Nuss手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折和胸骨骨折1例

張景暉

作者單位：733000 甘肅省武威市人民醫(yī)院胸外科

多發(fā)性肋骨骨折合并胸骨骨折是極為嚴重的胸部損傷，因胸壁失去肋骨、胸骨的支撐而軟化，從而失去穩(wěn)定性而發(fā)生反常呼吸，導(dǎo)致嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙，以致于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。Nuss手術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，在漏斗胸矯治術(shù)中得到了廣泛地應(yīng)用。我們將其穩(wěn)定胸廓的原理應(yīng)用到胸部嚴重創(chuàng)傷的多發(fā)性肋骨骨折、胸骨骨折的手術(shù)中，創(chuàng)造性地提出采用Nuss手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折和胸骨骨折。

臨床資料

1. 病史和實驗室檢查：患者為男性，49歲，因入院前6 h駕駛皮卡車與一輛貨車相撞，致胸部嚴重擠壓傷，胸廓嚴重塌陷。查體：體溫37.0 ℃，脈搏142次/min，呼吸39次/min，血壓127 mmHg/76 mmHg?；颊咭庾R呈模糊狀態(tài)，痛苦貌，面色蒼白，皮膚濕冷，創(chuàng)傷性休克狀態(tài)。胸廓嚴重塌陷，胸廓擠壓試驗陽性，局部可觸及骨擦感，呼吸呈反常呼吸。實驗室檢查：白細胞計數(shù)9.83×109/L，血紅蛋白102 g/L，凝血功能和肝腎功能未見明顯異常。

2. 影像學(xué)檢查：胸部CT平掃+肋骨全景3D重建(胸廓入口至第12肋骨下緣)示：①雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)少量氣胸，右肺上葉肺挫傷，雙側(cè)胸壁皮下軟組織腫脹并積氣，患者閉氣不佳，偽影較大；②縱隔積氣、積血；③心包膜增厚?；颊咝g(shù)前胸部外觀和胸部CT掃描圖像如圖1所示。

3. 搶救及手術(shù)過程：立即開啟綠色通道，積極氣管插管，呼吸機輔助治療，行抗休克、止痛、抗感染等治療。患者由于多根多處肋骨骨折、胸骨多處骨折，傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)方式，即記憶合金肋骨接骨板固定肋骨、T形小鋼板固定胸骨無法明顯改善患者的反常呼吸運動，而且手術(shù)材料花費巨大、創(chuàng)傷大。我們創(chuàng)新性地提出使用2根Nuss鋼板對骨折的胸骨、肋骨進行支撐固定。術(shù)前查閱國內(nèi)文獻，國內(nèi)尚無此類手術(shù)案例。結(jié)合既往先天性漏斗胸Nuss手術(shù)的矯治經(jīng)驗，Nuss鋼板可以“一點多面”地支撐塌陷的胸廓。在凹陷的胸壁抬高之后，Nuss鋼板的受力轉(zhuǎn)移到了側(cè)胸壁和背部。手術(shù)取患者平臥位，全身麻醉后首先使用記憶合金肋骨接骨板固定兩側(cè)腋中線部位的骨折斷端，恢復(fù)兩側(cè)胸壁的幾何形狀，保持兩側(cè)胸壁的完整性，便于Nuss鋼板在兩側(cè)腋中線胸壁處的固定。在胸腔鏡輔助下用引導(dǎo)器穿越心包在胸廓最凹陷處，心包前、胸廓后穿過，引導(dǎo)Nuss鋼板由右往左放置，用翻轉(zhuǎn)器翻轉(zhuǎn)Nuss鋼板，觀察胸廓外形情況，完型滿意。同法在左右腋中線第6肋間留置第2根鋼板。術(shù)中和固定后效果如圖2所示。

圖1 多發(fā)性肋骨骨折和胸骨骨折患者術(shù)前胸部外觀和CT掃描圖像

圖2 多發(fā)性肋骨骨折和胸骨骨折患者術(shù)中和術(shù)后固定效果

4. 術(shù)后療效：患者術(shù)后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)，反常呼吸消失，胸廓恢復(fù)完整性和穩(wěn)定性，達到了預(yù)期解剖復(fù)位的固定效果。術(shù)后用支氣管鏡行肺泡灌洗治療2次，患者康復(fù)出院。

討論

多發(fā)性肋骨骨折合并胸骨骨折是一種傷情復(fù)雜、嚴重、診治困難且病死率很高的胸部外傷，嚴重的反常呼吸導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，病情發(fā)展迅速可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)危及生命。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多以鎮(zhèn)痛+胸帶加壓外固定+呼吸機輔助呼吸+記憶合金肋骨接骨板固定肋骨、T形小鋼板固定胸骨，但對胸廓塌陷、疼痛、肺部感染、肺不張等改善有限。用Nuss手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折、胸骨骨折，這種方式已成功用于修復(fù)連枷胸，明確提供了胸壁的穩(wěn)定性，使其能夠脫離機械通氣。在胸部外傷救治的臨床實踐中，加速康復(fù)理論為探索胸部外傷的治療策略提供了新的思路和方向。

嚴重的多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致的連枷胸會導(dǎo)致胸壁畸形、反常呼吸，引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，病情發(fā)展迅速，危及生命。連枷胸患者有著高達33%的病死率[1]。

連枷胸傳統(tǒng)的治療方法包括較長時間的呼吸機正壓通氣、充分鎮(zhèn)痛、纖維支氣管鏡吸痰或肺泡灌洗等，但是這些措施效果有限，肺部感染發(fā)生率高，常需氣管切開，治療時間長，費用高[2]。越來越多的證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)治療相比，手術(shù)內(nèi)固定治療可以明顯降低連枷胸患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間、ICU治療時間以及呼吸機支持通氣時間[3]。

但是，前胸壁連枷胸常由前胸壁多發(fā)肋骨骨折合并胸骨骨折導(dǎo)致，其解剖結(jié)構(gòu)特殊，較厚的胸壁肌肉、女性乳房的存在，使得骨折顯露困難，常需很大的切口；同時，前胸壁骨折經(jīng)常為肋軟骨骨折，常規(guī)的肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療顯得十分困難，創(chuàng)面大、手術(shù)時間長、出血多、感染發(fā)生率高，固定效果欠佳[4]。

Nuss手術(shù)已廣泛應(yīng)用于漏斗胸等前胸壁胸廓畸形的矯正手術(shù)，具有微創(chuàng)、操作簡單、創(chuàng)面小、快速恢復(fù)前胸壁正常外形的優(yōu)點。有鑒于此，已有人嘗試將Nuss手術(shù)用于連枷胸的治療，但均為個例報道[4-5]，尚無系統(tǒng)性研究。

筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，用Nuss手術(shù)方法治療前胸壁多發(fā)肋骨骨折合并胸骨骨折導(dǎo)致的連枷胸，有著諸多優(yōu)點：可以不改變患者體位；切口很小、手術(shù)創(chuàng)傷少、出血少；短時間內(nèi)穩(wěn)定胸廓、糾正反常呼吸，而且可以同時糾正胸廓塌陷導(dǎo)致的胸壁畸形，使患者及早恢復(fù)正常通氣。

綜上所述，Nuss手術(shù)由于其簡單、微創(chuàng)、快速穩(wěn)定胸廓、糾正胸廓畸形等優(yōu)點，為胸部創(chuàng)傷的加速康復(fù)治療策略提供了新的思路和方向。