完全電視胸腔鏡外科手術(shù)治療胸部創(chuàng)傷并多發(fā)肋骨骨折臨床分析

朱文 修自光 惠雨 范展銘 潘忠庚 戴日升

胸部創(chuàng)傷中以肋骨骨折最為常見，約占55%[1]，常因合并張力性氣胸、肺裂傷、進行性血胸、膈肌破裂、開放性血氣胸、異物存留等，需要手術(shù)探查及治療。隨著胸腔鏡設(shè)備的不斷改進和手術(shù)技巧的提高，微創(chuàng)治療肋骨骨折合并血氣胸已成趨勢[2-3]，大多采用胸腔鏡輔助切口，切斷部分肌肉或多切口的方式進行骨折的內(nèi)固定[2-4]。目前各外科均提倡快速康復(fù)[5]，如何能在完全胸腔鏡探查后，不增加額外損傷，仍能達到肋骨骨折的固定，目前尚無報道。本研究對22 例具有胸腔探查指征的患者，采用完全電視胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)探查、“隧道式”游離[6-7]、選擇性治療肋骨骨折，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：收集大連九洲世紀醫(yī)院心胸外科于2016 年1 月至2018 年11 月收治的74 例多根多處肋骨骨折患者的臨床資料。

2. 病例納入標準：①有胸腔鏡探查指征的胸外傷、合并多發(fā)肋骨骨折者，是胸腔鏡微創(chuàng)治療肋骨骨折的首選；②多根多處肋骨骨折、胸壁軟化、連枷胸、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者；③斷端明顯移位、疼痛劇烈，充分鎮(zhèn)痛仍不能有效呼吸及自主咳痰，且血氧濃度進行性降低者；④不接受胸廓畸形，患者本人及家屬手術(shù)意愿強烈者。

3. 臨床特征：共納入22 例患者，均為胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折。其中男性19 例，女性3例；年齡44.7 歲(16.3～68.9歲)；車禍致傷15 例，高空墜落2 例，砸傷5 例；病程0.6 d(0.1～3.3 d)；表情疼痛評分8.4 分(7～10 分)；有典型癥狀和體征。術(shù)前胸部CT平掃、肋骨3D重建顯示：左側(cè)肋骨骨折10 例，右側(cè)肋骨骨折8 例，雙側(cè)肋骨骨折4 例。骨折部位：前胸壁13 例，側(cè)胸壁14 例；合并脊柱旁7 例，胸骨骨折2 例，鎖骨骨折4 例，肋軟骨、肋弓骨折2 例；聯(lián)合顱腦損傷3 例，脾破裂2 例；均具有明確開胸探查指征，分別為大量血氣胸10 例，進行性血胸1 例，開放性胸外傷1 例，肺裂傷、亞段支氣管斷裂22 例；急診手術(shù)9 例(聯(lián)合傷5 例)，平診手術(shù)13例；術(shù)前留置胸腔閉式引流管12 例。

二、 方法

1. 內(nèi)固定材料：內(nèi)固定材料采用蘭州西脈記憶合金股份有限公司環(huán)抱式肋骨接骨器、胸骨接骨器、U型釘，具有形狀記憶特點，對胸部CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的檢查無影響，與組織相容性好，無須再次手術(shù)取出[8]。

2. 術(shù)前評估定位及標記：根據(jù)患者骨折部位和數(shù)目、胸廓萎陷、反常呼吸面積和程度，結(jié)合CT平掃、3D肋骨重建(圖1)決定手術(shù)方式和重點需要固定的區(qū)域，并在體表做好標記(圖2) 。

圖1 肋骨三維重建

圖2 術(shù)前標記

3. 手術(shù)方法：所有患者行靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔/單腔氣管插管(病變范圍小，無胸腔內(nèi)復(fù)雜操作)。依術(shù)前評估、是否合并鎖骨骨折選取仰臥位、前傾位、側(cè)臥位或折刀位。手術(shù)切口以完全胸腔鏡下胸內(nèi)操作為前提，可三孔、雙孔、單孔完成手術(shù)；手術(shù)區(qū)域直徑>15.0 cm則在中心或偏向某一側(cè)，盡量靠近肋骨骨折較重區(qū)域做3.0～4.0 cm主操作孔，副操作孔1.5 cm，如副操作孔附近有需要固定的肋骨，可延長至3.0 cm。胸內(nèi)操作結(jié)束后，通過鏡下觀察、器械觸碰、腔鏡監(jiān)視、經(jīng)胸壁加壓觀察或術(shù)前標記細針穿刺定位，確認多根多處、完全離斷對胸廓穩(wěn)定影響較大、斷端銳利并移位具有潛在隱患的“目標肋骨”進行固定。

“借孔”操作，建立手術(shù)空間，胸腔鏡胸內(nèi)監(jiān)視、胸膜外照明兼直視相結(jié)合(圖3)，不切斷胸部肌肉，在胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌等肌肉深面的筋膜下與肋骨之間的疏松解剖間隙(該間隙極易分離且?guī)缀醪怀鲅?，肌肉附著點除外)[6-7]，向“目標肋骨”“隧道式”鈍性游離(圖4)，充分暴露肋骨斷端。注意先重后輕、從上到下、由前至后的順序固定；于擬固定處肋骨的上、下緣切開部分肋間肌，復(fù)位，取適當大小的環(huán)抱式肋骨接骨器扣壓入兩斷端，加熱恢復(fù)記憶形態(tài)。

圖3 “借孔”操作

圖4 “隧道式”游離

結(jié) 果

22例患者均行完全VATS胸內(nèi)探查、臟器修補的同期微創(chuàng)固定骨折的肋骨，無中轉(zhuǎn)開胸病例。三孔操作11例，雙孔操作7 例，單孔操作4例。其中3 例因脊柱旁多發(fā)肋骨折且斷端移位，在單操作孔基礎(chǔ)上增加脊柱旁3.0～5.0 cm縱形切口(見圖5)；分別接神經(jīng)外科硬膜下血腫清除術(shù)、骨科鎖骨粉碎骨折固定術(shù)、普外科脾破裂切除手術(shù)后各1例。

圖5 術(shù)后切口

VATS術(shù)中探查：膈肌破裂2例，肋間血管出血3例，肺裂傷嚴重11例，肋骨骨折需要固定10處(4.0 ～ 14.0處)；有1例特殊患者術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)乳糜胸(因該患者為多發(fā)側(cè)胸壁及后肋骨折合并大量血氣胸，術(shù)中僅修補嚴重的肺裂傷及固定側(cè)胸壁骨折的肋骨，并無復(fù)雜的胸內(nèi)操作)，考慮為后肋骨折導(dǎo)致淋巴管損傷，術(shù)后10 d引流量為150～540 ml/d，保守治療1個月，治愈出院。

所有患者術(shù)后表情疼痛評分為(3.80±0.79)分，顯著低于術(shù)前的(7.74±0.89)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有非聯(lián)合傷患者均于當夜或次日床旁活動，有效咳嗽排痰。手術(shù)時間80 min(55 ～ 180 min)，術(shù)中出血量40 ml(20 ～ 540 ml)，其中最大量1例為540 ml，為術(shù)中損傷脊柱旁小動脈，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理。引流管留置時間4.6 d(4.1～7.4 d)，術(shù)后住院時間8.7 d(7.3～14.5 d)，術(shù)中出血1例、切口延期愈合3例、肺漏氣1例。

共16例患者獲得隨訪，隨訪期2～24個月，平均(10.1±2.3)個月；術(shù)后1例患者發(fā)生肋間神經(jīng)痛，3例患者有胸部麻木感，6例患者局部胸膜增厚。所有患者胸部X線片加CT平掃提示，記憶合金接骨器無排異、無斷裂、無移位，骨折端固定、愈合良好(圖6)。

討 論

本研究的目的是依托現(xiàn)代食管、肺外科微創(chuàng)VATS，以優(yōu)先完成腔鏡下胸內(nèi)治療為前提，期望以最小的損傷、確切的穩(wěn)定胸廓達到降低并發(fā)癥、快速康復(fù)的目的。作者在總結(jié)傳統(tǒng)開胸手術(shù)及眾家VATS輔助小切口或多切口優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，解決了VATS治療多發(fā)肋骨骨折的切口設(shè)計、操作空間、手術(shù)方法的難點，初步替代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

范圍小、術(shù)前未留置胸腔閉式引流的切口，預(yù)計能夠單孔、單操作孔完成手術(shù)的病例，于術(shù)前標記處做3.0 cm主操作孔，進鏡探查，根據(jù)胸內(nèi)損傷程度決定是否增加觀察孔、副操作孔，無須增加切口的單孔操作；范圍較大不能單孔完成或術(shù)前已經(jīng)留置胸腔閉式引流的病例，先經(jīng)胸腔閉式引流口或腋中線7或8肋間切開1.0 cm的觀察孔，置入胸腔鏡探查，情況允許則單操作孔完成手術(shù)；如操作困難，則腔鏡監(jiān)視、卵圓鉗指引下，接近遠處骨折位置，添加副操作孔，三孔操作。

“隧道式”游離可以在“無血”狀態(tài)下，不增加或擴大切口，無須切斷胸部肌肉，暴露骨折斷端并完成內(nèi)固定，不會造成術(shù)后劇烈疼痛和功能障礙，也為術(shù)后早期離床和活動奠定了基礎(chǔ)；而選擇性重點固定[3]既達到穩(wěn)定胸廓的目的，又能避免為單純的固定肋骨骨折造成的二次損傷，距操作孔過遠脊柱旁骨折、肋軟骨骨折，隨著較重骨折處的固定，胸廓大多已穩(wěn)定，術(shù)中需再次確認較遠部位、特殊部位骨折固定的必要性，更重要的是內(nèi)固定時僅切斷骨折處肋骨上下緣的部分肋間肌，不僅肋骨骨膜、壁層胸膜完整，亦可減少呼吸肌功能受損，保證術(shù)后充分呼吸、有效咳嗽排痰，大大降低術(shù)后并發(fā)癥。

在充分觀察和明確病情后，要以早期手術(shù)為原則。筆者認為創(chuàng)傷后的72 h以內(nèi)，創(chuàng)面及肺組織尚未出現(xiàn)嚴重的充血、水腫及滲出為最佳手術(shù)時機。如合并鎖骨骨折嚴重(移位、粉碎、骨片損傷血管)，先行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定，防止因鎖骨不穩(wěn)定造成失控的大血管。

采用形狀記憶肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定，具有低溫時任意塑型，常溫時恢復(fù)記憶形態(tài)的特點，這種特點更有利于保持自動抓握能力，牢固固定骨折斷端，避免骨折端旋轉(zhuǎn)移位[9]。該器材還可保持持續(xù)的自加壓，提供持續(xù)抓握抱合能力，在為骨折愈合創(chuàng)造良好力學條件的同時，也避免內(nèi)固定的松動變形[10]。它相對較薄，可緊密貼合在肋骨表面，固定牢固，不損傷髓腔，緩解術(shù)后疼痛，便于術(shù)后主動咳嗽，減低肺部感染發(fā)生率[11]。

圖6 術(shù)后復(fù)查

長期以來多根多處肋骨骨折在外科治療中屬于急、危、重癥，常因胸壁浮動嚴重影響患者的呼吸和循環(huán)功能，迅速危及生命[12]。運用各種現(xiàn)代技術(shù)，對胸部創(chuàng)傷多根、多處肋骨骨折合并血氣胸的患者進行“個體化、個性化、精準微創(chuàng)”治療，具有微創(chuàng)、出血少，立即糾正胸壁浮動對呼吸、循環(huán)的影響，以及痛苦輕、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)點，可大大縮短住院時間、降低醫(yī)療費用，該方法安全可行、易于掌握，值得推廣。