗和教訓，歸納手術(shù)指征如下：①心前區(qū)、胸骨旁、頸根部、脊柱旁等高危部位穿刺傷伴嚴重休克或心臟壓塞；②嚴重胸部穿透傷導致重度休克及呼吸心跳驟停；③胸腔閉式引流呈進行性血胸伴休克癥狀；④胸腔閉式引流即刻呈大量血胸(失血量>1 500 ml)；⑤胸部穿透傷伴咯血。

二、 手術(shù)策略

合理地選擇探查手術(shù)切口及手術(shù)方式是快速有效救治的關(guān)鍵。對于手術(shù)切口的選擇可分為將原傷口作為手術(shù)切口及傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口，包括后外側(cè)切口、前外側(cè)切口和正中切口。本組中采取原傷口16例，后外側(cè)切口46例，前外側(cè)切口14例，正中切口4例。其中采取原傷口作為手術(shù)切口的16例均為原傷口較大(>6 cm)或位置靠近前外側(cè)及后外側(cè)切口處，為減少損傷，以原傷口適當擴大或延長進胸。后外側(cè)切口對于肺門大血管的顯露較好[5]，對于刀刺傷深度較深，存在明顯失血性休克的患者，為避免術(shù)中探查需要再次更換手術(shù)切口延長手術(shù)時間，應首選后外側(cè)切口。相比后外側(cè)切口，前外側(cè)切口雖然在顯露肺門大血管時劣于前者，但是在胸壁創(chuàng)傷局限于前胸壁且靠近心前區(qū)時，采用前外側(cè)切口在探查大部分胸腔內(nèi)臟器的同時可探查心包和心臟大血管等，必要時可不必翻動體位轉(zhuǎn)正中切口繼續(xù)手術(shù)。本組14例采取前外側(cè)切口的病例，其中2例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)心尖部心肌損傷并實施修補術(shù)。在高度懷疑或已確定心臟大血管損傷時首選正中切口。近年來微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，電視胸腔鏡在胸外傷診治中也發(fā)揮了重要作用[6]。電視胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、無須切斷或撐開肋骨、避免肋間神經(jīng)損傷、出血量較少的優(yōu)點，對于不能耐受開胸手術(shù)的患者尤為適用[7]。應當指出的是，重癥胸部刀刺傷是不定型手術(shù)，對于診斷較為明確的胸壁血管損傷及部分肺裂傷，胸腔鏡手術(shù)確實有其優(yōu)勢[8]；但對于復雜胸部刀刺傷，胸腔鏡手術(shù)既不能有效處理又延誤救治時間，故在重癥胸部刀刺傷救治中，胸腔鏡使用應慎重。如患者生命體征尚穩(wěn)定，且排除心臟大血管損傷；損傷情況不明時可先使用胸腔鏡初步探查胸腔內(nèi)損傷情況，或直接處理，或根據(jù)損傷合理選擇手術(shù)切口，可以降低手術(shù)治療帶來的損傷[9]。進胸后應盡快吸盡胸腔內(nèi)積血，先探查主要臟器血管，如氣管、肺門血管、心臟大血管等，以便及時救治，有時早一分鐘止住大血管出血，患者成活率就會大大增加。對于肺實質(zhì)裂傷應盡量予以肺葉修補；對于肺葉損傷嚴重無法修補，或傷及肺動靜脈無法修補時可予以肺局部切除、肺葉切除。胸部外傷患者應高度警惕心臟破裂可能,若出現(xiàn)Beck三聯(lián)征,則預示著預后不良;早期準確的診斷、緊急剖胸解除心臟壓塞、修補心臟裂口及控制出血是心臟破裂傷救治成功的關(guān)鍵[10]。對于心臟損傷的探查應直接行擴大的心包切口，充分暴露并探查心肌是否損傷，避免出現(xiàn)心包壓塞，在修補心肌時注意勿縫扎冠狀動脈，避免造成醫(yī)源性損害。對于冠狀動脈已有損傷可予以結(jié)扎不必修補，因冠狀動脈損傷能送往醫(yī)院表明對心肌供血不具有致命性；也有作者主張急診行冠狀動脈搭橋[11]。 肋間血管損傷是刀刺傷中常見而又容易忽視的問題。本組2例患者術(shù)后引流量多再次進胸止血探查，均為肋間動脈出血，因此，當未采取原切口開胸手術(shù)時，有可能由于切口的選擇對于胸壁傷口及肋間動脈視野不佳，或胸頂部血管損傷探查有困難時而遺漏處理損傷的肋間血管應予重視，必要時可應用電視胸腔鏡輔助探查止血。

值得注意的是，本組評分采用的是ASS-ISS評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)對于胸部刀刺傷的評估有一定的局限性，ASS-ISS評分為多系統(tǒng)綜合評分，對于胸部刀刺傷患者的創(chuàng)傷往往局限于胸部，容易造成傷情重評分低的情況。在胸部刀刺傷的救治中，及時送醫(yī)、了解刀刺損傷的特點、早期診斷、明確手術(shù)適應證是救治成功的前提，快速剖胸探查、選擇正確的手術(shù)徑路、合理選擇胸腔鏡輔助、仔細處理各類損傷并勿遺漏是救治成功的關(guān)鍵。